干燥綜合征指南

1、干燥綜合征指南概述 干燥綜合征(Sjogrens syndrome，SS)是一個主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫病。由于其免疫性炎癥反應主要表現(xiàn)在外分泌腺體的上皮細胞，故又名自身免疫性外分泌腺體上皮細胞炎或自身免疫性外分泌病。臨床除有唾液腺和淚腺受損功能下降而出現(xiàn)口干、眼干外，尚有腺體外其他器官的受累而出現(xiàn)多系統(tǒng)損害的癥狀。其血清則有多種自身抗體和高免疫球蛋白血癥。本病分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，前者指不具另一診斷明確的結(jié)締組織?。–TD）的干燥綜合征。后者是指發(fā)生于另一診斷明確的CTD如系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、類風濕關(guān)節(jié)炎等的干燥綜合征。本指南主要敘述原發(fā)性干燥綜合征。原發(fā)性干燥綜合征屬

2、全球性疾病，在我國人群的患病率為0.3%0.7%，在老年人群中患病率為3%4%。本病女性多見，男女比為1：920。發(fā)病年齡多在40歲50歲。也見于兒童。臨床表現(xiàn) 本病起病多隱匿，大多數(shù)病人很難說出明確起病時間。臨床表現(xiàn)多樣。病情輕重差異較大。1 局部表現(xiàn)（1） 口干燥癥：因唾腺病變，使唾液粘蛋白缺少而引起的下述常見癥狀：有7080病人訴有口干，但不一定都是首癥或主訴，嚴重者因口腔粘膜、牙齒和舌發(fā)粘以致在講話時需頻頻飲水，進固體食物時必需伴水或流食送下，有時夜間需起床飲水等。猖獗性齲齒，約50的病人出現(xiàn)多個難以控制發(fā)展的齲齒，表現(xiàn)為牙齒逐漸變黑，繼而小片脫落，最終只留殘根。是本病的特征之一。成人

3、腮腺炎，50病人表現(xiàn)有間歇性交替性腮腺腫痛，累及單側(cè)或雙側(cè)。大部分在10天左右可以自行消退，但有時持續(xù)性腫大。少數(shù)有頜下腺腫大，舌下腺腫大較少。有的伴有發(fā)熱。對部分有腮腺持續(xù)性腫大者應警惕有惡性淋巴瘤的可能。舌部表現(xiàn)為舌痛、舌面干、裂、舌乳頭萎縮而光滑?？谇徽衬こ霈F(xiàn)潰瘍或繼發(fā)感染。（2） 干燥性角結(jié)膜炎 此因淚腺分泌的粘蛋白減少而出現(xiàn)眼干澀、異物感、淚少等癥狀，嚴重者哭時無淚。部分病人有眼瞼緣反復化膿性感染、結(jié)膜炎、角膜炎等。（3） 其他淺表部位如鼻、硬腭、氣管及其分支、消化道粘膜、陰道粘膜的外分泌腺體均可受累，使其分泌較少而出現(xiàn)相應癥狀。2、 系統(tǒng)表現(xiàn) 除口眼干燥表現(xiàn)外病人還可出現(xiàn)全身癥狀如

4、乏力、低熱等。約有2/3病人出現(xiàn)系統(tǒng)損害。（1） 皮膚 皮膚病變的病理基礎(chǔ)為局部血管炎。有下列表現(xiàn)過敏性紫癜樣皮疹：多見于下肢，為米粒大小邊界清楚的紅丘疹，壓之不褪色，分批出現(xiàn)。每批持續(xù)時間約為10天，可自行消退而遺有褐色色素沉著。結(jié)節(jié)紅斑較為少見。雷諾現(xiàn)象 多不嚴重，不引起指端潰瘍或相應組織萎縮。（2） 骨骼肌肉 關(guān)節(jié)痛較為常見。僅小部分表現(xiàn)有關(guān)節(jié)腫脹但多不嚴重且呈一過性。關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞非本病的特點。肌炎見于約5的病人。（3） 腎 國內(nèi)報道約有3050病人有腎損害，主要累及遠端腎小管，表現(xiàn)為因I型腎小管酸中毒而引起的低血鉀性肌肉麻痹，嚴重者出現(xiàn)腎鈣化、腎結(jié)石及軟骨病。表現(xiàn)為多飲、多尿的腎性尿

