醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實活動實施具體方案

1、2021 年醫(yī)療質(zhì)量平安核心制度落實年活動實施方案為進一步加強醫(yī)療質(zhì)量 平安 管理，防范醫(yī)療風險，保障患者平安，按照省衛(wèi)生計生委?關于印發(fā)全省 醫(yī)療質(zhì)量安 全核心制度落實年活動方案的通知?及市衛(wèi)計委?全市醫(yī)療質(zhì)量安 全核心制度落實年 活動實施方案?的要求，結合我院實際，特制定本方案。一、工作目標通過組織開展醫(yī)療質(zhì)量平安核心制度落實年活動， 進一步提升全院質(zhì)量安 全意識， 健康組織管理體系，落實監(jiān)督管理責任，消除醫(yī)療風險、平安隱患， 標準效勞行為， 有用保障醫(yī)院質(zhì)量及患者平安。二、組織領導為使核心制度落實年活動順利進展，取得實效，我院特成立核心制度落實 年活動 領導小組，詳盡負責核心制度落實年活

2、動的組織領導、宣傳、發(fā)動、考 核、評價等工 作。組長：副組長：組員:領導小組下設辦公室，辦公室設在 * ， * 任辦公室主任。三、主要活動內(nèi)容一梳理、完善十八項醫(yī)療質(zhì)量平安核心制度匯編成冊以 ?醫(yī)療質(zhì)量管理辦 法? 規(guī)定的十八項醫(yī)療質(zhì)量平安核心制度為依據(jù)，對我院的核心制度進行梳 理、修訂，并 將?醫(yī)療質(zhì)量管理方法?、十八項醫(yī)療質(zhì)量核心制度及患者十大 平安目標 2021 版 匯編成冊；下發(fā)至各科室，人手一本。二組織開展培訓學習、考核通過院周會對醫(yī)療質(zhì)量管理方法、十八項醫(yī)療質(zhì)量平安核心制度、患者十 大平安 目標 2021 版進行全院性培訓、解讀，管理手冊下發(fā)后，各臨床科室 制定培訓計劃，依據(jù)方案定

3、期培訓，組織全員性分類、分層考試、考核三督導檢查，將考核結果納入綜合目標管理每月對醫(yī)療質(zhì)量平安及核心制度落實情況，對是否遵守臨床診療指南、臨 床技術 操作標準、行業(yè)標準和臨床路徑等有關要求開展診療工作，能否做到合 理檢查、合理 用藥等多方面進行考核，將考核結果并納入綜合目標管理，與績 效掛鉤。四組織開展病歷點評活動定期組織標準化 優(yōu)異 病歷評選、死亡 疑難 病例集中點評和核心制度 執(zhí)行 觀摩活動等集中督查點評活動，以此為契機，以優(yōu)異科室為典范，促進大家積 極 學習，在以后的工作中發(fā)現(xiàn)不夠、改正缺陷，推進核心制度落實年活動有用 開展。五進一步推進質(zhì)量管理工具的培訓與使用推進品管圈的培訓與使用，利

4、用這一管理工具解決醫(yī)療平安核心制度執(zhí)行 過程中 發(fā)現(xiàn)的問題，提升醫(yī)院品質(zhì)，為患者提供更大平安、更高質(zhì)量的醫(yī)療服 務。三、實施步驟一制度修訂、發(fā)動部署階段 2021 年 4 月 2021 年 5 月1.根據(jù)國家衛(wèi)計 委 2021 年版?醫(yī)療質(zhì)量管理方法?的要求，以及相關法律、法規(guī)、標準、行業(yè)標 準 和規(guī)定， 結合醫(yī)院實際， 全面梳理醫(yī)療質(zhì)量平安核心制度， 認真組織討論， 從頭修訂、 建立完善的我院醫(yī)療質(zhì)量平安核心制度。2.召開啟動會議，有用發(fā)動部署，廣博宣傳，統(tǒng)一思想，全面部署，明確活動的目的、內(nèi)容、意義和要求。二培訓學習、自查整改階段 2021 年 6 月 -11 月1. 通過全院培訓、科室自

5、學等多種形式組織全體醫(yī)務人員培訓學習?醫(yī)療質(zhì) 量管 理方法?、醫(yī)療質(zhì)量平安核心制度等內(nèi)容，做到人人知曉、自覺運用和嚴 格執(zhí)行。2. 對醫(yī)療、醫(yī)技人員的醫(yī)療質(zhì)量平安核心制度掌握情況進行全員性考試，做到醫(yī)療質(zhì)量平安核心制度知識掌握率 100% 。3.以行政查房、每月質(zhì)控督導、季度領導小組抽查等形式對依法執(zhí)業(yè)、質(zhì)量平安管理、醫(yī)療技術管理、院感管理、醫(yī)療質(zhì)量 平安 不良事件報告處置為重點 內(nèi)容進行督導。醫(yī)師對 “三基三嚴 內(nèi)容采取自學形式，每月定期組織三基三嚴 考試， 并落實考核。針對存在的薄弱環(huán)節(jié)，逐一進行分析，查找原因，有針對 性地制定整改 措施，形成自查和整改報告，建立臺賬，由質(zhì)管辦實行銷號管

6、理，并納入綜合目標管 理。5.組織標準化 優(yōu)異 病歷評選、死亡 疑難 病例集中點評、核心制度執(zhí)行 觀 摩活動。6.推動管理工具的有用使用，質(zhì)管辦負責對品管圈培訓與使用，為醫(yī)療質(zhì)量平安核心制度的落實提供工具支持。三督導提高、總結評估階段 2021 年 12 月 督查考核實行常態(tài)化、標準 化管理，對考核情況定期進行總結，有分析和 持續(xù)改良措施，實行 PDCA 管理，建立 醫(yī)療質(zhì)量平安核心制度全面落實的長效機 制。開展核心制度落實年活動是加強醫(yī)療管理，提升醫(yī)療質(zhì)量，切實維護廣漠 人民群 眾康健權益的一項嚴重工作，全院上下要強化根底，注重實效，注重查 找醫(yī)療隱患和 薄弱環(huán)節(jié)，并逐一評析，落實整改措施，

7、確保核心制度和落到實 處，持續(xù)改良醫(yī)療質(zhì) 量。附件醫(yī)療質(zhì)量平安核心制度落實年活動方案表醫(yī)療質(zhì)量平安核心制度落實年活動方案表日期2021 年 3 月2021 年 4 月 2021 年 5 月 2021 年 6 月活動內(nèi)容 梳理、修訂十八項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度 全院培訓?醫(yī)療質(zhì)量管理方法?、十八項醫(yī)療質(zhì)量 平安核心制度、患者十大平安目標 2021 版 下發(fā)?醫(yī)療質(zhì)量與平安管理手冊? 科室自行培訓學習?醫(yī)療質(zhì)量與平安管理手冊?1.對?醫(yī)療質(zhì)量與平安管理手冊?進行全員性考核 2021 年 6 月-7 月 2.標準化 優(yōu)異 病歷評選3. 死亡疑難 病例集中點評責任科室 質(zhì)管辦質(zhì)管辦質(zhì)管辦各科室質(zhì)管辦醫(yī)務科 護理部對醫(yī)療質(zhì)量平安核心制度執(zhí)行情況，科室進行自領導小組 2021 年 6 月-11 月查、每周一次行政查房進行 重點 督查、職能科室每月督導、領導小組每季度抽查質(zhì)管辦醫(yī)務科