腦白質(zhì)疏松癥

1、背景 腦白質(zhì)疏松癥（white matter lesion，WML）是一神經(jīng)影像學(xué)術(shù)語，是指皮層下或腦室周圍非特異性白質(zhì)損害，CT表現(xiàn)為低密度，MR T2W或FLAIR序列表現(xiàn)為高信號（white matter hyperintensity,WMH）。普遍認為MR對WML的檢測敏感性更高，而CT對其的檢測更具特征性。1987年加拿大神經(jīng)病學(xué)家Hachinski基于希臘語源學(xué)和希波克拉底語法，提出將其命名為leukoaraiosis（LA） 。背景 盡管WML經(jīng)常在無癥狀人群中發(fā)生，但普遍認為WML對心理和軀體功能均有一定影響。不僅如此，WML與許多老年性或成人疾病有關(guān)：心腦血管疾病、癡呆、精神

2、異常例如嚴(yán)重的抑郁性障礙、精神分裂癥、神經(jīng)系統(tǒng)異常例如多發(fā)性硬化、正常顱壓腦積水、炎性疾病例如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。 影像學(xué)表現(xiàn) WML表現(xiàn)為兩側(cè)基本對稱的側(cè)腦室周圍線狀、帽狀、環(huán)狀改變，邊界模糊，可累及半卵圓中心、基底節(jié)，或皮層下多點狀、斑片狀異常密度/信號，部分融合。嚴(yán)重者兩側(cè)側(cè)腦室擴大。皮層下弓狀纖維和胼胝體很少受累，腦干尤其是腦橋中上部、中央部易受累，而較少累及延髓、中腦和小腦。CT表現(xiàn)MR表現(xiàn)MR表現(xiàn)發(fā)病機制及病理改變 盡管已經(jīng)有不少WML的相關(guān)病理研究及報道，WML的發(fā)病機制目前仍未完全清楚。 缺血是大多數(shù)學(xué)者認同的發(fā)病機制之一。 缺血發(fā)病機制 側(cè)腦室壁相鄰白質(zhì)區(qū)域的血供來源于室管膜下

3、動脈的脈絡(luò)膜動脈或紋狀體動脈的終末分支，后者也稱髓質(zhì)動脈，與來源于腦表面的皮質(zhì)動脈相互之間的吻合稀疏或缺如，導(dǎo)致腦室壁周圍310 mm范圍內(nèi)成為白質(zhì)區(qū)域的“遠端供血區(qū)”，即動脈供血的分水嶺區(qū)。 因此，在腦缺血或發(fā)生低灌注時，該區(qū)域容易發(fā)生缺血性改變 發(fā)病機制 除缺血外，其他相關(guān)的假設(shè)包括血管與血腦屏障完整性的破壞、導(dǎo)致血漿漏出到腦實質(zhì)而增加細胞外液、引起血管源性水腫和釋放有毒成分，小血管退變導(dǎo)致慢性大腦低灌注，血管周圍間隙擴大，髓鞘脫失，膠質(zhì)細胞增生、軸突丟失，大腦及全身內(nèi)皮細胞收縮性和反應(yīng)性損傷、腦脊液循環(huán)失衡，一過性腦水腫，深部白質(zhì)靜脈回流受損 。MR常規(guī)T2WHE染色血管周圍間隙擴大常規(guī)

4、MR T2W常規(guī)HE染色膠質(zhì)細胞增生室管膜線性連續(xù)中斷WML影像學(xué)分型 WML的分型尚未統(tǒng)一，多數(shù)人同意將其劃分為兩個分類：腦室旁WML（periventricular WML，PVWML）和深部白質(zhì)WML（deep WML ，DWML），前者位于腦室旁，后者位于遠離腦室的深部白質(zhì)中。 普遍認為PVWML在臨床表現(xiàn)、組織病理學(xué)、病因?qū)W等方面與DWML不同，可能是由于不同的病理機制導(dǎo)致不同的病理生理改變所致。 Ki Woong等提出新的亞分型 Ki Woong等提出以下亞分型： 1）腦室下WML（juxtaventricular WML，JVWML）。 2）腦室旁WML（ periventric

