我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革

1、我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革摘要:進(jìn)入21世紀(jì)以來,隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和改革開放的深入,醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療保險(xiǎn)制度也得到了進(jìn)一步的發(fā)展,但是,隨之而來的一系列問題卻日益困擾著各國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展,如日益高漲的醫(yī)療費(fèi)用問題,醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施過程中的公平欠缺或效率低下等。這就需要我們?cè)趯?shí)踐中不斷開拓創(chuàng)新,不斷完善我們的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革。關(guān)鍵詞:城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革問題措施1.1 城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)綜述我國(guó)城鎮(zhèn)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度始建于20世紀(jì)50年代初,由勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療兩部分組成,這種醫(yī)療保險(xiǎn)制度是為了適應(yīng)當(dāng)時(shí)我國(guó)的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制的要求而建立的。20世紀(jì)70年代末以來,隨著經(jīng)濟(jì)體制改革的不斷深入和社會(huì)

2、主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的逐步建立,這種醫(yī)療制度的弊端日益顯現(xiàn)。1998年12月,在總結(jié)各地醫(yī)療保險(xiǎn)改革試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,國(guó)務(wù)院頒發(fā)了關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定,開始在全國(guó)城鎮(zhèn)建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。如今,十幾年過去了。醫(yī)療體制的改革取得了一些成效,眾多研究者分別從醫(yī)療保險(xiǎn)制度的缺陷、改革方向、運(yùn)作模式、資金來源四個(gè)角度進(jìn)行分析,為我國(guó)的醫(yī)療體制改革獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策。如相關(guān)的專著主要有張鐘汝(20021、王東進(jìn)2(2001、馮更新(2001中國(guó)城市社會(huì)保障,成思危(2003論我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度改革的缺失與衛(wèi)小將(2004我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的形勢(shì)分析等。2. 1 我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革取得

3、的成效現(xiàn)行醫(yī)療保障體系的兩大板塊是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度,從1999年改革以來,在各醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)城市的實(shí)踐后,在全國(guó)全面推開,實(shí)踐證明:社會(huì)統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶相結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是符合我國(guó)社會(huì)主義初級(jí)階段的基本國(guó)情的。主要成效在于:(1統(tǒng)一的醫(yī)療保障管理系統(tǒng)已建立。初步實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保障管理職能的歸并和統(tǒng)一,逐級(jí)建立了醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理和業(yè)務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu),逐步建立健全了醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度,多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)配備了信息網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng),絕大多數(shù)地區(qū)從制度運(yùn)行之初就實(shí)現(xiàn)了社會(huì)化管理服務(wù)。(2建立了合理的醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌措機(jī)制和醫(yī)療費(fèi)用制約機(jī)制,保障了職工的基本醫(yī)療。用人單

4、位和職工個(gè)人按醫(yī)療保險(xiǎn)改革政策的規(guī)定統(tǒng)一繳納醫(yī)療保險(xiǎn)基金,醫(yī)療費(fèi)用由單位和個(gè)人承擔(dān),統(tǒng)一使用,通過社會(huì)保險(xiǎn)的互助共濟(jì),有效保障了職工的基本醫(yī)療。(3形成了有效制約與激勵(lì)相結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)新機(jī)制。通過建立醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制、醫(yī)療服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制和醫(yī)療待遇保障機(jī)制,增強(qiáng)了患者自我保障意識(shí)和費(fèi)用意識(shí),促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高,保證了參保人員的基本醫(yī)療需求,在一定程度上抑制了醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)。由于醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革以后,初步探索建立了醫(yī)療消費(fèi)制約機(jī)制和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法,醫(yī)療費(fèi)用浪費(fèi)現(xiàn)象有所遏制。(4促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革。醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)既是挑戰(zhàn),又是機(jī)遇。由于實(shí)行了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算制

5、度,促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理,調(diào)整醫(yī)療收入結(jié)構(gòu),提高服務(wù)意識(shí)和服務(wù)質(zhì)量。我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和實(shí)施,不僅為社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下的廣大企事業(yè)單位擺脫了沉重的醫(yī)療費(fèi)開支的負(fù)擔(dān),提供了發(fā)展的機(jī)遇,而且給因資金困難長(zhǎng)期無法報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)的企事業(yè)單位的廣大城鎮(zhèn)職工帶來了切身利益。3. 1 我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的主要問題3. 1.1 醫(yī)療保險(xiǎn)水平不高,個(gè)人負(fù)擔(dān)重近年來,城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面在逐步擴(kuò)大。截至2007年底,基本醫(yī)療保險(xiǎn)己覆蓋城鎮(zhèn)職工人口的51.25% 。但城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)水平卻有一定不足?；踞t(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定了統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額,以及個(gè)人在這一支付段中所應(yīng)承擔(dān)的自付額

