痹證的辨證論治

1、痹證黃帝內經 ?素問 ?痹論指出：“風、寒、濕三氣雜至，合而為痹。其風勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹。”“正氣存內，邪不可干?！北宰C是由于風、寒、濕、熱等外邪侵襲人體，閉阻經絡，氣血運行不暢所導致的，以肌肉、筋骨、關節(jié)酸痛、麻木、重著、屈伸不利，或關節(jié)腫大、變形、活動障礙，甚或內舍于五臟為主要表現的疾病。西醫(yī)學中的結締組織疾病、自身免疫性疾病、骨與骨關節(jié)病、軟組織疾病等，如風濕熱、類風濕性關節(jié)炎、骨關節(jié)炎、痛風、反應性關節(jié)炎、肌纖維炎、強直性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、多發(fā)性肌炎、硬皮病、混合性結締組織病、增生性關節(jié)炎、骨軟骨炎、慢性纖維組織炎、腰肌勞損、肌腱炎等出現痹證的臨床

2、表現時，可參照本病的辨證論治。病因病機：正虛衛(wèi)外不固是痹證發(fā)生的內在基礎，感受外邪是痹證發(fā)生的的外在條件，邪氣痹阻肢體筋脈，經脈氣血不通是基本病機。病因：1、 風寒濕邪，侵襲人體。久居高寒潮濕之地，或常處水中、野外潮濕寒冷等環(huán)境，或氣候突變，冷熱交錯，或起居不慎等原因，當人體正氣不足時，以致風寒濕邪侵襲，留注經絡關節(jié)而發(fā)病。2、 感受風濕熱邪，或郁久化熱。感受風濕熱邪，或風寒濕邪外侵，郁久化熱，以致風濕熱邪痹阻經絡關節(jié)而發(fā)病。3、 痰濁瘀血。痰濁瘀血是在疾病過程中形成的病理產物，它能直接或間接作用于人體，引起新的病證，因此在弊病的發(fā)病中亦起重要作用?；虮╋嫳┦常成?，過食肥甘，或飲酒過度，

3、脾失運化,痰濁內生，阻滯經脈；或七情郁結，氣機運行失和，郁滯不通，氣滯血瘀，阻滯經絡；或跌打外傷，局部氣血凝聚，失于榮養(yǎng)，營衛(wèi)不調,而易觸外邪，發(fā)為痹病。4、 正氣不足。先天稟賦薄弱，元氣不充，或后天營養(yǎng)失調，缺乏體育鍛煉，或勞逸不當，或病后失調，以致氣血虛弱，腠理疏松，營衛(wèi)之氣不固，外邪乘虛入侵。病機：痹證的基本病機為風、寒、濕、熱、痰、瘀等邪氣滯留肢體、筋脈、關節(jié)、肌肉，經脈閉阻，氣血不通。外邪侵襲機體，又可因人的稟賦素質不同而有寒熱轉化。素體陽氣偏盛，內有蓄熱者，感受外邪,易從陽化熱，而成為風濕熱痹。陽氣虛衰者，寒自內生，復感風寒濕邪，多從陰化寒，而成為風寒濕痹。病初邪在經脈，累及筋骨、

4、肌肉、關節(jié)，以實證為主。由于病邪性質的偏盛，癥狀表現亦有不同，其中風邪勝者為行痹，病位偏上；寒邪勝者為痛痹；濕邪勝者為著痹，部位偏下；熱邪勝者為熱痹。各種邪氣之間亦可互相轉化。痹證日久可以出現三個方面的病理演變：一是風寒濕痹或風濕熱痹日久不愈，氣血運行不暢日甚，瘀血痰濁痹阻經絡，深入骨骱，導致關節(jié)腫脹、僵硬、變形；二是痹證日久耗傷氣血，傷及肝腎，虛實相兼；三是痹證日久不愈，復感于邪，病邪由經絡而入臟腑，出現臟腑痹證，其中以心痹較為多見。如素問?痹論說：“脈痹不已，復感于邪，內設于心”，則為心痹，“心痹者，脈不通，煩則心下鼓,暴上氣而喘?！睔g迎下載2行痹癥狀：肢體關節(jié)、肌肉疼痛酸楚，屈伸不利，可

