(完整版)醫(yī)院臨床用血管理制度

1、醫(yī)院臨床用血管理制度第一條 為加強(qiáng)臨床用血管理，推進(jìn)臨床科學(xué)合理用血，保護(hù)血液資源，保障臨床用血安全和醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定本制度。第二條 加強(qiáng)臨床用血組織管理，明確崗位職責(zé)，健全管理制度和工作規(guī)范，并保證落實(shí)。第三條院長(zhǎng)是第一責(zé)任人。第四條輸血科的主要職責(zé)是：（一）建立臨床用血質(zhì)量管理體系，推動(dòng)臨床合理用血；（二）負(fù)責(zé)制訂臨床用血儲(chǔ)備計(jì)劃，根據(jù)血站供血的預(yù)警信息和醫(yī)院的血液庫(kù)存情況協(xié)調(diào)臨床用血；（三）負(fù)責(zé)血液預(yù)訂、入庫(kù)、儲(chǔ)存、發(fā)放工作；（四）負(fù)責(zé)輸血相關(guān)免疫血液學(xué)檢測(cè)；（五）參與推動(dòng)自體輸血等血液保護(hù)及輸血新技術(shù)；（六）參與特殊輸血

2、治療病例的會(huì)診，為臨床合理用血提供咨詢；（七）參與臨床用血不良事件的調(diào)查；（八）根據(jù)臨床治療需要，參與開(kāi)展血液治療相關(guān)技術(shù)；（九）承擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)交辦的有關(guān)臨床用血的其他任務(wù)。第五條 必須使用血液中心提供的血液，輸血科配合血液中心建立血液庫(kù)存動(dòng)態(tài)預(yù)警機(jī)制， 保障臨床用血需求和正常醫(yī)療秩序。第六條 輸血科科學(xué)制訂臨床用血計(jì)劃，建立臨床合理用血的評(píng)價(jià)制度，提高臨床合理用血水平。第七條 輸血科對(duì)血液預(yù)訂、接收、入庫(kù)、儲(chǔ)存、出庫(kù)及庫(kù)存預(yù)警等進(jìn)行管理，保證血液 儲(chǔ)存、運(yùn)送符合國(guó)家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求。輸血科儲(chǔ)血設(shè)施應(yīng)當(dāng)保證運(yùn)行有效，全血、紅細(xì)胞的儲(chǔ)藏溫度應(yīng)當(dāng)控制在2-6 C,血小板的儲(chǔ)藏溫度應(yīng)當(dāng)控制在20-24

3、C o儲(chǔ)血保管人員應(yīng)當(dāng)做好血液儲(chǔ)藏溫度的 24小時(shí)監(jiān)測(cè)記錄。第八條 輸血科接收血液中心發(fā)送的血液后，應(yīng)當(dāng)對(duì)血袋標(biāo)簽進(jìn)行核對(duì)。符合國(guó)家有關(guān)標(biāo) 準(zhǔn)和要求的血液入庫(kù)，做好登記；并按不同品種、血型和采血日期（或有效期），分別有序存 放于專用儲(chǔ)藏設(shè)施內(nèi)。經(jīng)辦人簽名并簽署入庫(kù)時(shí)間。血袋標(biāo)簽核對(duì)的主要內(nèi)容是：（一）血站的名稱；（二）獻(xiàn)血編號(hào)或者條形碼、血型；（三）血液品種；（四）采血日期及時(shí)間或者制備日期及時(shí)間；（五）有效期及時(shí)間；（六）儲(chǔ)存條件。禁止將血袋標(biāo)簽不合格的血液入庫(kù)。第九條 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)格掌握臨床輸血適應(yīng)證，根據(jù)患者病情和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，對(duì)輸血指證進(jìn)行綜合評(píng)估，制訂輸

4、血治療方案。第十條 臨床用血報(bào)批、申請(qǐng)、登記流程（一）臨床經(jīng)治醫(yī)師須嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，遵照合理、科學(xué)的原則，制定用血計(jì)劃，不 得浪費(fèi)和濫用血液。（二）在輸血治療前，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者或者其近親屬說(shuō)明輸血目的、 方式和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署 臨床輸血治療知情同意書(shū)。征得患者或家屬的同意，并由醫(yī)患雙方在輸血治療同意書(shū) 上簽 字。輸血治療同意書(shū)入病歷。因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)主管院長(zhǎng)、 醫(yī)政處或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可以立即實(shí)施輸血治療。并記入病案。（三）臨床用血申請(qǐng)管理制度。醫(yī)師決定需輸血量、成份、性質(zhì)，逐項(xiàng)填寫(xiě)臨床輸血申請(qǐng)單，由主治醫(yī)師提出，相應(yīng) 級(jí)別人員核準(zhǔn)簽

