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文檔簡介

醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑委托配制申請表制劑名稱：規(guī) 格：批準文號：申請人（委托方）： （公章）廣東省食品藥品監(jiān)督管理局申請人（委托方）單位名稱地址郵編聯(lián)系人電話手機擬委托配制中藥制劑名稱批準文號委托期限備注受托方單位名稱受托方地址郵編委托配制地址聯(lián)系人電話手機所附資料 委托方的醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證； 受托方的藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范認證證書或者醫(yī)療機構(gòu)制劑許可證復(fù)印件； 委托配制制劑的質(zhì)量標準、配制工藝； 委托配制合同。受托方市局意見 簽 字： （蓋章）年 月 日省局審批結(jié)論經(jīng)辦人： 年 月 日處審核： 年 月 日局審批： 年 月 日

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