5、累及肢體多個關節(jié)，疼痛呈游走性初起，可見惡風、頭痛、發(fā)熱等表證。舌質淡紅，苔薄白或薄膩，脈浮或浮緩。病機分析：風邪兼夾寒濕，留滯經脈，閉阻氣血，故關節(jié)肌肉疼痛酸楚，屈伸不利，痛處游走不定，可涉及肢體多個關節(jié)；風勝則衛(wèi)氣不固，營衛(wèi)失和，則可見惡風、頭痛、發(fā)熱等表證。治法：祛風通絡，散寒除濕。代表方：防風湯加減。本方有發(fā)散風寒、祛濕通絡作用，適用于痹證風邪偏盛，游走性關節(jié)疼痛?！窘M成】防風甘草 當歸 茯苓 杏仁 肉桂各 30克黃芩 秦艽 葛根各 9克麻黃 15克【用法】上藥研末。每用15 克，加大棗 3 枚、生姜 5 片，水煎服?！竟πА快铒L通絡，散寒除濕?！局髦巍恐髦涡斜裕w關節(jié)疼痛，游走不定

6、，關節(jié)伸屈不利，或見惡寒發(fā)熱，苔薄白或膩，脈浮。臨床主要用于治療風濕關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎、肩關節(jié)周圍炎、腰椎間盤突出癥、神經性皮炎等病癥?！痉浇狻勘痉街饕糜谥委燂L濕痹痛，方用防風、秦艽祛風除痹；麻黃、葛根發(fā)散風寒；當歸活血利痹，有助于祛風除濕；更佐以黃芩，使無傷陰之弊。臨床應用以關節(jié)痹痛、游走無定，或有惡寒發(fā)熱為辨證要點?！炯訙p】臨床如見游走周身，加威靈仙、防己、絡石藤、桑枝；發(fā)于上肢，加羌活、姜黃；發(fā)于下肢，加獨活、牛膝；惡寒發(fā)熱、身有汗出者，去麻歡迎下載3黃，加芍藥。以腰背酸痛為主，加杜仲、桑寄生、淫羊藿、續(xù)斷。關節(jié)漸次化熱，宜用桂枝芍藥知母湯。桂枝芍藥知母湯【來源】金匱要略卷上。【組成

7、】桂枝12 克芍藥 9 克甘草 6 克麻黃 12 克生姜 15 克白 術 15 克知母 12 克防風 12 克附子 10 克（炮）【用法】上九味，以水700 毫升，煮取 210 毫升，每次溫服70 毫升，日三服?！局髦巍恐T肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐者。姜春華老師曾經指出：桂枝芍藥知母湯，對風濕性、類風濕性關節(jié)炎有卓效。關鍵在于附子，不用則無效。何紹奇認為：附子用量不足亦不效。痛痹癥狀：肢體關節(jié)疼痛，痛勢較劇，部位固定，遇寒則痛甚，得熱則痛緩，關節(jié)屈伸不利，局部皮膚或有寒冷感，口淡不渴，惡風寒，肢體沉重。舌質淡，舌苔薄白，脈弦緊。病機分析：寒邪兼夾風濕，留滯經脈，閉阻氣血。

8、故肢體關節(jié)疼痛，痛勢較劇，部位固定，遇寒則痛增，得熱則減；濕性重著黏滯，流注關節(jié)經絡，故肢體沉重，屈伸不利。治法：散寒通絡，祛風除濕。代表方：烏頭湯加減。本方重在溫經散寒止痛，適用于痹證寒邪偏盛，關歡迎下載4節(jié)疼痛明顯。【方源】金匱卷上?！窘M成】：麻黃芍藥黃耆甘草（炙洛 9g 制川烏 6g（咀，以蜜二升，煎取一升，即出烏頭 ）【用法】：上五味，咀四味。以水三升，煮取一升，去滓，納蜜煎中，更煎之。服七合；不知，盡服之?！竟τ谩浚簻亟浬⒑?，舒筋止痛?！局髦巍浚褐髦魏疂酝?，痛有定處，遇寒則甚，肢節(jié)攣縮，不可屈伸，舌苔薄白，脈弦緊等。臨床主要用于治療各類疼痛、類風濕關節(jié)炎等病癥?！痉浇狻勘痉街饕糜?/p>

