醫(yī)療質(zhì)量自查報告及整改措施

1、精品文檔隴西縣紅十字眼科醫(yī)院2013年第一季度醫(yī)療質(zhì)量自查報告及整改措施根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全整頓活動的要求，我院對重點科室、 重點部門進行了全面的檢查。 現(xiàn)就自查結(jié)果及整改意見、 措施和具體 整改責任落實匯報如下：一、我院醫(yī)療質(zhì)量、安全管理基本情況回顧：（一）我院有健全的安全管理體系，職責明確，責任到人。我們制定了醫(yī)療質(zhì)量及安全管理方案與考核標準， 健全完善了各 項醫(yī)療管理制度職責。醫(yī)療質(zhì)量管理按照管理方案和考核標準的要 求，定期深入科室進行監(jiān)督檢查，督促核心制度的落實，檢查結(jié)果以 質(zhì)量分的形式與醫(yī)院績效考核方案掛鉤， 有效地促進了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī) 療安全管理的持續(xù)改進。（二） 加強了醫(yī)療質(zhì)量

2、和醫(yī)療安全教育， 醫(yī)務(wù)人員的安全意識 不斷提高。我們通過安全大會的形式，對全員進行質(zhì)量安全教育，并與各 科室有關(guān)人員簽定安全責任書。 加強了法律、 法規(guī)及規(guī)章制度的培訓 和考核。舉辦了“醫(yī)療質(zhì)量安全”等培訓。安全檢查檢查結(jié)束后，院 質(zhì)量控制科召開會議，認真研究分析檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和糾紛隱患， 找出核心問題和整改措施，然后召開科長、護士長、業(yè)務(wù)骨干會議進 行質(zhì)量講評，有效促進了醫(yī)療質(zhì)量的提高。加強三基、三嚴的培訓與考核，按照年初三基培訓考核計劃，各科室每季度必須考核一次， 醫(yī)務(wù)科、 護理部每半年必須舉辦一次全 院性的三基考核，參考率、合格率務(wù)必達95%以上。（三）健全了防范醫(yī)療事故糾紛、防范非醫(yī)

3、療因素引起的意外 傷害事件精品文檔的預(yù)案，建立了醫(yī)療糾紛防范和處理機制。（四）護理管理方面（1）護理管理組織 能夠嚴格按照護士條例規(guī)定實施護理管理工作，組織護士長 及護理人員認真學習了護士條例 ，確保做到知法、守法、依法執(zhí) 業(yè)。（2）護理人力資源管理 每年制定護士在職培訓計劃，包括三基學習、業(yè)務(wù)講座、護理查 房等。按計劃認真執(zhí)行完成。（3）臨床護理管理樹立人性化服務(wù)理念， 確保將患者知情同意落到實處。 對圍手術(shù) 期患者實施術(shù)前訪視和術(shù)后回訪， 設(shè)計了規(guī)范的計劃。 各科室高度重 視健康教育工作，制定了健康教育內(nèi)容。（五）、醫(yī)院感染管理（1）建立健全了醫(yī)院感染管理組織 根據(jù)國家醫(yī)院感染管理辦法 ，

4、我院建立和完善了醫(yī)院感染控 制小組。業(yè)務(wù)院長擔任醫(yī)院感染管理辦公室主任，（2）醫(yī)院感染控制管理組織的工作職責得到了落實 我院根據(jù)實際情況和任務(wù)要求，每年制定醫(yī)院感染管理工作計 劃，做到組織落實、責任到人。每年召開醫(yī)院感染管理會議，總結(jié)近期醫(yī)院感染管理工作情況，解決日常工作中發(fā)現(xiàn)的帶有普遍性的問 題，布置下一時期的工作重點。（3）加強了醫(yī)院感染管理知識的培訓，不斷提高醫(yī)護人員的醫(yī) 院感染控制和消毒隔離意識（4） 認真開展了醫(yī)院感染控制與消毒隔離監(jiān)測工作， 降低了醫(yī) 院感染率，精品文檔從未發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行現(xiàn)象。 加強了一次性使用用品 的管理。各科室嚴格執(zhí)行“一次性使用無菌醫(yī)療用品管理辦法”，

5、一 次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品由設(shè)備科統(tǒng)一購進、儲存和發(fā)放，“三證” 齊全。各科室按需領(lǐng)取，做到先領(lǐng)先用，有效期內(nèi)使用。一次性使用 用品用后，由專人集中回收，禁止重復(fù)使用和回流市場。二、存在問題：（一）某些醫(yī)療管理制度還有落實不夠的地方。 個別醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識不夠高，對首診醫(yī)師負責制、病例討 論制度等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應(yīng)付的情況。 患者病情評估制度不健全， 對手術(shù)病人的風險評估，僅限于術(shù)前討論 或術(shù)前小結(jié)中，還沒建立起書面的風險評估制度。（二）抗菌藥物的應(yīng)用仍存在不合理的想象。 個別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外 科圍手術(shù)期預(yù)防用藥不合理，抗生素應(yīng)用

