支氣管哮喘的中西醫(yī)診療

1、支氣管哮喘支氣管哮喘(簡稱哮喘)是由嗜酸性粒細胞、肥大細胞和T 淋巴細胞等多種炎性細胞參與的氣道慢性炎癥。這種炎癥使易感者對各種激發(fā)因子具有氣道高反應(yīng)性，并可引起氣道縮窄，表現(xiàn)為反復發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽等癥狀，多在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇，常常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者（一說部分地）可自行緩解或經(jīng)治療緩解。 哮喘是一種世界性疾病，無地域和種族的局限性，也無年齡和性別的明顯差異。世界各國或地區(qū)所報道的哮喘患病率很不一致，最高患病率(20%)與最低患病率(0.3%)之間相差有60多倍之巨。我國所報道的支氣管哮喘患病率也有差別，為0.55.29 %

2、。我們最近在北京地區(qū)進行了50558例的問卷調(diào)查，其中確診哮喘的患病率為1.25%。l總的說來，支氣管哮喘的發(fā)病率不低，全世界的哮喘病人估計為1.5億，我國也估計有一、二千萬，而且近年尚有逐漸增高的趨勢。據(jù)報道，近10余年來，美國、英國、澳大利亞、新西蘭等國家哮喘的患者率也呈上升趨勢，不少國家(如新西蘭等)還報道，支氣管哮喘的死亡率近年也有增加的趨勢。哮喘不僅直接影響患者的健康，而且成為嚴重的社會問題。l支氣管哮喘屬中醫(yī)學的“哮病”范疇。貝多芬1770-1827鄧麗君（1953-1995） 哮喘的發(fā)病原因極為復雜，至今尚無滿意的病因分類法，目前多主張將其分為致病因素(trigger)和誘發(fā)因素

3、(contributor)兩大類。致病因素致病因素是指支氣管哮喘發(fā)生的基本因素，是該疾病的基礎(chǔ)，無論在支氣管哮喘的發(fā)生抑或發(fā)作中均起重要作用。誘發(fā)因素誘發(fā)因素也可稱為激發(fā)因素，是指病人在已有哮喘病的基礎(chǔ)(即氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性)上促使哮喘急性發(fā)作的因素，是每次哮喘發(fā)病的扳機。l哮喘的病因還不十分清楚，患者個體過敏體質(zhì)及環(huán)境因素的影響是發(fā)病的危險因素，哮喘與多基因遺傳有關(guān)，同時受遺傳因素與環(huán)境因素的雙重影響。l現(xiàn)代醫(yī)學認為，哮喘的病因多數(shù)是在遺傳的基礎(chǔ)上，受體內(nèi)外某些因素而激發(fā)，多數(shù)患者有家族史或個人過敏史。哮喘與遺傳關(guān)系已越來越引起人們的重視，現(xiàn)在人們認為本病是多因子遺傳病，其遺傳度為708

4、0%。在哮喘的氣道炎癥學說氣道炎癥學說提出以前，傳統(tǒng)上把哮喘分為外源性(過敏性)和內(nèi)源性(隱原性)哮喘。現(xiàn)在已經(jīng)普遍認為這種分類法不合理。其實哮喘的內(nèi)因，更多指作為哮喘的易感者的病人本身的“遺傳素質(zhì)”、免疫狀態(tài)、內(nèi)分泌調(diào)節(jié)等因素，但同時也包含精神心理狀態(tài)，而后者并不是“哮喘易感者”的決定因素，一般作為激發(fā)因素起作用。l實際上這些因素對外源性或內(nèi)源性哮喘患者來說都是存在的。周圍環(huán)境的因素在哮喘的發(fā)病過程中既起致病作用，又起激發(fā)作用。因此，哮喘是一種多基因哮喘是一種多基因病遺傳病病遺傳病。 1. 吸入性過敏原：一般為微細的顆粒，包括：家禽、家畜身上脫落下來的皮屑； 衣著上脫落的纖維，如毛毯、絨衣或