9、治療寒澀痹痛。方用川烏、麻黃溫經散寒，配以芍藥、甘草緩急止痛。臨床應用以關節(jié)疼痛有定處、筋脈拘急、苔白、脈弦緊為辨證要點。金匱要略原方烏頭未提及炮制，但是用蜜同煎以解其毒，今多用制川烏頭有毒，用量宜由小量開始逐步增加，如 3? 5 克增至 15 克，且應久煎，則較為安全，此外，琵伍蜂蜜、甘草等既能止痛，又可制約毒性，可為應用時參考。寒痙湯李士懋（ 1936-2015 年），山東黃縣人。1962 年畢業(yè)于北京中醫(yī)學院（現北京中醫(yī)藥大學）。曾任河北中醫(yī)學院主任醫(yī)師、教授、博士生導師，北京中醫(yī)藥大學博士生導師，中國中醫(yī)科學院第一批傳承博士后導師。國家藥品審評專家，第二、三、四、五批全國老中醫(yī)藥專家學

10、術經驗繼承工作指導教師。2008 年被授予河北省首屆十二大名中醫(yī)”稱號， 2014 年被授予第二屆國醫(yī)大歡迎下載5師”稱號。組成：桂枝 9? 12 克，麻黃 6? 9 克，生姜 9? 15 克，大棗 3?10 枚，炮附片 6? 30 克（先煎），細辛 3? 10 克，炙甘草 6? 9 克，全蝎 2? 10 克，蜈蚣 1?20 條。功效：溫經散寒，通絡解凝主治：辨證屬寒凝證者即可使用。高血壓、冠心病、關節(jié)炎屬于寒凝者均可使用此方治療。用法：炮附子先煎1 個小時，加余藥再煎30 分鐘，煎兩次，分服。每 23小時服 1 煎，配合輔汗三法（啜粥、溫覆、頻服），直至正汗出為期，未透繼服。正汗的標準為 ：

11、一微微汗出，二遍身皆見，三持續(xù) 2? 5h 而自斂。不需發(fā)汗則 1 劑兩煎，早晚分服。方解：寒痙湯由桂枝去芍藥湯、麻黃細辛附子湯和止痙散三方相合而得。桂枝去芍藥湯，主治太陽表證誤下而兼見脈促胸滿者。辛甘發(fā)散為陽，酸苦通泄為陰，本方辛甘相合，乃保胸陽，宣衛(wèi)陽之劑。麻黃附子細辛湯治太少兩感，少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細辛附子湯主之。”心腎陽氣不足，又復受寒邪，此方溫陽散寒。蜈蚣、全蝎二藥為止痙散，功能熄風止痙，通絡止痛。寒凝證是本方的主治證型。寒凝證的診斷標準有三：一是脈痙，二是惡寒，三是有疼痛表現。痙脈表現為脈沉弦拘緊，脈象搏動不舒展，如轉繩索，緊張度高，為最重要的使用標準。脈痙并見部

12、分惡寒、疼痛表現便可使用本方。歡迎下載6著痹癥狀：肢體關節(jié)、肌肉酸楚、重著、疼痛，腫脹散漫，關節(jié)活動不利，肌膚麻木不仁。舌質淡，舌苔白膩，脈濡緩。病機分析：濕邪兼夾風寒，留滯經脈，閉阻氣血。故見肢體關節(jié)、肌肉酸楚、重著、疼痛，腫脹散漫，關節(jié)活動不利；風濕相搏，氣血失和則肌膚麻木不仁。治法：除濕通絡，祛風散寒。代表方：薏苡仁湯加減。本方有健脾祛濕，發(fā)散風寒的作用，適用于痹證濕邪偏盛，關節(jié)疼痛腫脹重著?！緛碓础款愖C治裁卷五【組成】薏苡仁30 當歸 10 川芎 7 生姜 10 桂枝 10 羌活 10 獨 活 10 防風10白術 10甘草 6川烏 6麻黃 6【功效】祛風除濕，散寒止痛【主治】寒濕痹痛，

