輸血管理與持續(xù)改進(jìn)

1、十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)4.18.1落實(shí)中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）和臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)法律和規(guī)范。4.18.1.1依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定輸血管理文件?！綜】1.依據(jù)中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）和臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)法律和規(guī)范，制定相關(guān)管理制度。2.有輸血相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)范、制度的培訓(xùn)記錄。【B】符合“C”，并1.科室按照輸血工作的相關(guān)管理要求，開展質(zhì)量管理工作，對(duì)存在問題有改進(jìn)措施并得到落實(shí)。2.職能部門進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對(duì)存在問題進(jìn)行追蹤與改進(jìn)成效評(píng)價(jià)，有記錄。【A】符合“B”，并輸血科（血庫

2、）和臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)輸血相關(guān)制度知曉率達(dá)到100%，并嚴(yán)格按照相關(guān)制度操作。4.18.1.2有臨床輸血管理委員會(huì)并履行工作職能?！綜】1.有臨床輸血管理委員會(huì)和職能管理部門，履行對(duì)全院臨床輸血監(jiān)管指導(dǎo)工作職能并有活動(dòng)記錄。2.組織全院性有關(guān)輸血知識(shí)的學(xué)術(shù)活動(dòng)。3.有“臨床輸血管理實(shí)施細(xì)則”和考核辦法?！綛】符合“C”，并1.輸血管理委員會(huì)每季度召開工作會(huì)議，研究輸血工作。2.職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，并有記錄?！続】符合“B”，并有全院輸血管理工作的定期總結(jié)、分析、反饋和持續(xù)改進(jìn)輸血工作的機(jī)制。4.18.1.3醫(yī)院有臨床輸血反應(yīng)處理規(guī)范和應(yīng)急用血預(yù)案、采集血標(biāo)本等制度與流程，并遵循?！?/p>

3、C】1.有臨床輸血相關(guān)具體制度與規(guī)范：（1）輸血不良反應(yīng)處理規(guī)范。（2）應(yīng)急用血預(yù)案。（3）用血申請(qǐng)流程，用血流程和輸血管理流程。（4）采集血標(biāo)本的流程。2.有相關(guān)制度、流程的培訓(xùn)與教育，并有記錄?！綛】符合“C”，并輸血科（血庫）和各臨床科室（如各手術(shù)科室、急診科等主要用血部門）按照制度和流程要求，共同落實(shí)輸血管理相關(guān)制度?！続】符合“B”，并職能部門督導(dǎo)檢查，對(duì)存在問題進(jìn)行追蹤，持續(xù)改進(jìn)有成效。4.18.2設(shè)立輸血科（血庫），具備為臨床提供24小時(shí)服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采自供血液行為。4.18.2.1設(shè)立輸血科（血庫），人員結(jié)構(gòu)、房屋設(shè)施和儀器設(shè)備均符合規(guī)定要求?！綜】1.根據(jù)

4、醫(yī)院的功能任務(wù)設(shè)置輸血科（血庫），與臨床科室診療需求相稱。2.工作人員具備輸血、檢驗(yàn)、醫(yī)療、護(hù)理等專業(yè)知識(shí)，并接受相關(guān)理論和實(shí)踐技能的培訓(xùn)和考核。3.負(fù)責(zé)人應(yīng)具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱資格，從事臨床輸血治療工作五年以上，有豐富的輸血相關(guān)臨床專業(yè)知識(shí)及管理能力。4.工作人員無影響履行輸血專業(yè)職責(zé)的疾病或者功能障礙。5.房屋設(shè)置遠(yuǎn)離污染源，靠近手術(shù)室和病區(qū)，采光明亮、空氣流通，布局應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)要求，污染區(qū)與非污染區(qū)分開，至少設(shè)置入庫前血液處置室、血液標(biāo)本處理區(qū)、儲(chǔ)血室、發(fā)血室、相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室，有必要的消毒設(shè)施。6.必備基本設(shè)備：26儲(chǔ)血專用冰箱、-20以下儲(chǔ)血漿專用低溫冰箱、28試劑儲(chǔ)存專用冰箱、28

