最新妊娠期甲亢解讀

1、妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥診治指南癥診治指南產(chǎn)科產(chǎn)科徐宏甲徐宏甲妊娠期甲亢概述甲亢即甲狀腺毒癥甲亢即甲狀腺毒癥, ,是指由于血清游離四碘甲狀腺原氨酸是指由于血清游離四碘甲狀腺原氨酸( FT4) ( FT4) 和和( ( 或或) ) 游離三碘甲狀腺原氨酸游離三碘甲狀腺原氨酸( FT3) ( FT3) 濃度增高，濃度增高，引起機(jī)體興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜引起機(jī)體興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。妊娠期甲亢的發(fā)病率國內(nèi)報道為合征。妊娠期甲亢的發(fā)病率國內(nèi)報道為0. 1% 0. 1% 0. 2%0. 2%。妊娠期甲亢可對母兒可產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響1.1.孕婦：

2、可發(fā)生如反復(fù)流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病或孕婦：可發(fā)生如反復(fù)流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病或子癇前期、胎盤早剝、心衰和甲狀腺危象等，其中最嚴(yán)重子癇前期、胎盤早剝、心衰和甲狀腺危象等，其中最嚴(yán)重的并發(fā)癥為心衰和甲狀腺危象。的并發(fā)癥為心衰和甲狀腺危象。2.2.對胎兒或新生兒也可造成不同程度的損害，如可能發(fā)生對胎兒或新生兒也可造成不同程度的損害，如可能發(fā)生胎兒生長受限胎兒生長受限( FGR) ( FGR) 、低體重兒、低體重兒妊娠期甲狀腺生理變化1.1.下丘腦下丘腦- -垂體垂體- -甲狀腺軸甲狀腺軸2.2.胎盤激素影響胎盤激素影響3.3. 雌激素分泌增加，可使肝臟合成甲狀腺結(jié)合球蛋白雌激素分泌增加，

3、可使肝臟合成甲狀腺結(jié)合球蛋白( TBG) ( TBG) 增加，而代謝清除率下降，使得增加，而代謝清除率下降，使得TBG TBG 明顯增高，明顯增高，并引起血清甲狀腺素水平升高并引起血清甲狀腺素水平升高4.4. 胎盤可合成大量胎盤可合成大量HCGHCG，在妊娠，在妊娠3 3個月時達(dá)高峰。血清個月時達(dá)高峰。血清HCG HCG 與促甲狀腺激素與促甲狀腺激素( TSH) ( TSH) 有相同的有相同的 亞基，故早孕期高水亞基，故早孕期高水平的平的HCG HCG 能刺激能刺激TSH TSH 受體，從而導(dǎo)致甲狀腺激素分泌增加受體，從而導(dǎo)致甲狀腺激素分泌增加5.5. 妊娠期甲狀腺可出現(xiàn)生理性腫大妊娠期甲狀腺

4、可出現(xiàn)生理性腫大妊娠期甲亢的診斷1.1.既往病史既往病史2.2.臨床癥狀、體征臨床癥狀、體征3.3.實(shí)驗室檢查：實(shí)驗室檢查： FT3 FT3、FT4FT4增高，增高，TSH TSH 受抑制或檢測不出受抑制或檢測不出( ( 低于低于0. 1 mU/L) 0. 1 mU/L) ，才能確診為妊娠期甲亢，才能確診為妊娠期甲亢妊娠期甲亢的分度輕度甲亢：輕度甲亢： BMR BMR 增高增高20% 20% 30%; 30%; 中度甲亢：中度甲亢： BMR BMR增高增高 30% 30% 60%60%為為; ; 重度甲亢：重度甲亢： BMR BMR增高增高60%60%妊娠期甲亢分類1.1.妊娠期一過性甲亢綜合

5、征（妊娠期一過性甲亢綜合征（ GTH GTH ）, ,與妊娠期激素變化與妊娠期激素變化相關(guān)，多在妊娠相關(guān)，多在妊娠8-108-10周發(fā)病周發(fā)病2.2.彌漫性毒性甲狀腺腫彌漫性毒性甲狀腺腫( Graves ( Graves 病，病，GD)GD)，與自身免疫相，與自身免疫相關(guān)關(guān)3.3.非自身免疫性甲狀腺毒癥，非自身免疫性甲狀腺毒癥， 原因主要包括原因主要包括: : 多結(jié)節(jié)性多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、毒性腺瘤及人為導(dǎo)致的甲狀腺毒癥。毒性甲狀腺腫、毒性腺瘤及人為導(dǎo)致的甲狀腺毒癥。妊娠期一過性甲亢綜合征（ GTH ）是指在妊娠早期出現(xiàn)的短暫性的甲狀腺功能亢進(jìn)，主要是是指在妊娠早期出現(xiàn)的短暫性的甲狀腺功能亢進(jìn)