13、關節(jié)疼痛重著，痛有定處，手足沉重，或有麻木不仁，舌苔白膩，脈象濡緩等?！痉浇狻糠街邪仔g、孩仁除濕利痹，當君藥；獨活、憲活、防風、桂枝祛風除濕，草烏、川烏、麻黃、生姜溫燥寒濕，共為臣藥；當歸、川芎活血通絡止痛，為佐藥。全方有祛風除濕，散寒通絡之效。方中米仁用量可以用至50-100g。臨床應用以濕痹疼痛、痛有定處、重著麻木、舌苔白膩，為其辨證要點。局部紅腫、舌苔黃膩，甚則發(fā)熱者，禁服。加減：關節(jié)腫脹甚者，加萆薢、五加皮以利水通絡；若肌膚麻木不仁，加海桐皮、稀薟草以祛風通絡；小便不利，浮腫，加茯苓、澤瀉、車前子以利水歡迎下載7祛濕；痰濕盛者，加半夏、南星。久痹風、寒、濕偏盛不明顯者，可選用蠲（ju

14、6 ）痹湯作為治療風寒濕痹基本方劑，該方具有益氣和營，祛風勝濕，通絡止痛之功效，臨證可根據感受外邪偏盛情況隨證加減。蠲痹湯來源：醫(yī)學心悟組成：羌活 1 錢獨活 1 錢桂心 5 分秦艽 1 錢 當歸 3 錢川芎7 分甘草（炙，5 分）海風藤 2 錢桑枝 3 錢乳香（透明者， 8 分） 木香 8 分用法：水煎服。功用：祛風除濕，蠲痹止痛。主治：風寒濕三氣合而成痹者。加減：風氣勝者，更加秦艽、防風；寒氣勝者，加附子；濕氣勝者，加防己、萆、苡仁。痛在上者，去獨活，加荊芥；痛在下者，加牛膝；間有濕熱者，其人舌干、喜冷、口渴、溺赤、腫處熱辣，此寒久變熱也，去肉桂，加黃柏三分。熱痹癥狀：關節(jié)疼痛，活動不便，

15、局部灼熱紅腫，痛不可觸，得冷則舒，可涉及一個或多個關節(jié)，可有皮下結節(jié)或紅斑，常伴有發(fā)熱、惡風、汗出、口渴、煩躁不安小便黃、大便干等全身癥狀。舌質紅，舌苔黃或黃膩，脈滑數或浮數。病機分析：風濕熱邪壅滯經脈，氣血閉阻不通。故見關節(jié)腫痛而熱，得冷歡迎下載8則舒，發(fā)熱，汗出，小便黃，大便干；濕為陰邪，重著黏滯,濕勝則腫，故有皮下結節(jié)或紅斑；濕熱交阻于內，故口渴而不欲飲，煩躁不安。治法：清熱通絡，祛風除濕。代表方：白虎加桂枝湯合宣痹湯加減。前方以清熱宣痹為主，適用于風濕熱痹，熱象明顯者；后方重在清熱利濕，宣痹通絡，適用于風濕熱痹，關節(jié)疼痛明顯者。組成：知母 18 克，炙甘草6 克，石膏 30 克，粳米

16、10 克， 桂枝 9 克，防己 15 克，杏仁 15 克，滑石 15 克，連翹 9 克， 山梔 9 克，薏苡仁 15 克，半夏 9克，晚蠶沙 9 克，赤小豆 9 克,姜黃 6g, 海桐皮 9g。加減：皮膚有紅斑者加牡丹皮、赤芍、生地黃、紫草；關節(jié)腫甚,加豬苓、茯苓；發(fā)熱、惡風、咽痛，加荊芥、薄荷、牛蒡子、桔梗；熱盛傷陰，癥見口渴心煩，加玄參、麥冬、生地黃。痰瘀痹阻證癥狀：病程日久，肌肉關節(jié)腫脹刺痛，固定不移，夜間痛甚，或關節(jié)肌膚紫黯、腫脹，按之較硬，肢體頑麻或重著，或關節(jié)僵硬變形，屈伸不利，有硬結、瘀斑，面色黯黧，眼瞼浮腫，或胸悶痰多。舌質紫黯或有瘀斑，苔白膩，脈弦澀。病機分析：痰瘀互結，留滯