5、羽絨服上脫落的毳毛； 經(jīng)風媒傳播的花粉； 飛揚在空氣中的細菌、真菌等微生物和塵螨等昆蟲。 人因吸入蟑螂等昆蟲排泄物也可誘發(fā)哮喘； 塵土或某種化學物質(zhì)； 油煙； 職業(yè)性吸入物，例如棉紡廠、皮革廠、羊毛廠、橡膠廠和制藥廠的工人吸入致敏性或刺激性氣體和灰塵可誘發(fā)哮喘。 2. 攝入性過敏原： 通常為食品，經(jīng)口腔進入，如牛奶、雞蛋、魚、蝦、蟹及海鮮等，引起過敏反應(yīng)的藥物實際也屬這一類（如心得安、阿斯匹林等）。 3. 接觸性過敏原： 是指某些日用化妝品，外敷的膏藥，外用的各種藥物。屋塵包括臥室中的灰塵和工作環(huán)境的灰塵，如圖書館的灰塵。粉塵包括面粉廠粉塵、皮革廠粉塵、紡織廠棉塵、打谷場粉塵等。 屋塵和粉塵花

6、粉是高等植物雄性花所產(chǎn)生的生殖細胞，可引起花粉癥。主要分為風媒花和蟲媒花兩大類。引起過敏者主要是風媒花粉，這類花粉春天多為樹木花粉，如榆、楊、柳、松、杉、柏、白蠟樹、胡桃、楓楊、樺樹、法國梧桐、棕櫚、構(gòu)、桑、臭椿等；夏秋季多為雜草及農(nóng)作物花粉，如蒿、豚草、藜、大麻、葎草、蓖麻、向日葵、玉米等。l這些花粉的授粉期一般均在35月和79月間，所以花粉癥和花粉過敏的哮喘患者多集中在這兩個季節(jié)發(fā)病。其中蒿和豚草花粉是強致敏原，危害極嚴重，可引起花粉癥的流行。真菌有一個龐大家族，約有10萬多種。常見的致敏真菌為毛霉、根霉、曲霉、青霉、芽枝菌、交鏈孢霉、匍柄霉、木霉、鐮刀菌、酵母菌等。 真菌的孢子和菌絲碎片

7、均可引起過敏，但以真菌的孢子致敏性最強。昆蟲過敏的方式可分為叮咬過敏、蜇刺過敏和吸入過敏。 螨在分類學上屬于蜘蛛綱，目前已知有約5萬種，但與人類變態(tài)反應(yīng)有關(guān)系的螨僅是少數(shù)幾種，如屋塵螨、粉塵屋塵螨、粉塵螨和宇塵螨螨和宇塵螨等。屋塵螨主要生活在臥室內(nèi)的被褥、床墊、枕套、枕頭、沙發(fā)里或躲藏在木門窗或木椅桌的縫隙里，附著在人的衣服上，也可與灰塵混在一起，隨灰塵到處飄揚。l據(jù)統(tǒng)計，據(jù)統(tǒng)計，1克屋塵內(nèi)最多可有克屋塵內(nèi)最多可有2000只螨只螨。粉塵螨生長在各種糧食(如面粉)內(nèi)，并以其為食，因此在倉儲糧食內(nèi)，常有大量的螨生長。宇塵螨為肉食螨，以糧食、屋塵等有機物中的真菌孢子為食料。絲、麻、木棉、棉、棕等纖維

8、，家禽和家畜皮毛，食物，藥品和外用化妝品等。 引起哮喘發(fā)作的誘因錯綜復雜。作為誘因，主要是指過敏原以外的各種激發(fā)哮喘發(fā)作的非特異因素，包括氣候、呼吸道感染、運動、藥物、食物和精神心理因素等。l遺傳遺傳 哮喘患者雙親存在氣道反應(yīng)性增高，親屬患病率高l 環(huán)境因素環(huán)境因素 l 吸入物 塵螨、花粉、真菌、動物毛屑、SO2l 感染 如病毒、細菌、寄生蟲等l 食物 如魚、蝦蟹、蛋、牛奶l 藥物 心得安、阿司匹林l 氣候變化、運動l哮喘的發(fā)病機制不完全清楚，l多認為哮喘與變態(tài)反應(yīng)、氣道炎癥、氣道反應(yīng)性增高及神經(jīng)等因素相互作用有關(guān)。l l哮喘的本質(zhì)是氣道的變態(tài)反應(yīng)，漂浮在空氣中的變應(yīng)原可隨著患者的呼吸運動侵入

