病毒性肝炎本科g

1、病毒性肝炎病毒性肝炎viral Hepatitisviral Hepatitis主要內(nèi)容主要內(nèi)容n病毒性肝炎分型、病原學(xué)、傳播途徑n各型肝炎的臨床表現(xiàn)n肝功能及各種輔助檢查的臨床意義n病毒性肝炎鑒別診斷n治療原則n預(yù)防原則病毒性肝炎發(fā)病概況病毒性肝炎發(fā)病概況我國是病毒性肝炎高發(fā)區(qū)，其中乙肝病毒的我國是病毒性肝炎高發(fā)區(qū)，其中乙肝病毒的慢性感染者達(dá)慢性感染者達(dá)1.21.2億；丙型肝炎慢性感染者億；丙型肝炎慢性感染者3000300040004000萬人；甲型肝炎的感染人數(shù)可能更萬人；甲型肝炎的感染人數(shù)可能更多。因此病毒性肝炎是所有傳染病中發(fā)病率高，多。因此病毒性肝炎是所有傳染病中發(fā)病率高，危害最嚴(yán)重

2、的疾病。危害最嚴(yán)重的疾病。概論概論 定義：肝炎病毒引起的以肝臟炎癥壞死等一系列改變?yōu)橹鞯囊唤M傳染病.n目前國際共認(rèn)的有五型：甲、乙、丙、丁、戊 （A、B、C、D、E）.n有些病毒也可引起肝臟損害，但主要引起肝外表現(xiàn)，不屬于肝炎病毒,如CMV、EBV 、HSV、漢坦病毒、腸道病毒、風(fēng)疹病毒等.nHGV、TTV已被證實(shí)無致病性. 病原學(xué)（病原學(xué)（Pathology）n甲型肝炎病毒 (HAV) RNA-Vn乙乙型肝炎病毒 (HBV) DNA-Vn丙丙型肝炎病毒 (HCV) RNA-Vn丁丁型肝炎病毒 (HDV) RNA-Vn戊戊型肝炎病毒 (HEV) RNA-V 甲型肝炎病毒甲型肝炎病毒(HAV)

3、屬微小屬微小RNARNA病毒，直徑病毒，直徑2727-32mm-32mm，單股正鏈單股正鏈RNARNA，75007500個(gè)核苷酸組成個(gè)核苷酸組成 抵抗力強(qiáng)抵抗力強(qiáng)-在毛蚶消化道內(nèi)可存活在毛蚶消化道內(nèi)可存活3-43-4個(gè)月個(gè)月 一個(gè)血清型一個(gè)血清型-診斷試劑及疫苗可以通用診斷試劑及疫苗可以通用 一個(gè)抗原抗體系統(tǒng)一個(gè)抗原抗體系統(tǒng)-抗抗- -HAVIgMHAVIgM和抗和抗- -HAVIgG HAVIgG 組織培養(yǎng)已成功組織培養(yǎng)已成功-用于制備診斷試劑，研制甲肝用于制備診斷試劑，研制甲肝疫苗疫苗 圖圖 HAV電鏡照片，無包膜，球形，電鏡照片，無包膜，球形，20面體對(duì)稱面體對(duì)稱人體感染人體感染HAV后

4、怎樣？后怎樣？產(chǎn)生兩種抗體：抗-HAVIgM 抗-HAVIgG抗-HAVIgM：出現(xiàn)早（發(fā)病1周）、消失快（病后3-6個(gè)月）、可作為早期診斷指標(biāo)抗-HAVIgG：出現(xiàn)晚（發(fā)病2周出現(xiàn)，3-4周達(dá)高峰）、消失慢（持續(xù)多年，甚至終生）、可用于流行病學(xué)調(diào)查乙型肝炎病毒（乙型肝炎病毒（HBV）嗜肝DNA病毒對(duì)外界抵抗力強(qiáng) 對(duì)新潔爾滅及過氧乙酸敏感HBV在血清中的存在方式在血清中的存在方式n大圓形顆粒Dane顆粒，直徑42nm，為HBsAg+HBV,是完整的HBV病毒體。 n小圓形顆粒直徑22nm，為HBsAgn管狀顆粒直徑22nm，為HBsAg 乙肝病毒電鏡圖乙肝病毒電鏡圖乙肝病毒模擬圖乙肝病毒模擬圖