5、ular WML，PVWML）。 3）深部WML( deep WML，DWML） 。 4）皮層下WML( juxtacortical WML，JCWML）。Ki woong分型標(biāo)準(zhǔn) 1. JVWML：距離腦室表面3mm以內(nèi)范圍。 2. PVWML：距離腦室表面3-13mm范圍內(nèi)。 3. JCWML：距離皮髓交界4mm以內(nèi)。 4. DWML：介于PVWML與JCWML之間。 有學(xué)者對WMLs劃分為兩個大分型提出質(zhì)疑。Decarli等利用MR立體三維空間分析技術(shù)無法找到真正可以區(qū)分PVWMLs和DWMLs的證據(jù)，似乎暗示二者間的劃分并沒有取得解剖生理上的支持。 前面大多數(shù)的研究還是支持PVWML和

6、DWML之間存在區(qū)別。 如癡呆的風(fēng)險、癡呆患者認知損傷的程度與PVWML的相關(guān)性優(yōu)于DWML。在非癡呆的老人中認知缺損、認知力下降的比率、顳葉萎縮程度與PVWML的相關(guān)性更強。 心境障礙的風(fēng)險和結(jié)果、情緒低落的患者中認知缺損的程度與DWML的相關(guān)性優(yōu)于PVWML。年齡和血管風(fēng)險因子與PVWML強相關(guān)，但DWML與血管風(fēng)險因子間關(guān)聯(lián)則弱得多。 WML測量和分級 目前對WML的測量方法主要有定量及半定量的視覺評定分級。定量的測量方法主要在機器上完成，分為半自動和全自動兩類，目前主要應(yīng)用半自動測量方法，其方面、快捷，且準(zhǔn)確性較高。先前大多數(shù)研究使用的測量方法還是半定量的視覺評定分級。 WML視覺評定

7、分級 自從認識腦白質(zhì)在CT上的異常改變后，對腦白質(zhì)疏松的位置和嚴(yán)重程度的評定分級快速發(fā)展，主要是出于研究的目的，例如研究其與認知損害、風(fēng)險因子、病理、病因?qū)W等關(guān)系。評定分級的主要目的是提供在數(shù)據(jù)分析時使用的數(shù)字。 CT分級Aharon-perez分級 按部位將LA分為4級。 1級：側(cè)腦室前角或后角可見低密度區(qū)； 2級：側(cè)腦室前角和后角都可見低密度區(qū)； 3級：沿側(cè)腦室周圍可見連續(xù)的低密度區(qū)； 4級：側(cè)腦室周圍及放射冠可見低密度區(qū)。 Van Swieten分級 此分級CT和MR上均可使用。 在每一個層面均單獨評分，前角和后角的劃分根據(jù)中央溝，評分標(biāo)準(zhǔn)為：0分：無病變；1分：白質(zhì)內(nèi)局限性病變；2分：

8、拓展至皮層下。最后兩個區(qū)域的分數(shù)相加。 其應(yīng)用于MR分級時還劃分為室周帽狀或環(huán)狀改變（PVWML）和大腦深部改變（DWML）。 MR分級Zimmerman分級 分為0-4級。 0級：無病變。 1級：不連續(xù)PVH（前角或后角，帽狀）； 2級：連續(xù)PVH（鉛筆線狀圍繞腦室）； 3級：室周環(huán)狀（不同厚度，外緣光滑）； 4級：彌漫延伸至皮髓交界處。Fazekas分級 首先劃分為PVH和DWMH，分別評分。 PVH分級：0級：無病變；1級：帽狀或鉛筆線狀；2級：光滑環(huán)狀；3級：不規(guī)則延伸至深部白質(zhì)。 DWMH分級：0級：無病變；1級：斑點狀；2級：融合成片狀；3級：融合成大片狀。Hunt分級 先把大腦劃