9、呼吸道，引起一系列的變態(tài)反應(yīng)。l這個過程大概分為致敏期、反應(yīng)期和發(fā)作期。發(fā)作期也稱激發(fā)期或稱效應(yīng)期(effective stage)，即當各種化學活性介質(zhì)從靶細胞內(nèi)釋出時所引起的支氣管反應(yīng)。多種炎癥免疫細胞參與哮喘的氣道變態(tài)反應(yīng)性炎癥，各種細胞在哮喘發(fā)病中往往既是起始細胞，又是效應(yīng)細胞，而最終的效應(yīng)細胞是支氣管平滑肌細胞、血管內(nèi)皮細胞、支氣管上皮的腺體。巨噬細胞是肺防御吸入顆粒和病原的基礎(chǔ)，但它的作用遠遠不止是吞噬和殺傷微生物。肺巨噬細胞又是分泌和調(diào)節(jié)細胞，它們能發(fā)動和延長炎癥反應(yīng)，刺激細胞外基質(zhì)蛋白的合成。因而它即可對微環(huán)境產(chǎn)生反應(yīng)，又可影響許多其它細胞的活性以及復雜的酶連鎖。在哮喘發(fā)病中，

10、已激活的巨噬細胞不但具有吞噬功能， HLA-DR表達增強，有較強的遞呈抗原作用，而且能夠分泌多種細胞因子和炎性介質(zhì)前體，是維持和擴展氣道變應(yīng)性炎癥的主要效應(yīng)細胞。淋巴細胞是變應(yīng)性炎癥的重要調(diào)節(jié)細胞。CD4T細胞由可溶性外源性抗原（如變應(yīng)原等）激活，由抗原遞呈細胞遞呈抗原肽到細胞表面，受MHC-類分子的約束。CD8T細胞通常由內(nèi)源性抗原（如病毒）激活，發(fā)揮細胞毒功能，受MHC-類分子的約束。CD4T細胞和CD8T細胞的功能主要是通過其產(chǎn)生的細胞因子進行綜合調(diào)節(jié)而實現(xiàn)的。Th1/Th2細胞失衡 Th1/Th2細胞失衡即Th2型反應(yīng)模式是哮喘氣道炎癥的重要特征，也是哮喘病理生理過程形成的始動因素和維

11、持因素。在哮喘中，Th2細胞通過釋放IL-4、IL-5、IL-6、IL-13、巨噬細胞衍生性趨勢因子、GM-CSF等多種細胞因子和趨化因子促進了IgE的形成，嗜酸粒細胞、嗜堿粒細胞的聚集和活化，粘液的過度分泌，氣道纖維化及組織重建。相反，Th1細胞通過釋放IFN-而抑制Th2細胞增殖和IL-4在Th2細胞中的信號傳導。 Th1、Th2細胞不是由不同的細胞系演變形成，而是由共同的幼稚前體細胞Thp分化而來。 肥大細胞肥大細胞激活后所釋放的介質(zhì)包括炎性介質(zhì)類、蛋白酶類、細胞因子類和其他活性物質(zhì)等，不僅可引起速發(fā)型超敏反應(yīng)，而且在遲發(fā)型超敏反應(yīng)及其它持久性炎癥中也有重要作用。肥大細胞在哮喘炎癥中處于

12、活化狀態(tài)，是速發(fā)相哮喘反應(yīng)的主要效應(yīng)細胞，在遲性相哮喘反應(yīng)中是主要啟動細胞，在I型超敏反應(yīng)性炎癥（AI）的早期階段起“板機”作用。 嗜堿粒細胞嗜堿粒細胞通常只存在于外周血中，正常人支氣管粘膜中一般無嗜堿粒細胞，但在哮喘炎癥時嗜堿粒細胞移行到支氣管粘膜中而發(fā)揮作用。 嗜酸粒細胞為主的炎癥細胞浸潤是變應(yīng)性炎癥的主要特征，典型遲發(fā)相變應(yīng)性炎癥病灶浸潤細胞中約30為嗜酸性粒細胞。嗜酸粒細胞與遲發(fā)相哮喘反應(yīng)（LAR）和氣道高反應(yīng)性（AHR）有密切關(guān)系。 型超敏反應(yīng)遲發(fā)相反應(yīng)中，除肥大細胞與嗜堿性粒細胞外，嗜酸性粒細胞、巨噬細胞、中性粒細胞及血小板等也可受致敏原刺激而發(fā)生脫顆粒反應(yīng)，釋放活性介質(zhì)參與炎癥損