6、，主要是由于妊娠時由于妊娠時HCG HCG 升高所致，本病的發(fā)生可能與妊娠劇吐有升高所致，本病的發(fā)生可能與妊娠劇吐有關(guān)，屬于生理性，多在妊娠早期發(fā)生，至妊娠中期逐漸恢關(guān)，屬于生理性，多在妊娠早期發(fā)生，至妊娠中期逐漸恢復(fù)正常。復(fù)正常。表現(xiàn)：為血清表現(xiàn)：為血清FT3TT4FT3TT4升高、升高、TSH TSH 降低或無法檢出，甲狀降低或無法檢出，甲狀腺自身抗體陰性，既往無甲亢病史，臨床無甲狀腺腫大、腺自身抗體陰性，既往無甲亢病史，臨床無甲狀腺腫大、眼病等眼病等治療：對癥治療，不推薦抗甲狀腺藥物應(yīng)用治療：對癥治療，不推薦抗甲狀腺藥物應(yīng)用妊娠期Graves 病1.1.表現(xiàn)：體重增加與孕周不符，消瘦、靜

7、息狀態(tài)心率表現(xiàn)：體重增加與孕周不符，消瘦、靜息狀態(tài)心率100100次次/ /分分2.2.浸潤性突眼浸潤性突眼 、彌漫性甲狀腺腫伴局部血管雜音和震顫、彌漫性甲狀腺腫伴局部血管雜音和震顫3.3.血清血清TSH TSH 0. 1 mU/L0. 1 mU/L，F(xiàn)T3FT3、FT4FT4升高，血清升高，血清TRAb( TRAb( 敏敏感度感度95%95%，特異度，特異度99%) 99%) 或或( ( 和和) ) 甲狀腺刺激抗體甲狀腺刺激抗體( TSAb) ( TSAb) 陽性陽性TSH 是反映妊娠期甲狀腺功能最為準(zhǔn)確的指標(biāo)， ATA 指南推薦參考范圍妊娠初期低于妊娠初期低于2. 5 mU/L2. 5 m

8、U/L，范圍在，范圍在0. 1 0. 1 2. 5 2. 5 mU/LmU/L。妊娠中期妊娠中期0. 2 0. 2 3. 0 mU/L3. 0 mU/L。妊娠晚期妊娠晚期0. 3 0. 3 3. 0 mU/L( Level I-USPSTF) 3. 0 mU/L( Level I-USPSTF) 。檢測TRAb的重要性TRAb TRAb 可通過胎盤刺激胎兒甲狀腺，且其活性在妊娠期間可通過胎盤刺激胎兒甲狀腺，且其活性在妊娠期間持續(xù)存在，故持續(xù)存在，故TRAb TRAb 轉(zhuǎn)陰對改善母嬰預(yù)后尤為重要轉(zhuǎn)陰對改善母嬰預(yù)后尤為重要對妊娠期新診斷對妊娠期新診斷GD GD 或既往有或既往有GD GD 病史的患

9、者，應(yīng)在妊娠病史的患者，應(yīng)在妊娠22 22 26 26 周時檢測周時檢測TRAbTRAb一旦發(fā)現(xiàn)仍有高水平一旦發(fā)現(xiàn)仍有高水平TRAbTRAb，應(yīng)密切監(jiān)測胎兒情況，并在生，應(yīng)密切監(jiān)測胎兒情況，并在生后后3 3 4 d 4 d 和和7 7 10 d 10 d 時篩查新生兒甲亢。時篩查新生兒甲亢。妊娠期甲亢的治療治療妊娠期甲亢的目標(biāo)是在短期內(nèi)控制癥狀，使甲狀腺功治療妊娠期甲亢的目標(biāo)是在短期內(nèi)控制癥狀，使甲狀腺功能恢復(fù)至正常，同時盡量避免母兒并發(fā)癥的發(fā)生。能恢復(fù)至正常，同時盡量避免母兒并發(fā)癥的發(fā)生。1.1.口服口服ATDATD藥物治療藥物治療2.2.手術(shù)治療，妊娠是甲狀腺切除手術(shù)的相對禁忌證，甲狀手術(shù)