5、標(biāo)本儲(chǔ)存專用冰箱、血小板保存箱、專用血漿解凍箱（溶漿機(jī)）、血型血清學(xué)離心機(jī)、專用取血箱、恒溫水浴箱、標(biāo)本離心機(jī)、顯微鏡、計(jì)算機(jī)及信息管理系統(tǒng)等。7.血液保存環(huán)境條件符合規(guī)定。【B】符合“C”，并1輸血科（血庫）實(shí)驗(yàn)室建筑與設(shè)施符合GB19489-2004實(shí)驗(yàn)室生物安全通用要求，業(yè)務(wù)區(qū)域與生活區(qū)域分開，業(yè)務(wù)用房面積達(dá)到相關(guān)要求。2人員梯隊(duì)建設(shè)合理?！続】符合“B”，并1人員數(shù)量符合規(guī)定要求：輸血科（血庫）人員配置與床位數(shù)或與年輸血量參考比例為1:100（床）或1:1000單位（以紅細(xì)胞成分計(jì)算）。2有輸血醫(yī)師，并有輸血醫(yī)師培養(yǎng)計(jì)劃。4.18.2.2具備為臨床提供24小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿足臨床工

6、作需要。【C】1.與指定供血單位簽訂供血協(xié)議，能24小時(shí)×7天供血。2.有血液庫存量的管理要求，能24小時(shí)×7天為臨床供血。3.有應(yīng)急保障（通信、人員、交通）。4.無非法定渠道用血和自采、自供血的行為。5.有輸血信息管理系統(tǒng)。【B】符合“C”，并有特殊用血的應(yīng)急協(xié)調(diào)機(jī)制。【A】符合“B”，并臨床對(duì)供血管理工作滿意。4.18.3嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，根據(jù)臨床用血需求制訂合理的用血計(jì)劃和安全儲(chǔ)血量，確保搶救和急診用血。根據(jù)供血單位血液預(yù)警信息，協(xié)調(diào)臨床用血；開展對(duì)醫(yī)務(wù)人員輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，開展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用，促進(jìn)臨床安全、合理、科學(xué)用血。4.18.3.1嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)

7、證，做到科學(xué)、合理用血。（）【C】1.醫(yī)院對(duì)輸血適應(yīng)證有嚴(yán)格管理規(guī)定，定期評(píng)價(jià)與分析用血趨勢(shì)。2.醫(yī)務(wù)人員掌握輸血適應(yīng)證相關(guān)規(guī)定，做到科學(xué)、合理用血?！綛】符合“C”，并1.職能部門會(huì)同輸血科（血庫）對(duì)各臨床科室（如各手術(shù)科室、急診科、血液科等主要用血部門）合理用血，落實(shí)輸血適應(yīng)證的規(guī)范要求進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對(duì)存在問題督促整改。2.自體輸血率達(dá)到25%。【A】符合“B”，并1.自體輸血率達(dá)到35%。2.科學(xué)、合理用血相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)（如輸血申請(qǐng)、用血適應(yīng)證合格率、成分輸血比例、自體輸血率等）均達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。4.18.3.2開展對(duì)臨床醫(yī)師輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，促進(jìn)臨床合理用血。【C】1.為臨床醫(yī)師、護(hù)理

8、人員提供輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，每年至少一次。2.醫(yī)院有規(guī)定將臨床醫(yī)師合理用血的評(píng)價(jià)結(jié)果用于個(gè)人業(yè)績(jī)考核與用血權(quán)限的認(rèn)定?！綛】符合“C”，并1.各臨床科室每月對(duì)醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。2.臨床科室將醫(yī)師合理用血的評(píng)價(jià)結(jié)果用于個(gè)人業(yè)績(jī)考核。3.輸血科（血庫）每月對(duì)醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)?！続】符合“B”，并職能部門每季度對(duì)各臨床科室及醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，并用于科室質(zhì)量管理評(píng)定和醫(yī)師個(gè)人用血權(quán)限的認(rèn)定。4.18.4開展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制訂、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。4.18.4.1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋的制度?！綜】1.有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋

9、的制度。（1）有計(jì)算機(jī)管理設(shè)施用于血液管理。（2）有血液出入庫的核對(duì)領(lǐng)發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保存完整（電子文檔有安全備份）。2.使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測(cè)記錄。（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo)識(shí)明顯。（2）儲(chǔ)血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測(cè)與記錄。（3）血液保存溫度和保存期符合要求。（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。（5）貯血冰箱定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)，記錄保存完整。3.輸血器械符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全。4.血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。5.一次性輸血耗材進(jìn)行無害化處理，有記錄?！綛】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求，檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題及時(shí)整改?！続

10、】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。4.18.4.2對(duì)血庫領(lǐng)出血液進(jìn)行檢查核對(duì)?！綜】1.按照規(guī)定的流程檢查從血庫領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無誤。（1）按規(guī)定檢查從血庫領(lǐng)取的血液必須核對(duì)已和受血者作過交叉配血試驗(yàn)的血袋，并確認(rèn)受血者是否正確。（2）血液發(fā)出前，必須書面確認(rèn)用于輸血的血液，以及供血者和受血者的血型無誤。（3）血液發(fā)出前，血液相容的記錄標(biāo)簽必須緊附在血袋上。（4）標(biāo)簽上需要注明受血者身份的兩種標(biāo)識(shí)代碼、相容試驗(yàn)的結(jié)果，以及供血者的編碼。輸血結(jié)束前，標(biāo)簽和血袋同處存放。（5）血液發(fā)出前，還要檢查全血或成分血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌污染跡

11、象，以及其他肉眼可見的任何異?，F(xiàn)象。2.由輸血科（血庫）發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定流程執(zhí)行核對(duì)。【B】符合“C”，并輸血科（血庫）與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題及時(shí)整改?！続】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。4.18.4.3有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程?！綜】醫(yī)院有輸血前和輸血期間的血液管理制度。（1）醫(yī)院要有明文規(guī)定流程確?；颊咴诖_認(rèn)過程中、輸血前、輸血中和輸血后的監(jiān)測(cè)中的安全。（2）輸血前須準(zhǔn)確核實(shí)受血者和所用血液，而且必須于輸血前在患者的床旁進(jìn)行，必須有記錄。由兩名工作人員來核對(duì)。

12、（3）明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長(zhǎng)時(shí)限。（4）制定使用輸血器和輔助設(shè)備（如血液復(fù)溫和細(xì)胞過濾器）的操作規(guī)范與流程。（5）若使用血液復(fù)溫系統(tǒng)在溫度超出允許范圍時(shí)，要用報(bào)警來提醒使用者。（6）明確規(guī)定只有法規(guī)明確可以加到血液中的藥物或已有證據(jù)表明加到血液中是安全的、不會(huì)對(duì)血液成分造成不良影響的某種藥物才可以加到血中，否則，一般只有0.9%的氯化鈉可以加到血液或成分血中。（7）為患者輸血的護(hù)理人員須經(jīng)輸血過程的全方位培訓(xùn)。（8）輸血前、輸血中和輸血后要全程監(jiān)測(cè)患者，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)的征兆，記錄在病歷中。（9）輸血操作者的姓名、輸血時(shí)間、輸用的血液成分類型和數(shù)量、監(jiān)測(cè)患者的證據(jù)，以及任何輸血不

13、良反應(yīng)都要記錄在病歷中?！綛】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題及時(shí)整改?！続】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。4.18.4.4有控制輸血感染的方案與實(shí)施情況記錄?！綜】有控制輸血感染的方案：（1）有落實(shí)控制輸血感染方案的執(zhí)行記錄。（2）有報(bào)廢血液處理的制度與流程，并記錄。（3）開展輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理工作制度和執(zhí)行記錄。（4）有輸血感染疾病登記、報(bào)告等相關(guān)制度，登記記錄規(guī)范、完整。（5）受血者輸血前按照相關(guān)規(guī)定對(duì)經(jīng)血液傳播病原體的檢查達(dá)100%。（6）對(duì)輸血感染病例進(jìn)行調(diào)查與處理，記錄符合規(guī)定