13、傷。中性粒細胞在炎性介質(zhì)及細胞因子的調(diào)節(jié)下，發(fā)揮吞噬作用、釋放多種生物活性物質(zhì)，加重變態(tài)反應(yīng)，并可引起局部組織損傷。支氣管粘膜的上皮組織中、粘膜下及氣管腔內(nèi)有大量的以嗜酸粒細胞為主的炎癥細胞浸潤，局部的淋巴細胞、巨噬細胞、肥大細胞、漿細胞和多形核白細胞也有不同程度的增多；支氣管上皮細胞壞死，脫落，上皮纖毛功能損害，上皮下或粘膜下神經(jīng)末梢裸露，粘膜下腺體增生，杯狀細胞增生，分泌亢進，基底膜增厚；粘膜下組織血管充血擴張，通透性增高，大量血漿及炎癥細胞滲出；炎性細胞及血漿滲出導致支氣管粘膜水腫，氣管腔內(nèi)分泌物積聚，甚至形成粘液栓，粘液栓中有大量嗜酸性粒細胞聚集。氣道炎癥反復發(fā)作可導致氣道的重塑，粘膜

14、結(jié)締組織、腺體及上皮層的增生和肥厚。l本病相當于中醫(yī)的“哮證”范疇，與“喘證”、“痰飲”、“肺脹”也有聯(lián)系。宿痰伏于體內(nèi)，遇某種誘因而觸發(fā)，以致痰濁與外邪搏擊于氣道，是哮喘病的基本病因病理，誘發(fā)因素常與感受風寒或邪熱、情志內(nèi)傷、疲勞、食用某些實物等，致使氣機不暢，肺氣不降，觸及內(nèi)伏之痰而發(fā)病。本病總屬正虛邪實，緩解期以正虛為主。邪實主要為痰濁內(nèi)停，久病則可有瘀血的病機存在。正虛可表現(xiàn)為肺虛、脾虛、腎虛。1. 幾乎所有的哮喘患者的都有長期性長期性和發(fā)作性發(fā)作性(周期性周期性)的特點，因此，近年認為典型哮喘發(fā)作3次以上次以上，有重要診斷意義。哮喘的發(fā)病大多與季節(jié)和周圍環(huán)境、飲食、職業(yè)、精神心理因素

15、、運動或服用某種藥物有密切關(guān)系。過敏性疾病的病史和家族性的哮喘病史對哮喘的診斷也很有參考意義。此外還應(yīng)注意有無并存呼吸道感染及局部慢性病灶。2. 主要癥狀主要癥狀：自覺胸悶、氣急，即為呼吸困難，以呼氣期為明顯，但可以自行緩解或經(jīng)用平喘藥治療而緩解。典型的哮喘發(fā)作癥狀易于識別，但哮喘病因復雜，其發(fā)作與機體的反應(yīng)性，即遺傳因素和特應(yīng)性素質(zhì)的個體差異，過敏原和刺激物的質(zhì)和量的不同均可導致哮喘發(fā)作癥狀的千變?nèi)f化。3. 體格檢查體格檢查：發(fā)作時兩肺(呼氣期為主)可聽到如笛聲的高音調(diào)，而且呼氣期延長的聲音，稱為哮鳴音是診斷哮喘的主要依據(jù)。哮鳴音越強，往往說明支氣管痙攣越嚴重 。哮喘逐步緩解時，哮鳴音也隨之

16、逐漸減弱或消失。但應(yīng)特別注意，不能僅靠哮鳴音的強弱和范圍來作為估計哮喘嚴重度的根據(jù)。l1. 血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)檢查l2. 肝炎病毒檢測l3.血清生化學檢查（肝功能、腎功能、血清離子）l4.動脈血氣分析l5.過敏原檢查l6.痰細菌培養(yǎng)+藥敏實驗 l7.心電圖檢查l8.胸部影像學檢查（CR或CT）l9. 肺功能包括通氣功能、支氣管激發(fā)試驗、支氣管舒張試驗、PEF及其變異率測定。確診的檢查確診的檢查l過敏原檢查l肺功能包括通氣功能、支氣管激發(fā)試驗、支氣管舒張試驗、PEF及其變異率測定。病史的采集胸部X線檢查肺功能檢查：通氣功能檢查；支氣管擴張試驗；氣道激發(fā)試驗；血氣分析變應(yīng)原檢查1反復發(fā)作喘息、