5、H He ep pa at ti it ti is s B B V Vi ir ru us sH He ep pa at ti it ti is s B B V Vi ir ru us sHBV基因型基因型u分7個(gè)基因型：A、B、C、D、E、F、G 北歐及非洲以A型多見，東亞以B、C型多見。我國北部以C型、南部以B型多見HBV的結(jié)構(gòu)的結(jié)構(gòu)n環(huán)狀部分雙股DNA，含3200個(gè)核苷酸n分為長的負(fù)鏈（L鏈）和短的正鏈（S鏈）nL鏈上有4個(gè)開放讀碼框架（S、P、C、X）HBsAgHBeAgHBcAgHBxAgHBV三大抗原抗體系統(tǒng)三大抗原抗體系統(tǒng) HBsAg HBsAb(s基因）基因） HBeAg HB

6、eAb(前前c+c基因基因) HBcAg HBcAb(c基因基因) HBsAg 有抗原性，無傳染性.十個(gè)亞型，主要四個(gè)adr、adw、ayr、ayw. 我國以adr、adw為主主.感染的標(biāo)志，往往同時(shí)伴有HBV的存在.出現(xiàn)早，感染后1-2周，可持續(xù)存在多年. Anti-HBsn中和抗體 有保護(hù)作用n恢復(fù)期開始出現(xiàn)，6-12月達(dá)高峰，約半數(shù)人在HBsAg轉(zhuǎn)陰后數(shù)月出現(xiàn)n窗口期:HBsAg轉(zhuǎn)陰，Anti-HBs尚未出現(xiàn)，能查到抗HBc（或抗HBe）n約15%的自然免疫對(duì)象僅出現(xiàn)抗HBc，無抗HBs HBcAg HBcAg Anti-HBc Anti-HBc 病毒復(fù)制的標(biāo)記存在于肝細(xì)胞核內(nèi).正常情況

7、下血清中無游離的HBcAg.臨床不作為常規(guī)檢查項(xiàng)目. 在HBsAg出現(xiàn)后-周出現(xiàn).IgM-急性感染和慢性肝炎急性發(fā)作.IgG-出現(xiàn)遲.可持續(xù)多年.低滴度是既往感染的標(biāo)志.高滴度為病毒復(fù)制指標(biāo) . . HBeAg n一般僅見于HBsAg 陽性的血清.出現(xiàn)稍晚于HBsAg. 消失早n是HBV活動(dòng)復(fù)制和有傳染性的標(biāo)志n前區(qū)基因突變可造成HBeAg不能表達(dá)而致血清HBeAg陰性n判斷病毒復(fù)制停止還是變異需查HBV-DNAn與HBsAg、Anti-HBc同時(shí)陽性俗稱“大三陽”Anti- HBe n在HBeAg陰轉(zhuǎn)前后出現(xiàn)，此時(shí)期稱為血清轉(zhuǎn)換期n預(yù)示病毒復(fù)制減弱或停止n非保護(hù)性抗體，是病毒感染過的標(biāo)志n與

8、HBsAg、Anti-HBc同時(shí)陽性俗稱“小三陽” HBVDNA n位于HBV核心部分n與HBeAg同時(shí)存在于血清中n是HBV復(fù)制的最可靠指標(biāo) 急性乙型肝炎血清病毒學(xué)標(biāo)志變化與臨床的關(guān)系急性乙型肝炎血清病毒學(xué)標(biāo)志變化與臨床的關(guān)系 乙肝兩對(duì)半的幾種排列乙肝兩對(duì)半的幾種排列nHBsAg(+) Anti-HBc(+) HBeAg(+) 所謂大三陽，說明病毒復(fù)制活躍，有傳染性.nHBsAg(+) Anti-HBc(+) Anti-HBe(+) 所謂小三陽，含義病毒復(fù)制減弱，傳染 性小. HBV前C區(qū)變異，病毒 復(fù)制活躍，有傳染性. 乙肝兩對(duì)半的幾種排列乙肝兩對(duì)半的幾種排列nAnti-HBc(+) An

9、ti-HBe(+) 含義：既往感染 現(xiàn)癥感染，正處于移行階段，正在清除病毒.nHBsAg(+) Anti-HBs(+) 含義：免疫逃避nAnti-HBc(+) Anti-Hbe(+) Anti-HBs(+) 說明既往感染，現(xiàn)已恢復(fù) 丙型肝炎病毒丙型肝炎病毒 HCVnRNA病毒 屬黃病毒科丙型肝炎病毒屬 過去稱為輸血后的非甲非乙型肝炎病毒 基因組為單股正鏈RNA 含9400個(gè)核苷酸nHCV分為多個(gè)基因型和亞型，有明顯的地域性nHCV是多變異的病毒n抵抗力：對(duì)有機(jī)溶劑敏感（福爾馬林、氯仿） 圖圖 HCV示意圖示意圖人體感染人體感染HCV后會(huì)產(chǎn)生：后會(huì)產(chǎn)生：nHCV-RNA 出現(xiàn)早 現(xiàn)癥感染和病毒復(fù)