5、字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前（急診用血及時(shí)）送交輸血科備血。1、同一患者一天申請(qǐng)備血量少于800毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的 醫(yī)師提出申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。2、同一患者一天申請(qǐng)備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù) 任職資格的醫(yī)師提出中請(qǐng)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。3、同一患者一天申請(qǐng)備血量達(dá)到或超過(guò) 1600毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任 職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)政處批準(zhǔn)，方可備血。以上第二款、第三款和第四款規(guī)定不適用于急救用血。第十一條輸血科和臨床科室應(yīng)當(dāng)在血液發(fā)放和輸血時(shí)必須做到：

6、（一）患者首次輸血前必須做如下檢驗(yàn)：血型 ABO正反定型、RhD、HGB、HCT、PLT、 ALT、HbsAg、Anti-HBs、HbeAg、Anti-HBe、Anti-HBc、Anti-HCV、Anti-HIV1/2 、梅 毒等。再次輸血必須作血型、HGB、HCT、PLT。檢驗(yàn)結(jié)果必須填入輸血治療同意書(shū)、輸 血申請(qǐng)單。（二）經(jīng)治醫(yī)師必須認(rèn)真逐項(xiàng)填寫(xiě)輸血申請(qǐng)單、輸血治療同意書(shū)，并進(jìn)行核對(duì)。（三）經(jīng)治護(hù)士必須持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對(duì)患者姓名、性別、年齡、 病案號(hào)、病室/門(mén)診號(hào)、床號(hào)、血型和診斷，采集血樣。（四）執(zhí)行護(hù)士必須親自將受血者血樣與輸血申請(qǐng)單送交輸血科，雙方逐項(xiàng)核對(duì)無(wú)誤，輸

7、血科才能接收。（五）輸血科根據(jù)輸血申請(qǐng)必須做受血患者送檢血樣的血型復(fù)檢。再根據(jù)復(fù)檢結(jié)果做交叉配血試驗(yàn)。（六）輸血科工作人員在做血型鑒定、交叉配血過(guò)程中必須認(rèn)真核對(duì)受血者血樣、血液制 品各項(xiàng)標(biāo)識(shí)與信息，準(zhǔn)確記錄，確保無(wú)誤。（七）用血科室取血與輸血科發(fā)血雙方必須共同核對(duì)患者姓名、性別、病案號(hào)、門(mén)急診/病室、床號(hào)、血型、交叉配血試驗(yàn)，確認(rèn)無(wú)誤方能發(fā)出血液。（八）在患者的床旁由兩名工作人員準(zhǔn)確核對(duì)受血者和血液信息、交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，確認(rèn)準(zhǔn)確無(wú)誤方可決定輸血。（九）經(jīng)治醫(yī)師與護(hù)士帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、門(mén)急診/病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對(duì)

8、血液后，執(zhí)行輸血。（十）從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長(zhǎng)時(shí)限為 4小時(shí)。（H一）血液輸注過(guò)程中不得添加任何藥物。（十二）輸血過(guò)程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度， 并嚴(yán)密觀察受血者有 無(wú)輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理。（十三）輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單貼在病歷中，并將血袋送回輸血科，保存 24 小時(shí)后按規(guī)定銷(xiāo)毀，做好銷(xiāo)毀記錄。（十四）一次性輸血耗材同時(shí)送回輸血科，進(jìn)行無(wú)害化處理，做好記錄。第十二條 積極開(kāi)展自體輸血技術(shù)，建立并完善管理制度和技術(shù)規(guī)范，提高合理用血水平， 保證醫(yī)療質(zhì)量和安全。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)動(dòng)員符合條件的患者接受自體輸血技術(shù)，提高輸血治療效果和安全性。第十三條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)