10、治療，妊娠是甲狀腺切除手術(shù)的相對禁忌證，甲狀腺切除術(shù)很少用于治療妊娠期甲亢，如果病情需要，手術(shù)腺切除術(shù)很少用于治療妊娠期甲亢，如果病情需要，手術(shù)最佳時間應(yīng)選擇在妊娠中期最佳時間應(yīng)選擇在妊娠中期I 131I 131為放射性物質(zhì)，妊娠期和哺乳期甲亢婦女禁用為放射性物質(zhì)，妊娠期和哺乳期甲亢婦女禁用妊娠期ATD 應(yīng)用ATDATD為為D D 類藥物類藥物 PTU PTU 與與MMI MMI 均可通過胎盤均可通過胎盤 1. 1.丙硫氧嘧啶丙硫氧嘧啶( PTU) ( PTU) ， ATA ATA 指南建議指南建議: : 在妊娠前在妊娠前3 3 個月個月推薦服用推薦服用PTU PTU 治療甲亢治療甲亢 。胎盤

11、通過率低，半衰期為。胎盤通過率低，半衰期為1 1 2 h2 h，為治療妊娠期甲亢的首選藥，為治療妊娠期甲亢的首選藥2. 2. 甲巰咪唑甲巰咪唑( MMI) ( MMI) ，妊娠，妊娠3 3個月以后可以使用（致畸作個月以后可以使用（致畸作用：用：FGRFGR，面部畸形、皮膚發(fā)育不全等），半衰期，面部畸形、皮膚發(fā)育不全等），半衰期6 6 8 8 h h ，胎盤通過率高，作為妊娠期二線用藥，哺乳期患者首，胎盤通過率高，作為妊娠期二線用藥，哺乳期患者首選選MMIMMI治療。治療。大劑量的ATD 應(yīng)用會抑制胎兒甲狀腺功能PTU PTU 用量為用量為50 50 150 mg150 mg，2 2 3 3次次

12、/d; MMI /d; MMI 用量為用量為5 5 15 mg15 mg，1 1 次次/d/d。在在ATD ATD 治療期間，應(yīng)每治療期間，應(yīng)每2 2 6 6 周監(jiān)測周監(jiān)測FT4FT4和和TSH TSH 一一次，血清次，血清FT4FT4目標(biāo)值維持在正常參考值中等程度的上限，目標(biāo)值維持在正常參考值中等程度的上限，每每4 4 周檢查一次肝功。周檢查一次肝功。藥物調(diào)整血血FT4FT4改善一般需改善一般需4 4 周，周，TSH TSH 正?；枵；? 6 8 8 周周TSH TSH 水平正常時可提示水平正常時可提示ATD ATD 應(yīng)減量或停藥應(yīng)減量或停藥TRAb TRAb 消失則提示可以終止消失則

13、提示可以終止ATD ATD 治療，如繼續(xù)使用可能會增治療，如繼續(xù)使用可能會增加胎兒甲減的風(fēng)險加胎兒甲減的風(fēng)險目前認(rèn)為，使目前認(rèn)為，使FT4FT4維持于非妊娠期正常參考值上維持于非妊娠期正常參考值上1 /3 1 /3 的的ATD ATD 用量為合適劑用量為合適劑* *除非出現(xiàn)胎兒甲亢，否則不建議除非出現(xiàn)胎兒甲亢，否則不建議ATDATD與甲狀腺激素與甲狀腺激素( LT4) ( LT4) 聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用甲亢患者妊娠的時機(jī):( 1) ( 1) 妊娠前甲亢患者，如正在接受妊娠前甲亢患者，如正在接受ATD ATD 治療，且實(shí)驗室治療，且實(shí)驗室檢查甲狀腺功能達(dá)到正常范圍，可改用檢查甲狀腺功能達(dá)到正常范圍，