6、。(注:起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右,最高支付限額原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右。這一措施雖然引入了對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求方的成本制約機(jī)制。但是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)只能覆蓋家庭部分成員時(shí),其所規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)偏高,而最高支付限額又偏低,無形中加大了個(gè)人和家庭自費(fèi)醫(yī)療的比重,無法充分發(fā)揮保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)分散和損失補(bǔ)償?shù)淖饔谩?. 1.2 醫(yī)療費(fèi)用上漲過快據(jù)調(diào)查 ,2000年全國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出為124.5億元,2007年達(dá)1152.2億元,增長(zhǎng)了將近10倍。從相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料中顯示,19902003年,衛(wèi)生總費(fèi)用占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的比重從1990年的4.03%,上升為5.62%,說明衛(wèi)

7、生費(fèi)用增長(zhǎng)過快,己經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超越民眾的經(jīng)濟(jì)承受能力。另外,平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)由1997年的2384.3元上升到2005年的4661.5元,可見現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度并沒有有效地抑制醫(yī)療費(fèi)用過度上漲的趨勢(shì)。3.1. 3 政府監(jiān)管不力,藥品流通市場(chǎng)混亂目前造成市場(chǎng)流通秩序混亂的原因是多方面的,但究其根本原因是社會(huì)體制和法制方面不健全的現(xiàn)象造成的。比如在醫(yī)藥流通領(lǐng)域來說主要表現(xiàn)在:立法空白和滯后;立法矛盾和沖突;立法過于抽象,缺乏可操作性;處罰偏輕。政府對(duì)藥品研發(fā)考核的監(jiān)督不足直接導(dǎo)致了藥品流通市場(chǎng)的混亂。藥監(jiān)局對(duì)藥品研發(fā)機(jī)構(gòu)的檢查工作不到位,還出現(xiàn)了許多虛報(bào)假報(bào)問題,從而進(jìn)一步導(dǎo)致了藥品市場(chǎng)的混

8、亂。3.1.4 醫(yī)療資源配置不合理、效率低下我國(guó)目前醫(yī)療衛(wèi)生目前的主要矛盾在于醫(yī)療資源分布不合理且效率低下、制度保障的功能太低,遠(yuǎn)離了“以人為本”。具體體現(xiàn)在:(1城市社區(qū)缺醫(yī)少藥的狀況沒有完全改變。中國(guó)目前高新技術(shù)、優(yōu)秀衛(wèi)生人才基本都集中在大城市的大醫(yī)院,民眾患病在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院難以有效就診,到外地、到大醫(yī)院看病,不僅加重了醫(yī)院負(fù)擔(dān),也增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。(2嚴(yán)重的“分布兩極化"。我國(guó)的城市衛(wèi)生資源的80%配置在城鎮(zhèn)大中醫(yī)院,社區(qū)衛(wèi)生資源只占20%,許多城市的醫(yī)院都是按條塊劃分的,如包括中央、地方、部隊(duì)、行業(yè)、企業(yè)等等。大城市、部分區(qū)域集中了大批優(yōu)良設(shè)備和高素質(zhì)人才,醫(yī)療資源配置顯得很不

9、合理而且邊遠(yuǎn)區(qū)域和地段醫(yī)院的床位和設(shè)備多處于閑置狀態(tài)。3.1. 5 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式不合理我國(guó)目前所采用的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式主要是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)。盡管該支付方式符合市場(chǎng)常規(guī),操作直觀,易于理解和掌握,但在實(shí)際的運(yùn)作過程中也存在著較大的弊端:(1醫(yī)療服務(wù)量提供過度。我國(guó)現(xiàn)行的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的辦法容易產(chǎn)生“供給誘導(dǎo)需"。由于醫(yī)療收入與提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目直接掛鉤,這就意味著服務(wù)提供越多則收費(fèi)越多,因而具有誘導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)過度提供醫(yī)療服務(wù)的傾向。(2醫(yī)療服務(wù)水平降低?，F(xiàn)行的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)易降低醫(yī)療服務(wù)水平,增加被保險(xiǎn)人的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。醫(yī)療服務(wù)是一種特殊的消費(fèi)形式,即消費(fèi)過程中具有供方主導(dǎo)性

10、,絕大多數(shù)患者在其就醫(yī)過程中完全依照醫(yī)生的引導(dǎo),作為消費(fèi)方不能掌握主動(dòng)權(quán)。而醫(yī)生恰恰利用其信息和地位上的優(yōu)勢(shì)侵犯患者的利益,導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的下降。(3醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本控制意識(shí)較差。不同支付方式所含預(yù)期性成分的程度不同， 而現(xiàn)行的按服務(wù)項(xiàng) 目付費(fèi)只有服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格是有預(yù)期性的。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療費(fèi)用的控 制上承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)幾乎為零。 由于缺乏成本控制意識(shí)， 為增加贏利， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往追求治療大病重病，而忽視常見病、多發(fā)病的防治5。 （4）不良醫(yī)患關(guān)系的形成。 不良醫(yī)患關(guān)系的形成。 在就醫(yī)過程中，醫(yī)、患之間掌握醫(yī)學(xué)知識(shí)的信息量不同和醫(yī)、 患的利益沖突等問題的存在， 使得被保險(xiǎn)者個(gè)人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量與