9、積極推行成分輸血，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全。第十四條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)無(wú)償獻(xiàn)血知識(shí)的宣傳教育工作，規(guī)范開(kāi)展互助獻(xiàn)血工作互助獻(xiàn)血由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者家屬進(jìn)行動(dòng)員，在輸血科填寫(xiě)登記表，到血液中心無(wú)償獻(xiàn)血，由血液中心進(jìn)行血液的初、復(fù)檢，并負(fù)責(zé)調(diào)配合格血液。輸血科指定專人到血液中心取血。 所 取血液包裝必須符合國(guó)家規(guī)定的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和要求， 血液成份必須符合輸血申請(qǐng)要求，否則不得 領(lǐng)取。第十五條根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范要求，臨床用血不良事件實(shí)行報(bào)告制度。第十六條 臨床發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)后，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通 路，應(yīng)當(dāng)積極救治患者，立即通知經(jīng)治或值班醫(yī)師和輸血科值班人員、醫(yī)政處，并做好觀察和

10、記錄。臨床發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)處理流程：（一）通知輸血科核對(duì)保存于輸血科冰箱中的受血者與供血者血樣，用新采集的受血者血樣、血袋中血樣重測(cè) ABO血型、Rh （D）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)（包括鹽水 相和非鹽水相試驗(yàn)）等。剩余血袋交回輸血科，以備檢查。（二）查看床旁和實(shí)驗(yàn)室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯(cuò)。核對(duì)用血申請(qǐng)單、血袋 標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記錄，確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過(guò)交叉配血的血。（三）立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑， 分離血漿，觀察血漿顏色，測(cè)定血漿游離血紅 蛋白含量。（四）立即抽取受血者血液，檢測(cè)血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠 蛋白測(cè)定、直接抗人球蛋白

11、試驗(yàn)并檢測(cè)相關(guān)抗體效價(jià)，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進(jìn)一步鑒定。（五）如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)。（六）盡早檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白。（七）必要時(shí)，溶血反應(yīng)發(fā)生后 57小時(shí)測(cè)血清膽紅素含量。（八）異常情況記錄在病歷中。（九）輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存 7天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時(shí)重新進(jìn)行測(cè)試第十七條 輸血反應(yīng)及輸血感染疾病登記、報(bào)告和調(diào)查處理流程（一）經(jīng)治醫(yī)師/護(hù)士發(fā)現(xiàn)輸血反應(yīng)，必須及時(shí)處理、記錄，報(bào)告主治醫(yī)師，通知輸血科。（二）主治醫(yī)師組織治療和搶救，核對(duì)臨床輸血各項(xiàng)質(zhì)量記錄，查找原因。（三）上報(bào)醫(yī)政處。（四）輸血科報(bào)告科主任并核對(duì)輸血科檢驗(yàn)各項(xiàng)質(zhì)量記錄，查找

12、原因。（五）輸血科科主任組織復(fù)檢、診斷試驗(yàn)，作好記錄。報(bào)告臨床，共同分析，確定診斷， 采取有效治療措施。（六）臨床與輸血科主任根據(jù)記錄回顧分析原因，得出結(jié)論，采取預(yù)防措施。（七）醫(yī)院臨床用血管理委員會(huì)組織對(duì)事故的調(diào)查，分清技術(shù)責(zé)任與差錯(cuò)責(zé)任，得出處理意見(jiàn)，報(bào)院長(zhǎng)批準(zhǔn)執(zhí)行。第十八條 凡血液制品有下列情形之一的，一律不得發(fā)出：（一）標(biāo)簽破損，血液沾污；（二）血袋有破損、漏；（三）血液中有明顯凝塊；（四）血漿量乳糜狀或暗灰色；（五）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；（六）未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；（七）紅細(xì)胞層呈紫紅色；（八）過(guò)期或其他須查證的情況。第十九條 嚴(yán)格執(zhí)行臨床

