一例非計(jì)劃拔管的RCA分析

1、一例非 it 劃性拔管的 RC 員分析我科于 2021.07.25 和 2021.08.15 分別發(fā)生 T 列胃管的非方案性拔管 ，就此護(hù)士長(zhǎng)組織科室質(zhì)量控制小組，針對(duì)8月25日的護(hù)理不良事件進(jìn)行非方案性拔管的RCA分析。事件背景：患者季廢岑，老年男性， 78 歲，于 2021 年 8 月 9 日以"腦梗死 "收入我科 , 患者嗜 睡狀態(tài)，院外帶入胃管，與 22:50 患者家屬發(fā)現(xiàn)患者自行將胃管拔出，立即通知醫(yī) 生 , 觀察患 者生命體征平穩(wěn) , 神志清 , 左上肢肌力 4 級(jí) , 右上肢肌力 0 級(jí)。RCA 分析第一階段【界定問題】1. 成立RCA小組：由6人組成，其中護(hù)

2、士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng) ，組員：王念芬、劉曉黎、王奎學(xué)、于學(xué)菊、王立云2. 收集資料： 通過訪談當(dāng)事護(hù)理人員與目擊人員 , 查看觀察記錄資料、 物證及書面文件證 明等， 詳細(xì)了解事件發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過、工作流程等。3. 梳理事件過程： 8 月 15 日 20:00, 護(hù)士巡視病房，患者在床上取坐位 , 與家人交談 , 左 手可觸及鼻子 , 護(hù)士未及時(shí)評(píng)估拔管風(fēng)險(xiǎn) , 未對(duì)患者采取有效約束。 22:00 夜班巡視病房 家屬不在，患 者睡眠中，護(hù)士未及時(shí)與患者家屬聯(lián)系，催促其返回床邊陪同，也未在床邊等待家屬 , 直接返回護(hù)士站。 22:50 護(hù)士巡視病房 , 家屬述，患者將胃管拔出。第二階段【找出原因1

3、. 梳理原因：患者發(fā)生非方案性拔管的原因：(1)非方案拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估落實(shí)不到位； (2) 護(hù)士巡視不到位； (3)患者保護(hù)性約束不到位； ( 4)家屬平安宣教不到位； (5)不重視非 方案性拔管風(fēng) 險(xiǎn)評(píng)估； (6) 患者沒有鎮(zhèn)靜；2. 確定根本原因：通過小組成員的充分討論分析最終確定以下幾項(xiàng)為導(dǎo)致該事件發(fā)生的根本原因：(1) 非方案拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估落實(shí)不到位 ；(2) 患者保護(hù)性約束不到位 ;(3) 家屬平安宣教不到位 ；(4) 護(hù)士病情評(píng)估不到位第三階段【擬定對(duì)策】表1非方案性拔管護(hù)理不良事件改善對(duì)策表序號(hào)問題改善對(duì)策(1)非方案拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估落實(shí)不到位a重新學(xué)習(xí)非方案性拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與護(hù)理管理標(biāo)準(zhǔn)：

4、b.規(guī)定科室有管路的高風(fēng)險(xiǎn)拔管患者執(zhí)行：下保護(hù)性約束醫(yī) 囑，雙重約束，約束觀察記錄單；C責(zé)任護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行高危管路每天評(píng)估，普通營(yíng)路每周評(píng)估，病情 變化及時(shí)剛古：患者保護(hù)性約束不到位a科室配備足夠的約束帶及約束手套：b.所有約束患者采用雙重約束，并及時(shí)巡視患者約束情況，白 班時(shí)段,功能鍛煉時(shí)段，可以松解對(duì)患者的約束，夜班時(shí)段 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī) 囑，對(duì)患者實(shí)施有效約束。家屬平安官教不到位a.鼓勵(lì)患者家屬主動(dòng)參與，在入院宜教、健康宜教等壞節(jié)進(jìn)行反 復(fù)強(qiáng)化；b.把患者家屬接受水平，逬行評(píng)估，并交接班。護(hù)士病情評(píng)估不到 位a. 在患者病情掌握模板中增加管路交接內(nèi)容：患者舒適度、患者肢體放置位置，做好交接班；b

5、. 形成良好的工作習(xí)慣，每班巡視病房按照病情掌握模板關(guān)注 患者,觀察病情變化，并交接班。第四階段執(zhí)行對(duì)策與效果評(píng)價(jià)】1執(zhí)行對(duì)策：序號(hào)時(shí)間負(fù)責(zé)人地點(diǎn)12021.9.2培訓(xùn)非方案性拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與護(hù)理管理標(biāo)準(zhǔn)+ V7T護(hù)士站22021.9.2完善患者病情掌握模板增加內(nèi)容干奎學(xué)圖書角32021.9.3相關(guān)工作要求制定及晨會(huì)通報(bào)宋振玉護(hù)士站42021.9.5落實(shí)科室健康宣教非方案拔管相關(guān)內(nèi)容于學(xué)菊護(hù)士站52021護(hù)士長(zhǎng)督導(dǎo)落實(shí)宋振玉科室62021.9.5-30科室質(zhì)控督割僉査陳延燕科室72021.11.4改善措施的效果初步評(píng)價(jià)+ V7T科室2.效果剛介：2021年9月至2021年11月，采用現(xiàn)場(chǎng)查檢及訪談患者的形式對(duì)改善措施成效進(jìn)行了評(píng)價(jià),共