14、可改用ATD ATD 的最小有效劑的最小有效劑量，維持血清量，維持血清FT4FT4達(dá)正常參考值的上限。達(dá)正常參考值的上限。( 2) 131 I ( 2) 131 I 治療后達(dá)治療后達(dá)6 6 個月以上，并在受孕前個月以上，并在受孕前3 3個月維持個月維持甲狀腺功能正常。甲狀腺功能正常。產(chǎn)褥期甲亢妊娠期有免疫抑制現(xiàn)象，產(chǎn)后抑制解除，會出現(xiàn)免疫反跳，妊娠期有免疫抑制現(xiàn)象，產(chǎn)后抑制解除，會出現(xiàn)免疫反跳，故妊娠時患者的甲亢癥狀有所緩解，而產(chǎn)后病情可能會加故妊娠時患者的甲亢癥狀有所緩解，而產(chǎn)后病情可能會加重。因此，產(chǎn)后應(yīng)注意復(fù)查甲狀腺功能，以及時調(diào)整重。因此，產(chǎn)后應(yīng)注意復(fù)查甲狀腺功能，以及時調(diào)整ATD A

15、TD 用量用量甲亢危象甲亢危象雖然較少見，但病死率極高，為甲亢危象雖然較少見，但病死率極高，為10% 10% 20%20%，若，若搶救不及時病死率可升至搶救不及時病死率可升至75%75%，因此，一旦發(fā)生甲亢危象，因此，一旦發(fā)生甲亢危象應(yīng)立即搶救，待病情穩(wěn)定后應(yīng)立即搶救，待病情穩(wěn)定后2 2 4 h4 h終止妊娠，以剖宮產(chǎn)終止妊娠，以剖宮產(chǎn)為宜。為宜。甲亢危象表現(xiàn)：表現(xiàn)：高熱、脈快、焦慮、極度煩躁不安、大汗淋漓、厭高熱、脈快、焦慮、極度煩躁不安、大汗淋漓、厭食、惡心、嘔吐、黃疸、腹瀉、大量失水可致虛脫、休克，食、惡心、嘔吐、黃疸、腹瀉、大量失水可致虛脫、休克，繼而嗜睡或昏譫。繼而嗜睡或昏譫。處理：

16、處理：1.1.建立靜脈通路、吸氧、降溫、監(jiān)測生命體征、糾建立靜脈通路、吸氧、降溫、監(jiān)測生命體征、糾正電解質(zhì)紊亂等對癥支持治療正電解質(zhì)紊亂等對癥支持治療2.2.首選丙基硫氧嘧啶，口服或胃管內(nèi)每次注入首選丙基硫氧嘧啶，口服或胃管內(nèi)每次注入200200300mg300mg，每每6 6小時一次小時一次甲亢危象3.3.于抗甲狀腺藥物治療后于抗甲狀腺藥物治療后1 1小時內(nèi)，靜脈或口服大量碘溶小時內(nèi)，靜脈或口服大量碘溶液，以阻斷激素分泌?？稍谝?，以阻斷激素分泌?？稍?0%10%葡萄糖溶液葡萄糖溶液500ml500ml中加碘化中加碘化鈉溶液鈉溶液0.25g0.25g靜脈滴注，每靜脈滴注，每8 81212小時一

17、次，也可口服復(fù)方小時一次，也可口服復(fù)方碘溶液每日碘溶液每日3030 滴左右，并在滴左右，并在2 2周內(nèi)逐漸停用周內(nèi)逐漸停用4.4.迅速阻滯兒茶酚胺釋放：用心得安迅速阻滯兒茶酚胺釋放：用心得安101040mg40mg，每，每4 46 6小小時口服一次，或靜滴時口服一次，或靜滴0.50.51mg1mg，用藥期間要注意心臟功能，用藥期間要注意心臟功能甲亢危象5.5.氫化可的松氫化可的松200200500mg/d500mg/d，靜脈滴注，以糾正在危象時，靜脈滴注，以糾正在危象時的相對腎上腺皮質(zhì)機(jī)能不全，以后逐漸減少藥量，以防反的相對腎上腺皮質(zhì)機(jī)能不全，以后逐漸減少藥量，以防反跳。跳。6.6.去除誘因去除誘因胎兒甲亢胎兒甲亢主要發(fā)生于高滴度胎兒甲亢主要發(fā)生于高滴度TRABTRAB的的GraveGrave孕婦，通常在妊孕婦，通常在妊娠中期發(fā)病娠中期發(fā)病表現(xiàn)：胎兒心動過速（胎心率表現(xiàn)：胎兒心動過速（胎心率170170次次/ /分，持續(xù)分，持續(xù)1010分鐘以分鐘以上）、胎兒甲狀腺腫、胎兒骨齡加速、胎兒生長遲緩上）、胎兒甲狀腺腫、胎兒骨齡加速、胎兒生長遲緩* *對于存在