14、。（7）當(dāng)引起或可能已經(jīng)引起輸血傳播性疾病時(shí)，要有通知血站并隨訪的制度與流程。還應(yīng)說明是如何通知和隨訪輸入了可能有傳染性疾病血液的受血者?！綛】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題及時(shí)整改?！続】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。4.18.4.5有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范?！綜】1.有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。（1）監(jiān)測(cè)輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識(shí)別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。（2）有確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。（3）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科（血庫）

15、和患者的主管醫(yī)師報(bào)告。（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(shí)（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時(shí)臨床及時(shí)處理患者的規(guī)范。（5）輸血科（血庫）應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。立即查證：1）患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過交叉配血的血。2）查看床旁和實(shí)驗(yàn)室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯(cuò)。3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。4）用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗(yàn)。（6）實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗(yàn)的要求，以及做相關(guān)試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。（7）輸血科

16、（血庫）主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗(yàn)結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。（8）當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問題時(shí)，輸血科（血庫）主任應(yīng)積極參與解決。（9）輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時(shí)重新進(jìn)行測(cè)試。（10）職能部門會(huì)同輸血科（血庫）對(duì)輸血不良反應(yīng)評(píng)價(jià)結(jié)果的反饋率為100%。2.輸血科（血庫）應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。3.由輸血科（血庫）主任對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。4.相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題及時(shí)整改。有職能部門對(duì)相關(guān)人員進(jìn)

17、行培訓(xùn)與教育后考核的記錄?！続】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。4.18.5落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對(duì)和相容性檢測(cè)制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。4.18.5.1有用血申報(bào)登記、血液入出庫管理、血液核對(duì)、血液貯存及相容性檢測(cè)的制度。【C】1.有用血申報(bào)登記、血液入出庫管理、血液核對(duì)、血液貯存及相容性檢測(cè)的制度，服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)。（1）血液的出入庫記錄完整率為100%。（2）供、受血者血型復(fù)查率為100%。（3）血液有效期內(nèi)使用率為100%。（4）用血的申請(qǐng)單、發(fā)血單、輸血記錄格式規(guī)范、書寫

18、規(guī)范、信息記錄完整。（5）臨床用全血或紅細(xì)胞超過10U履行報(bào)批手續(xù)，需要科室主任簽名或輸血科醫(yī)師會(huì)診同意，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)；緊急用血必須履行補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)。2.使用檢測(cè)技術(shù)為核準(zhǔn)可適用的檢測(cè)技術(shù)。【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題及時(shí)整改。職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，并有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。4.18.5.2有輸血前的檢驗(yàn)和核對(duì)制度，實(shí)施記錄及時(shí)、規(guī)范，并保存?！綜】1.有輸血前的檢驗(yàn)和核對(duì)制度，實(shí)施記錄及時(shí)、規(guī)范，且保存。（1）凡遇輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血的患

19、者，應(yīng)告知患者，并建議篩選不規(guī)則抗體。（2）按照要求規(guī)范開展輸血前檢驗(yàn)項(xiàng)目：血型（包括RHD）交叉配血、輸血感染性疾病免疫標(biāo)志物等指標(biāo)。（3）交叉配血必須采用能檢查不完全抗體的介質(zhì)或?qū)嶒?yàn)方法。（4）血液發(fā)出后，受血者和獻(xiàn)血血標(biāo)本于26保存至少7天。（5）輸血前，兩名醫(yī)護(hù)人員再核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋各項(xiàng)內(nèi)容，執(zhí)行雙人、雙核對(duì)、簽字制度。2.臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%。【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題及時(shí)整改?！続】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。4.18.5.3醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，并能得