10、制的指標(biāo) 需用PCR方法檢測(cè)nAnti-HCVIgGIgG：有助診斷：有助診斷 病毒復(fù)制有傳染性病毒復(fù)制有傳染性 無保護(hù)性無保護(hù)性 IgMIgM: : 肝炎急性期肝炎急性期 慢性病毒復(fù)制期慢性病毒復(fù)制期既往感染 丁型肝炎病毒丁型肝炎病毒HDVn又稱因子n是一種缺陷的RNA病毒，只有核酸沒有外膜，需要借助HBsAg作為外膜，才能形成完整的病毒顆粒 nHBsAg陰性的患者不可能存在HDV感染n可查HD-Ag、抗HD-IgM、抗HD、HDV-RNAnHD-Ag 、抗HD-IgM、HDV-RNA陽性表明現(xiàn)癥感染 戊型肝炎病毒戊型肝炎病毒nRNA病毒 杯狀病毒屬n過去稱為腸道傳播的非甲非乙型肝炎病毒n抗

11、HEV 存在時(shí)間短（1-2年），說明免疫不持久n抗HEV-IgM 表明現(xiàn)癥感染流行病學(xué)（流行病學(xué)（Epidemiology）n五型肝炎按其流行病學(xué)特征不同分為兩類n一類： 甲型肝炎 戊型肝炎n二類： 乙型肝炎 丁型肝炎 丙型肝炎各型肝炎感染率各型肝炎感染率nHAV 80%nHBV 57.6% nHCV 3.2%nHDV 占HBsAg陽性者的1.2-1.6%nHEV 17.2% HBsAg 流行率流行率2-7% - 中中7% - 高高正常3倍正常3倍BIL正常2倍25倍正常5倍ALB353232A/G1.41.02170706040CHE5400540045004500重型肝炎特點(diǎn)重型肝炎特點(diǎn)n

12、五型肝炎均可發(fā)展為重型肝炎n以乙型最多見，其次是戊型肝炎重疊HBV感染n發(fā)病率占全部病例的0.2%-0.5%n病死率高達(dá)70%-80%以上重型肝炎臨床分型重型肝炎臨床分型n急性重型肝炎n亞急性重型肝炎n慢性重型肝炎急性重型肝炎臨床特點(diǎn)急性重型肝炎臨床特點(diǎn)n既往無肝炎病史n起病2周內(nèi)出現(xiàn)以上的肝性腦病n出現(xiàn)“三高一低”：重度的乏力、頻繁的惡心嘔吐、黃疸迅速上升，PTA40%n肝濁音界縮小或消失n可合并消化道出血、感染、肝腎綜合癥亞急性重型肝炎臨床特點(diǎn)亞急性重型肝炎臨床特點(diǎn)n急性起病，15天-24周出現(xiàn)四高癥狀（高度乏力、高度消化道癥狀、高度腹脹、高度黃疸）nPTA40%n分為腦病型和腹水型n易發(fā)

13、展為肝炎后肝硬化 慢性重型肝炎臨床特點(diǎn)慢性重型肝炎臨床特點(diǎn)n在慢性肝炎或肝硬化或慢性HBV攜帶的基礎(chǔ)上出現(xiàn)亞重肝的表現(xiàn)n預(yù)后最差亞重與慢重的臨床分期亞重與慢重的臨床分期早期早期n符合重型肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)nBIL正常10倍以上nPTA40%但30%n無腦病和腹水亞重與慢重的臨床分期亞重與慢重的臨床分期中期中期n有肝性腦病或明顯腹水n有出血傾向nPTA30%但20%出血傾向出血傾向亞重與慢重的臨床分期亞重與慢重的臨床分期晚期晚期n有難治性并發(fā)癥：肝腎綜合征、消化道出血、嚴(yán)重感染、電解質(zhì)紊亂n嚴(yán)重的出血傾向n以上的肝性腦病nPTA20%淤膽型肝炎的特點(diǎn)淤膽型肝炎的特點(diǎn)n分為急性淤膽型、慢性淤膽型n黃疸