17、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸各種變應(yīng)原、冷空氣，物理化學刺激，上呼吸道感染或運動有關(guān)。2發(fā)作時在兩肺散在或滿布哮鳴音，以呼氣相為主。3上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解4. 除外其他疾病引起的喘息、氣急、胸悶或咳嗽。5. 臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）至少應(yīng)有下列三項中的一項：（1）支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性。（2）支氣管舒張試驗陽性。（3）呼氣峰值流速（PEF）日內(nèi)變異或晝夜流動率20%。符合1-4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。lCOPDl氣管狹窄l中心型肺癌l支氣管擴張l肺間質(zhì)纖維化l心功能不全l肺栓塞l高通氣綜合征l1.心源性哮喘：多有高血壓、冠心病、風濕性心臟病等病史，陣發(fā)

18、性咳嗽，咳粉紅色泡沫痰，左心界擴大，心尖部可聞及奔馬律。X線胸片可見心臟增大，肺淤血征。l2.喘息型慢性支氣管炎：有慢性咳嗽史，喘息常年存在，有加重期。實際上為慢性支氣管炎合并哮喘。l3.支氣管肺癌：胸部X線、CT或MRI檢查纖維支氣管鏡檢查，?？设b別。l4.變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤：多有接觸史，常有發(fā)熱，胸部X線檢查可見多發(fā)性、此起彼伏的斑片浸潤陰影，可自行消失或再發(fā)。肺組織活檢也有助于鑒別。 l非急性發(fā)作期哮喘病情的估價 間歇發(fā)作 輕度 中度 重度l急性發(fā)作期哮喘病情的估價 輕度 中度 重度 危重 1. 哮喘的治療必須規(guī)范化，任何哮喘治療方案都應(yīng)把預(yù)防工作放在首位，為此應(yīng)當盡可能地讓病人了解“自己

19、”，了解病因，了解藥物； 2. 所有病人應(yīng)盡最大可能地避免接觸致病因素和誘發(fā)因素，對于特應(yīng)性哮喘病人，采用脫敏療法來提高病人對變應(yīng)原的耐受性，也應(yīng)作為預(yù)防措施來看待； 3. 以吸入激素為主的抗炎治療應(yīng)是哮喘緩解期的首要治療原則，以達到控制氣道的慢性炎癥，預(yù)防哮喘的急性發(fā)作的目的； 4. 哮喘急性發(fā)作時，治療的關(guān)鍵是迅速控制癥狀，改善通氣，糾正低氧血癥； 5. 強化對基層醫(yī)師的培訓，對哮喘患者的醫(yī)學教育是哮喘防治工作的主要環(huán)節(jié)。l消除非特異炎癥(激素類)： 吸入皮質(zhì)激素：丙酸倍氯松；布地奈德； 氟替卡松 口服激素：潑尼松、潑尼松龍、地塞米松 注射激素：甲強龍、氫化可的松、氟美松l抑制過敏介質(zhì)釋放

20、藥：l支氣管舒張劑：2激動劑、茶堿、白三烯 受體拮抗劑、抗膽堿能藥物 l1.急性發(fā)作期治療l（1）氨茶堿：氨茶堿0.10.2g日三次口服。較重時可用氨茶堿46mg/kg加20ml葡萄糖液中緩慢靜滴（2030min），繼以維持量每小時0.60.8mg/Kg溶于液體中靜滴。（如以60公斤成人為例，建議采用250 mg加入100毫升0.9%鹽水或5%葡萄糖100毫升中4060分鐘點完，后以500毫克加入500毫升0.9%鹽水或5%葡萄糖中12小時內(nèi)點完，或減半6小時內(nèi)點完。）l（2）2受體激動劑，口服博利康尼等。喘康速或萬托林霧化吸入。l1.急性發(fā)作期治療l（3）抗膽堿能藥：溴化異丙托品（愛全樂）霧

21、化吸入。l（4）茶堿類和2受體興奮劑無法控制癥狀時可用甲基潑尼松龍80160/，氫化可的松4001000mg/d或地塞米松1020mg/d靜滴。l（5）應(yīng)用止咳、祛痰劑（沐舒坦或氨溴索）。l（6）選用適當?shù)目股乜刂聘腥?。l（7）吸氧。l2重癥哮喘（哮喘持續(xù)狀態(tài)的治療）l（1）糖皮質(zhì)激素靜注、靜滴。l（2）茶堿類藥物靜注、靜滴繼而口服。l（3）2受體激動劑吸入或口服。l（4）補液20003000毫升/日。l（5）吸氧。l（6）糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。l（7）嚴重呼吸衰竭者進行氣管插管和機械通氣。 l3緩解期治療治療目標：使病人恢復或接近正常的活動水平，提高生活質(zhì)量，肺功能恢復或接近正常水平，減少對支所管擴張劑的要求