13、用血保障措施和應(yīng)急預(yù)案，保證自然災(zāi)害、突發(fā)事件等大量傷員 和特殊病例、稀缺血型等應(yīng)急用血的供應(yīng)和安全。特殊用血（如稀有血型）應(yīng)急協(xié)調(diào)機(jī)制：（一）積極與血液中心聯(lián)系。（二）條件允許開(kāi)展術(shù)前預(yù)存式儲(chǔ)血、術(shù)中自體血回輸。第二十條 嚴(yán)格執(zhí)行臨床用血醫(yī)學(xué)文書(shū)管理制度，確保臨床用血信息客觀真實(shí)、完整、可 追溯。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者輸血適應(yīng)證的評(píng)估、 輸血過(guò)程和輸血后療效評(píng)價(jià)情況記入病歷； 臨床輸 血治療知情同意書(shū)、輸血記錄單等隨病歷保存。（一）輸血治療病程記錄 完整詳細(xì)，至少包括輸血原因，輸注成分、血型和數(shù)量，輸注過(guò) 程觀察情況，有無(wú)輸血不良反應(yīng)等內(nèi)容。（二）不同輸血方式的選擇與記錄。（三）輸血治療后病程記錄

14、有輸注效果評(píng)價(jià)的描述。（四）手術(shù)輸血患者其手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、術(shù)后記錄中出血與輸血量要完整 一致；輸血量與發(fā)血量一致。第二十一條 建立培訓(xùn)制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員臨床用血和無(wú)償獻(xiàn)血知識(shí)的培訓(xùn)，將臨床用 血相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)納入繼續(xù)教育內(nèi)容。新上崗醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)接受崗前臨床用血相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)及考 核。第二十二條建立科室和醫(yī)師臨床用血評(píng)價(jià)及公示制度。將臨床用血情況納入科室和醫(yī)務(wù)人員工作考核指標(biāo)體系。禁止將用血量和經(jīng)濟(jì)收入作為輸血科或者輸血科工作的考核指標(biāo)。第二十三條輸血質(zhì)量監(jiān)測(cè)、考核和信息反饋制度（一）臨床醫(yī)師須嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，提高輸血治療效果質(zhì)量。（二）經(jīng)治醫(yī)師必須認(rèn)真履行輸血申請(qǐng)、患者同意、報(bào)

15、批、登記的法規(guī)手續(xù)，嚴(yán)格執(zhí)行輸 血前檢驗(yàn)的采樣、送檢、核對(duì)制度。（三）輸血科執(zhí)行以下控制程序：1、環(huán)境、設(shè)施、設(shè)備符合醫(yī)院控制感染管理制度要求，做好消毒、滅菌監(jiān)測(cè)與記錄。2、試驗(yàn)器材合格，鑒定血型、交叉配血試劑必須符合國(guó)家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。3、根據(jù)全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程建立作業(yè)指導(dǎo)書(shū)4、嚴(yán)格進(jìn)行送檢樣品性狀檢查與輸血申請(qǐng)單核對(duì)、登記。5、按照作業(yè)指導(dǎo)書(shū)進(jìn)行輸血前檢查。6、根據(jù)血型鑒定結(jié)果認(rèn)真核對(duì)血液制品合格，保溫、避振蕩運(yùn)回醫(yī)院。按要求貯存，做 好貯存記錄。7、核對(duì)血液與送檢樣品，按作業(yè)指導(dǎo)書(shū)鑒定血型、交叉配血。復(fù)核試驗(yàn)結(jié)果，有疑問(wèn)時(shí)復(fù)檢或做進(jìn)一步檢驗(yàn)，確認(rèn)獻(xiàn)血與受血相配，逐項(xiàng)填寫(xiě)交叉配血報(bào)告單。保存檢樣，做好記錄（四）臨床取血，執(zhí)行輸血，控制輸血反應(yīng)及輸血感染。（五）臨床科室與輸血科必須積極配合，做好從輸血中請(qǐng)到完成輸血全過(guò)程及控制輸血反 應(yīng)和輸血感染各個(gè)工作環(huán)節(jié)（根據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)報(bào)告制度）的質(zhì)量監(jiān)測(cè)和信息反饋。（六）臨床科主任與輸血科主任負(fù)責(zé)輸血質(zhì)量監(jiān)督與持續(xù)改進(jìn)。（七）醫(yī)療質(zhì)量處根據(jù)病歷記錄進(jìn)行考核。第二十四條有下列情形之一的，責(zé)令限期改正；逾期不改的，進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并予以警 告；情節(jié)嚴(yán)重或者造成嚴(yán)重后果的，對(duì)負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分：（一）臨床用血管理委員會(huì)未作為的；（二）未擬定臨床用血計(jì)劃或者一年內(nèi)未對(duì)計(jì)劃實(shí)施情況進(jìn)行評(píng)估和考核的；（三）未執(zhí)行血