5、崩亦常出現(xiàn)于腎小管酸中毒病人。通過氯化銨負荷試驗可以看到約50病人有亞臨床型腎小管酸中毒。近端腎小管損害較少見。小部分病人出現(xiàn)較明顯的腎小球損害，臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿、低白蛋白血癥甚至腎功能不全。（4） 肺 大部分病人無呼吸道癥狀。輕度受累者出現(xiàn)干咳，重者出現(xiàn)氣短。肺部的主要病理為間質(zhì)性病變，部分出現(xiàn)彌漫性肺間質(zhì)纖維化，少數(shù)人可因此而呼吸功能衰竭而死亡。早期肺間質(zhì)病變在肺X片上并不明顯只有高分辨肺CT方能發(fā)現(xiàn)。另有小部分病人出現(xiàn)肺動脈高壓。有肺纖維化及重度肺動脈高壓者預后不佳。（5） 消化系統(tǒng) 胃腸道可以因其粘膜層的外分泌腺體病變而出現(xiàn)萎縮性胃炎、胃酸減少、消化不良等非特異性癥狀。肝臟損害見約

6、20的病人，臨床譜從黃疸至無臨床癥狀而有肝功能損害不等。肝臟病理呈多樣，以肝內(nèi)小膽管壁及其周圍淋巴細胞浸潤，界板破壞等改變?yōu)橥怀?。慢性胰腺炎亦非罕見。?） 神經(jīng) 累及神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)生率約為5。以周圍神經(jīng)損害為多見，不論是中樞或周圍神經(jīng)損害均與血管炎有關(guān)。（7） 血液系統(tǒng) 本病可出現(xiàn)白細胞減少或/和血小板減少，血小板低下嚴重者可出現(xiàn)出血現(xiàn)象。本病出現(xiàn)淋巴腫瘤，國外報道中約44倍高于正常人群。國內(nèi)的原發(fā)性干燥綜合征病人有出現(xiàn)血管免疫母淋巴結(jié)?。ò榫耷虻鞍籽Y）、非何杰金淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤。診斷要點1 癥狀及體征（1） 口腔癥狀 持續(xù)3月以上每日感到口干，需頻頻飲水，半夜起床飲水等； 成人期后有腮

7、腺反復或持續(xù)性腫大； 吞咽干性食物有困難，必須用水輔助； 有猖獗性齲齒，舌干裂，口腔往往繼發(fā)有霉菌感染；（2） 眼部癥狀 持續(xù)3月以上的每日不能忍受的眼干； 感到反復的“砂子”吹進眼內(nèi)的感覺或磨砂感； 每日需用人工淚液3次或3次以上；（3） 其它有陰道干澀、皮膚干癢、臨床或亞臨床型腎小管酸中毒或上述其他系統(tǒng)癥狀。2 輔助檢查（1） 眼部 Schirmer（濾紙）試驗（），即5mm/5分（正常人為>5mm/5分）； 角膜染色（），雙眼各自的染點>10個； 淚膜破碎時間（），即10秒（正常人>10秒）；（2） 口腔 唾液流率（），即15分鐘內(nèi)只收集到自然流出唾液1.5ml（正常人

8、>1.5ml）；腮腺造影（），即可見末端腺體造影劑外溢呈點狀、球狀的陰影； 唾液腺核素檢查（），即唾腺吸收、濃聚、排出核素功能差； 唇腺活檢組織學檢查（），即在4mm2組織內(nèi)有50個淋巴細胞聚集則稱為一個灶，凡示有淋巴細胞灶1者為（）。（3） 尿PH多次>6則有必要進一步檢查腎小管酸中毒。（4） 周圍血檢測可以發(fā)現(xiàn)血小板低下，或偶有的溶血性貧血（5） 血清免疫學檢查 抗SSA抗體 是本病中最常見的自身抗體，見于70的病人； 抗SSB抗體 有稱是本病的標記抗體，見于45的病人； 高免疫球蛋白血癥，均為多克隆性，見于90病人。（6） 其他如肺影像學，肝腎功能測定則可以發(fā)現(xiàn)有相應系統(tǒng)損害