9、分為額、顳、頂、枕、內(nèi)囊5大區(qū)域，每個區(qū)域根據(jù)病灶形態(tài)斑點、斑片、大片融合劃分為3個等級，再按病灶數(shù)目劃分為無、1個、數(shù)個、廣泛分布等4個等級，最后把等級累計相加。 Misen分級 0級：無病變；1級：1或2個斑點狀病灶；2級：3-5個病灶；3級：多于5個病灶；4級：大片狀融合。WML評定分級初擬方案評定分級初擬方案 根據(jù)病灶形態(tài)初步分為： 1型型：以（深部白質(zhì)）斑點狀高信號病灶為主 2型型：以（腦室周圍）月暈狀高信號病灶為主， 同時根據(jù)其形態(tài)分為3個等級： 1級：腦室周圍線狀高信號 2級：腦室周圍光滑環(huán)狀高信號 3級：腦室周圍不規(guī)則環(huán)狀高信號 3型型：同時具有1型和2型的病變深部白質(zhì)斑點狀高

10、信號1型2型，1級腦室周圍線狀高信號2型，2級腦室周圍光滑環(huán)狀高信號2型，3級腦室周圍不規(guī)則環(huán)狀高信號3型長箭頭為斑點狀高信號短箭頭為月暈狀高信號WML相關(guān)危險因素 各種導(dǎo)致白質(zhì)脫髓鞘、水腫、缺血和微梗死的異常原因均可能導(dǎo)致WML的發(fā)生。 年齡是與WML相關(guān)性最強的參數(shù)，這一發(fā)現(xiàn)已經(jīng)被先前的研究結(jié)果強烈支持。 但是，傳統(tǒng)的血管風(fēng)險因子，如高血壓、糖尿病、吸煙、高脂血癥、動脈硬化等是否與WML相關(guān)仍受爭議。van Dijk等認為WML與血管風(fēng)險因子顯著相關(guān)，而Auriel等則認為二者間無明顯相關(guān)。 WML與卒中的關(guān)系 先前許多研究表明，WML與卒中強相關(guān)，但WML對TIA或卒中后病人的死亡風(fēng)險、

11、卒中復(fù)發(fā)、功能預(yù)后等長遠臨床影響還沒有確定的結(jié)論。 Jorgensen等認為WML對卒中預(yù)后、住院時間或死亡沒有影響，而其他學(xué)者則發(fā)現(xiàn)，WML增加缺血性卒中患者的死亡風(fēng)險、卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險、日?；顒宇A(yù)后不良。 大多數(shù)學(xué)者支持后者觀點。 WML與卒中的關(guān)系 WML預(yù)測卒中的發(fā)生 。 嚴(yán)重的WML增加缺血性卒中患者溶栓治療后出血的風(fēng)險和影響其轉(zhuǎn)歸。 WML與MR上表現(xiàn)的微出血有關(guān) 。 重度WML與大的出血面積相關(guān)，且與出血增長量也相關(guān)。 WML與SAE 皮層下動脈硬化性腦?。⊿ubcortical arteriosclerotic encephalopathy，SAE）又稱Binswanger病（Bi

12、nswanger disease，BD），在影像學(xué)上表現(xiàn)腦室周圍月暈狀低密度或高（T2W）/低（T1W）信號，與WML極為相似。 WML=SAE？皮層下動脈硬化性腦病 SAE是一種特殊形式的血管性癡呆。 發(fā)病多較隱匿，表現(xiàn)為進行性癡呆，伴有反復(fù)發(fā)作的局限性神經(jīng)功能缺失。 確切病因尚不清楚，一些學(xué)者認為由大腦半球深部白質(zhì)穿通支血管的選擇性動脈硬化引起，并導(dǎo)致皮質(zhì)下梗塞的結(jié)果。皮層下動脈硬化性腦病 腦白質(zhì)疏松是SAE的重要的影像學(xué)表現(xiàn)。 但認為影像學(xué)上顯示有白質(zhì)異常就是SAE是不合理和不科學(xué)的。 如果影像學(xué)上無任何白質(zhì)異常而診斷SAE也是令人難以接受的。 智能障礙是本病診斷的一個必備條件。皮層下動脈硬化性腦病 綜合臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)，SAE的診斷應(yīng)具備以下條件： 1.進行性智能減退，臨床上可用神經(jīng)心理學(xué)量表加以評定。 2.具備腦血管病的危險因素，如高血壓、高血脂、糖尿病等。 3.具有神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀與體征。 4.CT或MRI檢查：CT可見腦室周圍低密度影，MRI在T2W上有雙側(cè)腦室旁