20、到落實(shí)?！綜】1.醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，有具體保障措施。（1）有緊急用血的應(yīng)對(duì)預(yù)案文件。（2）有關(guān)鍵設(shè)備故障的應(yīng)急措施。2.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！綛】符合“C”，并輸血科（血庫）能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，并有持續(xù)改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并緊急用血的執(zhí)行情況（重點(diǎn)夜間、節(jié)假日）與醫(yī)院規(guī)定的要求保持一致。4.18.5.4開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加輸血相容性檢測(cè)室間質(zhì)評(píng)?！綜】建立和實(shí)施與檢測(cè)項(xiàng)目相適應(yīng)的室內(nèi)質(zhì)量控制流程，應(yīng)包括：（1）質(zhì)控品的技術(shù)規(guī)則定義。（2）質(zhì)控品常規(guī)使用前的確認(rèn)。（3）實(shí)施質(zhì)控的頻次。（4）質(zhì)控品檢測(cè)數(shù)據(jù)的適當(dāng)分析方法。（5）質(zhì)控規(guī)則的選定。（6）試驗(yàn)

21、有效性判斷的標(biāo)準(zhǔn)。（7）失控的判定標(biāo)準(zhǔn)、調(diào)查分析、處理和記錄?！綛】符合“C”，并1.參加國(guó)家級(jí)或省級(jí)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)組織的輸血前相關(guān)血液檢測(cè)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)，成績(jī)合格。2.參加室間質(zhì)量評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)按常規(guī)檢測(cè)方法與常規(guī)檢測(cè)標(biāo)本同時(shí)進(jìn)行，不得另選檢測(cè)系統(tǒng)，保證檢測(cè)結(jié)果的真實(shí)性。3.輸血科（血庫）對(duì)于室內(nèi)失控項(xiàng)目和室間質(zhì)量評(píng)價(jià)不合格的項(xiàng)目，及時(shí)查找原因，采取糾正措施?！続】符合“B”，并評(píng)審前三年室間質(zhì)量評(píng)價(jià)全部合格。4.18.6輸血前向患者及其家屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署“輸血治療同意書”。4.18.6.1準(zhǔn)備輸血的患者必須檢查血型及感染篩查。【C】按照衛(wèi)生行政部門的規(guī)定，有對(duì)準(zhǔn)備輸血的患者進(jìn)行檢查

22、血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項(xiàng)、HCV、HIV、梅毒抗體）的相關(guān)規(guī)定。【B】符合“C”，并醫(yī)務(wù)人員熟悉并執(zhí)行該規(guī)定?！続】符合“B”，并該規(guī)定執(zhí)行率100%。4.18.6.2由醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及可選擇的其他辦法?！綜】1.有相關(guān)規(guī)定要求醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及可選擇的其他辦法，并記錄在病歷中。（1）取得患者與法定代理人知情同意，簽署“輸血治療同意書”。（2）同意書中須明確其他輸血方式的選擇權(quán)。（3）同意書中可明確同意輸血次數(shù)。（4）輸血治療知情同意書入病歷保存。（5）無近親屬

23、簽字、無自主意識(shí)患者的緊急輸血，以患者最大利益原則決定輸血治療，并報(bào)醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。2.醫(yī)院對(duì)特殊情況下的緊急輸血有相關(guān)規(guī)定與批準(zhǔn)流程。【B】符合“C”，并醫(yī)務(wù)人員熟悉并執(zhí)行該規(guī)定?！続】符合“B”，并輸血治療知情同意書簽署率100%。4.18.7有臨床用血前評(píng)估和用血后效果評(píng)價(jià)制度，并組織實(shí)施。4.18.7.1輸血前評(píng)估指征或檢測(cè)指標(biāo)明確。【C】醫(yī)院有“輸血前評(píng)估指征或檢測(cè)指標(biāo)”。【B】符合“C”，并有輸血前評(píng)估指征或檢測(cè)指標(biāo)落實(shí)情況督導(dǎo)檢查，有記錄。【A】符合“B”，并輸血前評(píng)估指征或檢測(cè)指標(biāo)100%符合規(guī)范要求。4.18.7.2輸血治療病程記錄完整詳細(xì)?！綜】醫(yī)院有輸血治療病程記錄的相關(guān)規(guī)范：（1）輸血治療病程記錄完整詳細(xì)，至少包括輸血原因，輸注種類、