14、重，自覺癥狀輕，有肝內(nèi)淤膽的臨床表現(xiàn)：皮膚瘙癢、大便灰白，可有肝大n黃疸上升速度快，以直接膽紅素為主，伴有膽管酶（-GT、ALP）和膽固醇增高n注意與重型肝炎、肝外梗阻性黃疸鑒別慢性慢性HBV攜帶者（攜帶者（查指南查指南）n慢性HBsAg攜帶者: HBsAg (+)、HBeAg (-)、HBV-DNA (-)n慢性HBV攜帶者： HBsAg (+)、HBeAg (+)、HBV-DNA (+) 慢性攜帶者是否需要治療？慢性攜帶者是否需要治療？nALT始終處于低水平暫時(shí)不需治療nALT處于正常上限或稍高于正常需肝穿： 有活動(dòng)性炎癥需治療 無活動(dòng)性炎癥暫不需治療年齡40歲應(yīng)定期隨訪病毒性肝炎的診斷病

15、毒性肝炎的診斷n流行病學(xué)史：飲食、輸血史、家族史n臨床診斷：急性、慢性、重型、淤膽型n病原學(xué)診斷：甲、乙、丙、丁、戊n病理學(xué)診斷 病原學(xué)診斷病原學(xué)診斷n甲型：抗HAV-IgM (+) n乙型: 根據(jù)病情和病期的不同，HBV標(biāo)記物呈不同的變化n丙型：抗HCV (+) HCV-RNA(+)n丁型：HDAg (+) 抗HDV(+) 抗HDV-IgM(+)n戊型：抗HEV (+) 抗HEV-IgM (+) HBsAg (+)有三種可能有三種可能n急性乙肝：抗HBcIgM(+)n攜帶者急性發(fā)作：抗HBcIgG抗HBcIgMn攜帶者重疊其他病毒感染：檢測(cè)有關(guān)病毒指標(biāo)鑒別診斷（一）鑒別診斷（一）n其他原因引

16、起的黃疸 肝外梗阻性黃疸：如膽囊炎、膽結(jié)石、壺腹部占位等（舉例），直膽升高為主，尿膽紅素增多 溶血性黃疸：有藥物或感染的誘因，貧血、血紅蛋白尿、網(wǎng)織增多，間膽升高為主，尿膽原明顯增多鑒別診斷（二）鑒別診斷（二）n其他原因引起的肝炎： 藥物性：用藥史 酒精性：有長期大量飲酒史 非嗜肝病毒引起肝損害：CMV、EBV等 寄生蟲性：血吸蟲 感染中毒性：細(xì)菌、立克次體、鉤體 自身免疫性：AIH、PBC、PSC 遺傳代謝性：鑒別診斷（三）鑒別診斷（三）n小兒應(yīng)注意除外 肝豆?fàn)詈俗冃?先天膽管系統(tǒng)發(fā)育異常病毒性肝炎的治療原則n目前無特效治療n休息、適當(dāng)營養(yǎng)為主n輔以適當(dāng)藥物n避免酗酒、過勞、使用損肝藥物n各

17、型肝炎治療側(cè)重點(diǎn)不同急性肝炎治療（一）急性肝炎治療（一）n甲、戊型肝炎：為自限性疾病 急性期臥床休息，適當(dāng)補(bǔ)液，對(duì)癥治療，選用1-2種保肝藥物，恢復(fù)期逐漸增加活動(dòng)，不提倡過多補(bǔ)充糖、脂肪，以免造成肝炎后脂肪肝。急性肝炎治療（二）急性肝炎治療（二）n乙型肝炎：真正急乙肝按上述治療，但應(yīng)注意： HBsAg三個(gè)月不陰轉(zhuǎn)者考慮抗病毒治療 既往為HBsAg攜帶者應(yīng)抗病毒治療n丙型肝炎：由于慢性化機(jī)率高，主張?jiān)缙诟蓴_素抗病毒治療乙型肝炎的病程乙型肝炎的病程慢性肝炎治療慢性肝炎治療 應(yīng)包括四個(gè)方面，n抗病毒治療：干擾素、拉米呋定等n調(diào)節(jié)免疫治療：胸腺肽、日達(dá)仙等n保護(hù)肝細(xì)胞膜減少肝臟炎癥治療：甘草甜素類n抗