9、的病人。3 診斷標準2002年干燥綜合征國際分類（診斷）標準如下：表1 干燥綜合征分類標準的項目I、口腔癥狀：3項中有1項或1項以上1、每日感口干持續(xù)3個月以上；2、成年后腮腺反復或持續(xù)腫大；3、吞咽干性食物時需用水幫助。II、眼部癥狀：3項中有1項或1項以上1、每日感到不能忍受的眼干持續(xù)3個月以上；2、有反復的砂子進眼或砂磨感覺；3、每日需用人工淚液3次或3次以上。III、眼部體征：下述檢查任1項或1項以上陽性1、Schirmer I 試驗（）（£5mm/5分）；2、角膜染色（）（³4 van Bijsterveld計分法）。IV、組織學檢查：下唇腺病理示淋巴細胞灶

10、79;1。（指4mm2組織內(nèi)至少有50個淋巴細胞聚集于唇腺間質(zhì)者為一灶）。V、 唾液腺受損：下述檢查任1項或1項以上陽性；1、唾液流率（）（£1.5ml/15分）；2、腮腺造影（）；3、唾液腺同位素檢查（）VI、自身抗體：抗SSA或抗SSB（）（雙擴散法）表2 上述項目的具體分類1、原發(fā)性干燥綜合征：無任何潛在疾病的情況下，有下述2條則可診斷：a. 符合表1中4條或4條以上，但必須含有條目IV（組織學檢查）和/或條目VI（自身 抗體）； b. 條目III、IV、V、VI 4條中任3條陽性。2、繼發(fā)性干燥綜合征：患者有潛在的疾?。ㄈ缛我唤Y(jié)締組織病），而符合表1的I和II中任1條，同時符

11、合條目III、IV、V中任2條。3、必須除外：頸頭面部放療史，丙肝病毒感染，AIDS，淋巴瘤，結(jié)節(jié)病，GVH病，抗乙酰膽堿藥的應用（如阿托品、莨菪堿、溴丙胺太林、顛茄等）。4 本病需與以下疾病鑒別（1） 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 鑒別要點是：本病多出現(xiàn)在中老年婦女，發(fā)熱，尤其是高熱的不多見，無蝶形頰疹，口眼干明顯，腎小管酸中毒為其常見而主要的腎損，高球蛋白血癥明顯，低補體血癥少見，預后良好。（2） 類風濕關(guān)節(jié)炎 鑒別要點是：本病的關(guān)節(jié)炎癥癥狀遠不如類風濕關(guān)節(jié)炎明顯和嚴重，極少有關(guān)節(jié)骨破壞、畸形和功能受限。類風濕關(guān)節(jié)炎者很少出現(xiàn)抗SSA和抗SSB抗體。（3） 非自身免疫病的口干，如老年性腺體功能下降、糖尿

12、病性或藥物性則有賴于病史及各個病的自身特點以鑒別。治療方案與原則本病目前尚無根治方法。主要是采取措施改善癥狀，控制和延緩因免疫反應而引起的組織器官損害的進展，以及繼發(fā)性感染。1 改善癥狀（1） 減輕口干較為困難，應停止吸煙、飲酒及避免服用引起口干的藥物如阿托品等。保持口腔清潔，勤漱口，減少齲齒和口腔繼發(fā)感染的可能。國外有服用副交感乙酰膽堿刺激劑如匹羅卡品片及其同類產(chǎn)品以刺激唾液腺中尚未破壞的腺體分泌，改善口干癥狀。它們有一定療效但亦較多不良反應如出汗及尿頻。（2） 干燥性角結(jié)膜炎可給以人工淚液滴眼以減輕眼干癥狀并預防角膜損傷。有些眼膏也可用于保護角膜。國外有人以自體的血清經(jīng)處理后滴眼。（3） 肌肉、關(guān)節(jié)痛者可用非甾體抗炎藥。（4） 低血鉀癥：糾正低鉀血癥的麻痹發(fā)作可采用靜脈補鉀（氯化鉀），待病情平穩(wěn)后改口服鉀鹽液或片，有的病人需終身服用，以防低血鉀再次發(fā)生。多數(shù)病人低血鉀糾正后可較正常生活和工作。（5） 系統(tǒng)損害者應以受損器官及嚴重度而進行治療。對合并有神經(jīng)系統(tǒng)、腎小球腎炎、肺間質(zhì)性病變、肝臟損害、血細胞低下尤其是血小板低的、肌炎等則要給予腎上腺皮