17、肌膚，閉阻經脈，故關節(jié)腫脹刺痛，固定不移，夜間痛甚，按之較硬，或關節(jié)僵硬變形，屈伸不利；痰瘀流注皮膚，則見膚色晦暗，皮下硬結、瘀斑，眼瞼浮腫；痰飲留滯胸脅，可見胸悶痰多；痰瘀阻絡，皮膚失養(yǎng)，則肌膚干燥，或肌膚甲錯。歡迎下載9治法：化痰行瘀，蠲痹通絡。代表方 : 雙合湯。當歸、川芎、白芍、生地、陳皮、半夏（姜汁炒）各一錢，白茯苓（去皮）一錢，桃仁（去皮去尖）八分，紅花三分，白芥子一錢，甘草三分。加減：皮下有結節(jié)加膽南星、天竺黃；痰瘀膠結，疼痛不已，加白花蛇、全蝎、蜈蚣、地龍搜剔經絡；瘀血痹阻，關節(jié)腫大、強直、畸形，加丹參、雞血藤、三七、土鱉蟲，或用桃紅飲。桃紅飲桃仁 9 克，紅花 9 克，當歸尾

18、 9 克，川芎 9 克，威靈仙 9歡迎下載10肝腎兩虛證癥狀：痹證日久不愈，關節(jié)腫脹畸形，屈伸不利，肌肉瘦削（xue）,腰膝酸軟，或畏寒肢冷，陽痿，遺精，或骨蒸勞熱，心煩口干，頭暈目眩，失眠。舌質淡紅，舌苔薄白或少津，脈沉細弱或細數。病機分析：痹久傷陰，肝腎不足，筋脈失于濡養(yǎng)，而見關節(jié)腫脹畸形，屈伸不利；虛火內旺，故關節(jié)灼熱疼痛；肝腎陰虛，可見腰膝酸軟，頭暈目眩；肝腎不足，經脈失于濡養(yǎng)、溫煦，則可見畏寒肢冷，陽痿，遺精；虛火擾心，可見心煩，失眠。治法：培補肝腎，舒筋止痛。代表方：補血榮筋丸或獨活寄生湯。補血榮筋丸：痹癥日久不愈，關節(jié)屈伸不利，肌肉瘦削，腰膝酸軟，或畏寒肢冷，陽痿，遺精，或骨蒸勞

19、熱，心煩口干。舌質淡紅，舌苔薄白或少津，脈沉細弱或細數。【來源】杏苑生春卷七，【組成】肉蓯蓉牛膝天麻木瓜鹿茸熟地黃菟絲子五味子各等分【制法】上藥研為細末，煉蜜為丸，如梧桐子大?！居梅ā棵糠?0 丸，空腹時用米湯或溫酒送服?！局髦巍筷幯ト酰荒莛B(yǎng)筋，筋緩不能自主，肢體痿軟無力者?！痉浇狻浚菏斓攸S、肉蓯蓉、五味子滋陰補腎，養(yǎng)血暖肝；鹿茸、菟絲子、牛膝、杜仲補肝腎，壯筋骨；桑寄生、天麻、木瓜袪風濕，舒筋通絡止痛。【加減】：腎氣虛，腰膝酸軟，乏力較著，加鹿角霜、續(xù)斷、狗脊；陽歡迎下載ii虛，畏寒肢冷，關節(jié)疼痛拘急，加附子、干姜、巴戟天，或合用陽和湯加減；肝腎陰虧，腰膝疼痛，低熱心煩，或午后潮熱，加鬼