18、纖維化治療：冬蟲夏草、丹參等 最好轉(zhuǎn)?？漆t(yī)院系統(tǒng)治療乙肝抗病毒治療乙肝抗病毒治療n干擾素：長效、短效n核苷類似物：拉米夫定 替比夫定 阿德福韋 恩替卡韋 替諾福韋 干擾素的優(yōu)缺點(diǎn)干擾素的優(yōu)缺點(diǎn)n優(yōu)點(diǎn)：療程相對(duì)固定 停藥后反彈較少 很少發(fā)生病毒變異 免疫調(diào)節(jié)作用n缺點(diǎn)：不良反應(yīng)較多，需密切監(jiān)測(cè) 需注射，使用不太方便 病人依從性較差干擾素的適應(yīng)癥干擾素的適應(yīng)癥n慢性乙型肝炎活動(dòng)期（ALT升高、HBeAg陽性、HBVDNA陽性）n急性乙型肝炎病程3個(gè)月，HBsAg仍陽性者 代償期肝硬化（應(yīng)密切觀察）干擾素的禁忌癥干擾素的禁忌癥nALT升高10倍以上正常值nBIL升高2倍正常值上限n失代償期肝硬化n自

19、身免疫性疾病n有嚴(yán)重的臟器病變（心、腎疾病、糖尿病、甲狀腺疾病、神經(jīng)精神異常等）干擾素的用法及療效觀察干擾素的用法及療效觀察nIFN3-5MU/次，每日一次，皮下或肌肉注射，1個(gè)月后改為隔日一次，療程36個(gè)月nIFN3-5MU/次，每周3次，療程6個(gè)月n近期療效：30%-50%n遠(yuǎn)期療效：20%-40%干擾素的不良反應(yīng)及對(duì)策干擾素的不良反應(yīng)及對(duì)策n類流感樣癥狀解熱鎮(zhèn)痛藥或晚間注射n骨髓抑制(WBC2.5109/L 或中性粒細(xì)胞 1.0109/L 或血小板30 109/L要停藥)升白細(xì)胞藥、減量或從小劑量開始n脫發(fā)停藥后可緩解 干擾素的不良反應(yīng)及對(duì)策干擾素的不良反應(yīng)及對(duì)策n精神系統(tǒng)癥狀停藥觀察n

20、誘發(fā)自身免疫性疾?。谞钕傺?、型糖尿病、血小板減少性紫癜、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等）停藥后可緩解n少見的不良反應(yīng)（癲癇、腎病綜合征、間質(zhì)性肺炎、心律失常等）立即停藥核苷類藥物核苷類藥物n優(yōu)點(diǎn)：服用方便、病人依從性好 抑制HBVDNA效果明顯 不良反應(yīng)發(fā)生率低n缺點(diǎn)：需較長時(shí)間服用，停藥困難 停藥后反跳率高 長期服用易出現(xiàn)病毒變異常用藥物常用藥物n拉米呋啶：起效快，變異率高，費(fèi)用較低n阿德福韋：起效快，變異率低，費(fèi)用較低n恩替卡韋：起效快，變異率低，費(fèi)用較高抗病毒治療的目的抗病毒治療的目的n抑制病毒復(fù)制，減少并發(fā)癥抗病毒治療的目標(biāo)抗病毒治療的目標(biāo)n肝功能正常n病毒量轉(zhuǎn)陰n乙肝：HBeAg轉(zhuǎn)陰n乙肝:HBe

21、Ab轉(zhuǎn)陽n乙肝：HBsAg轉(zhuǎn)陰n乙肝：HBsAb轉(zhuǎn)陽重型肝炎重型肝炎-綜合支持治療綜合支持治療n支持治療：補(bǔ)充新鮮血漿、白蛋白、凝血因子等n免疫調(diào)節(jié)治療：胸腺肽、日達(dá)仙n抑制肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生： 促肝細(xì)胞生長素、前列腺素、生長激素等n防治合并癥n抗病毒治療：核苷類藥物重型肝炎合并癥的治療重型肝炎合并癥的治療n肝性腦?。翰煌蛞?，治療方法不同 n消化道出血：應(yīng)激性潰瘍或胃粘膜病變，早期使用抑酸藥n肝腎綜合征：盡量避免醫(yī)源性因素n感染：常見部位為肺部、腹腔、膽囊、泌尿系、腸道等，一旦發(fā)現(xiàn)早期使用強(qiáng)有力的 廣譜抗生素，注意霉菌感染問題。淤膽型肝炎的治療淤膽型肝炎的治療n使用促進(jìn)膽汁排泄藥物：甘草甜素、茵梔黃、思美泰、熊去氧膽酸等。n激素效果好。病毒性肝炎的預(yù)防原則病毒性肝炎的預(yù)防原則n控制傳染源n切斷傳播途徑n保護(hù)易感人群控制傳染源控制傳染源n患者的隔離n有關(guān)行業(yè)人員的管理（餐飲、托幼）n獻(xiàn)血員的管理n攜帶者的管理（