11、質(zhì)量很難做出正確的判斷與選擇。這種情況直接影響著醫(yī)、患信任的 建立和患者對(duì)醫(yī)療效果的評(píng)價(jià)。 醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理成本過高。 （5） 醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理成本過高。 在醫(yī)療服務(wù)的供給方、需求方及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或承保人這三方關(guān) 系中，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)首先面臨著需求方“逆向選擇”的成本風(fēng)險(xiǎn)，其次是 來自供給方提供過多醫(yī)療服務(wù)的“道德風(fēng)險(xiǎn)”?，F(xiàn)行的按服務(wù)項(xiàng)目付 費(fèi)使醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)處于被動(dòng)付費(fèi)的地位， 事后對(duì)服務(wù)項(xiàng)目和費(fèi)用支出 進(jìn)行審核，需要投入大量精力，管理成本較高。而且同保險(xiǎn)人和醫(yī)療 機(jī)構(gòu)處于對(duì)立地位，很難聯(lián)手控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。 4. 1 完善我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的具體措施 建立和完善以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主的多層次醫(yī)療

12、保障體系，需 要結(jié)合實(shí)際情況不斷進(jìn)行探索與實(shí)踐。2009年4月2日，黨中央國(guó)務(wù)院 公布了中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見。其基 本原則是：堅(jiān)持基本保障的理念，努力擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍，讓更 多的人享受社會(huì)醫(yī)療保障。歸納如下： (1 加快社會(huì)保險(xiǎn)的立法步伐。 加快社會(huì)保險(xiǎn)的立法步伐。 目前，我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)仍以國(guó)務(wù)院條例或決定等法規(guī)頒布實(shí)施 社會(huì)保險(xiǎn)法，因多種原因遲遲未能頒布。社會(huì)保險(xiǎn)制度的實(shí)際推 行過程中主要靠行政手段推動(dòng)，缺乏更強(qiáng)有力的國(guó)家立法保障，因此 加快社會(huì)保險(xiǎn)立法步伐，強(qiáng)化社會(huì)保險(xiǎn)的強(qiáng)制性已是當(dāng)務(wù)之急，也是 維護(hù)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金長(zhǎng)期可持續(xù)運(yùn)行的根本保證。 (2 努力擴(kuò)大社會(huì)醫(yī)

13、療保險(xiǎn)的覆蓋面，增強(qiáng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的抗 努力擴(kuò)大社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，增強(qiáng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的抗 風(fēng)險(xiǎn)能力。 風(fēng)險(xiǎn)能力。 將社會(huì)各類人群包括少年兒童、大中專學(xué)生、家庭婦女、其他無 業(yè)人員、 進(jìn)城務(wù)工人員， 特別是城鎮(zhèn)低收入人群乃至農(nóng)民的醫(yī)療保險(xiǎn)， 逐步納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍。從經(jīng)濟(jì)統(tǒng)計(jì)角度來講，參加社會(huì) 醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)越多社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出越接近社會(huì)平均醫(yī)療支出， 社會(huì)醫(yī)療基金支出波動(dòng)越小，基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力越強(qiáng)。 (3 三改并舉，改善社會(huì)人群的就醫(yī)環(huán)境。 三改并舉，改善社會(huì)人群的就醫(yī)環(huán)境。 醫(yī)環(huán)境 醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革只是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、藥品流通體制改 革、醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革等三項(xiàng)醫(yī)療制度改革

14、的重要一部分。社會(huì)醫(yī)療 保險(xiǎn)制度只是用外部的力量控制醫(yī)療費(fèi)用的過度增長(zhǎng)， 不能從根本上 解決醫(yī)療費(fèi)用的虛高和過度增長(zhǎng)問題。 只有通過醫(yī)療服務(wù)提供方的自 身控制，解決內(nèi)在的問題才能從根本上解決問題。要從根本上改善社 會(huì)人群的就醫(yī)環(huán)境，還需要進(jìn)一步深化醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品流通改 革。 (4 積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。 積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是根據(jù)參保人自己的實(shí)際情況而自愿參加的醫(yī) 療保險(xiǎn)，能夠更好地滿足多層次醫(yī)療保險(xiǎn)的需要，具備較強(qiáng)的抵御風(fēng) 險(xiǎn)的能力，是一種相對(duì)比較成熟的醫(yī)療保險(xiǎn)形式?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度 在全國(guó)實(shí)施后，無論是在醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療項(xiàng)目還是在范圍對(duì)象方面， 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可以對(duì)它起到較好的補(bǔ)充作用。 5. 1 醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的意義 我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于促進(jìn)改革開放， 建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì) 體制具有重要積極的作用。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和實(shí)施，聚集了 單位、個(gè)人的經(jīng)濟(jì)力量，加上政府的資助，促進(jìn)了企業(yè)體制改革，適 應(yīng)了市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的要求； 它能直接體現(xiàn)黨中央提出的以人為本和構(gòu) 建和諧社會(huì)的指導(dǎo)方針；同時(shí)還可以解除勞動(dòng)者的后顧之憂，有助于 消除社會(huì)不安定因素，穩(wěn)定社會(huì)秩序，確保社會(huì)經(jīng)濟(jì)體制改革的順利 進(jìn)行。