20、板、熟地、女貞子，或合用河車大造丸加減。獨活寄生湯：主治痹證日久，肝腎兩虛，氣血不足證。腰膝疼痛、痿軟，肢節(jié)屈伸不利，或麻木不仁，畏寒喜溫，心悸氣短，舌淡苔白,脈細弱。臨床常用于治療慢性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎、風濕性坐骨神經痛、腰肌勞損、骨質增生癥、小兒麻痹等屬風寒濕痹日久，正氣不足者?！窘M成】：獨活9g，桑寄生、杜仲、牛膝、細辛、秦艽、茯苓、肉桂心、防風、川芎、人參、甘草、當歸、芍藥、干地黃各6g?！居梅ā浚荷?？咀，以水一斗，煮取三升，分三服，溫身勿冷也。現代用法：水煎服?！竟τ谩浚红铒L濕，止痹痛，益肝腎，補氣血?！痉浇狻浚罕痉綖橹委熅帽远文I兩虛，氣血不足之常用方。其證乃因感受風寒濕邪而

21、患痹證，日久不愈，累及肝腎，耗傷氣血所致。風寒濕邪客于肢體關節(jié)，氣血運行不暢，故見腰膝疼痛，久則肢節(jié)屈伸不利，或麻木不仁，正如素問 ?痹論所言：“痹在于骨則重，在于脈則不仁?！蹦I主骨，肝主筋，邪客筋骨，日久必致?lián)p傷肝腎，耗傷氣血。又腰為腎之府，膝為筋之府，肝腎不足，則見腰膝痿軟；氣血耗傷，故心悸氣短。素問?逆調論云：“營氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用，營衛(wèi)俱虛則不仁且不用?！逼渥C屬正虛邪實，治宜扶正 與祛邪兼顧，既應祛散風寒濕邪，又當補益肝腎氣血。方中重用獨活為君，辛苦微溫，善治伏風，除久痹，且性善下行，以祛下焦與筋骨間的風寒濕邪。歡迎下載12臣以細辛、防風、秦艽、桂心，細辛入少陰腎經，長于搜剔陰經

22、之風寒濕邪，又除經絡留濕；秦艽祛風濕，舒筋絡而利關節(jié)；桂心溫經散寒，通利血脈；防風祛一身之風而勝濕，君臣相伍，共祛風寒濕邪。本證因痹證日久而見肝腎兩虛，氣血不足，遂佐入桑寄生、杜仲、牛膝以補益肝腎而強壯筋骨，且桑寄生兼可祛風濕，牛膝尚能活血以通利肢節(jié)筋脈；當歸、川芎、地黃、白芍養(yǎng)血和血，人參、茯苓、甘草健脾益氣，以上諸藥合用，具有補肝腎、益氣血之功C且白芍與甘草相合，尚能柔肝緩急，以助舒筋。當歸、川芎、牛膝、桂心活血，寓“治風先治血，血行風自滅”之意。甘草調和諸藥，兼使藥之用。【加減】：痹證疼痛較劇者，可酌加制川烏、制草烏、白花蛇等以助搜風通絡，活血止痛；寒邪偏盛者，酌加附子、干姜以溫陽散寒;濕邪偏盛者，去地黃，酌加防已、薏苡仁、蒼術以祛濕消腫；正虛不甚者，可減地黃、人參。以下是個人經驗：頸椎病定義：頸椎病又稱頸椎綜合征，是頸椎骨關節(jié)炎、增生性頸椎炎、頸神經根綜合征、頸椎間盤脫出癥的總稱，是一種以退行性病理改變?yōu)榛A的疾患。主要由于頸椎長期勞損、骨質增生，或椎間盤脫出、韌帶增厚，致使頸椎脊髓、神經根或椎動脈受壓，出現一系列功能障礙的臨床綜合征。表現為椎節(jié)失穩(wěn)、松動；髓核突出或脫出；骨刺形成；韌帶肥厚和繼發(fā)的椎管狹窄等，刺激或壓迫了鄰近的神經根、脊髓、椎動脈及頸部交感神經等組織，引起一系列癥狀和體征。分類：頸型頸椎病、神經根型頸椎病、脊髓型頸椎病、椎動