6、檔次過高，時間過長。（三）住院病歷書寫中還存在不少問題。1、病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗結(jié)果缺少分析，查房內(nèi) 容分析少，有的象記流水帳。2、存在知情同意書漏簽字、自費用藥未簽知情同意書。三、整改措施：（一）進一步加強質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量 意識。醫(yī)務(wù)人員普遍存在重視專業(yè)知識而輕視質(zhì)量管理知識的學習， 質(zhì) 量管理知識缺乏，質(zhì)量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質(zhì)量 要求應(yīng)用與日常醫(yī)療工作中， 就很難保證質(zhì)量目標的實現(xiàn)。 質(zhì)量管理 是一門學科，要想精品文檔提高醫(yī)療質(zhì)量，不但要學習醫(yī)學理論、醫(yī)療技術(shù)， 還要學習質(zhì)量管理的基本知識， 不斷更新質(zhì)量管理理念， 適應(yīng)社會的 需求。只有

7、使醫(yī)務(wù)人員樹立起正確的質(zhì)量管理意識， 掌握質(zhì)量管理方 法，才能變被動的質(zhì)量控制為主動的自我質(zhì)量控制。因此，培訓全體 醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理知識， 增強質(zhì)量意識是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)工作之 一。首先要加強醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、各級人員職責的培 訓。我院花大力氣進行了制度建設(shè)，匯編了各種法律法規(guī)、制度及各 級人員職責。要認真組織學習醫(yī)院工作人員崗位職責 、醫(yī)院常用 法律法規(guī)選編、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理手冊 ，醫(yī)務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法律法規(guī)、核心制度、人員職責，2013年3月份組織一次全員醫(yī)技、 法規(guī)、制度、職責等有關(guān)知識的考核，成績記入個人檔案。加強醫(yī)務(wù) 人員的質(zhì)量管理基本知識的學習， 提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)

8、量意識、 安全意 識與防范意識。（二）加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實。1、醫(yī)務(wù)科要進一步加強質(zhì)量查房和運行病歷檢查工作，這項工 作對于提高醫(yī)療質(zhì)量是很好的措施， 但是要注重實效， 不能流于形式， 對查到的問題除了當面講解以外， 對屢犯的一定要通過經(jīng)濟處罰， 給 予懲戒。2、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀 律，注重考核的實效，不能流于形式。科室負責人要重視三基訓練， 要經(jīng)常對醫(yī)務(wù)人員講三基學習的重要性， 這對提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水 平至關(guān)重要。3、加強病案質(zhì)量的管理。 要進一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標準，以制定獎懲辦法，保 證住院病歷的及時歸檔和安全流轉(zhuǎn)。4、進一步加強

9、醫(yī)院感染的監(jiān)控。 要進一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生 監(jiān)測等工作上下大功夫， 嚴格執(zhí)行各項醫(yī)院感染管精品文檔理制度， 要將工作 做細，不能應(yīng)付。 要進一步加大醫(yī)院感染知識的培訓和宣傳力度，讓 每個醫(yī)務(wù)人員都要認識到醫(yī)院感染控制的重要性， 自覺遵守無菌操作 技術(shù)，做好個人控制環(huán)節(jié)。 發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報。5、進一步加強抗菌藥物的使用管理。根據(jù)衛(wèi)生部進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理通知精神， 制定我院具體實施辦法及獎懲制度，注重監(jiān)控圍手術(shù)期預(yù)防用藥情 況。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度， 在門診工作站設(shè)置處方權(quán) 限，保

10、證制度的落實。提高細菌培養(yǎng)、藥敏試驗率，保證合理使用抗菌藥。（三）進一步加強職業(yè)道德教育，切實提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)水 平。1、根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法的要求，對醫(yī) 務(wù)人員進行醫(yī)德教育。讓醫(yī)務(wù)人員明確：“醫(yī)家首在立品”，醫(yī)德是 醫(yī)務(wù)人員從業(yè)的行為規(guī)范和自律操守。要樹立全心全意為人民服務(wù)的 理念，培養(yǎng)謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風，立志做一個醫(yī)德高尚， 受人尊敬的醫(yī)務(wù)人員。 每位醫(yī)師都要熟記 醫(yī)師嚴格自律與誠信服務(wù) 公約的內(nèi)容，要真正樹立起“以人為本”、“以病人為中心”的理 念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。2、院辦已制定獎懲措施，保證醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院執(zhí)業(yè)時要有好的 服務(wù)態(tài)度。態(tài)

11、度決定一切，只有端正態(tài)度，才能認準出發(fā)點。要時時 刻刻謹記我們是為了治病救人， 病人的利益高于一切。 決不允許在診 療工作中找任何借精品文檔口對病人采取冷漠、 推諉、粗暴等不負責任的態(tài)度。 無論什么時候，什么場合，不管什么情況下，發(fā)生什么事情，都不要 帶不良情緒與病人打交道。 要善于調(diào)節(jié)自我， 始終保持良好精神狀態(tài) 上崗，把自己陽光的一面充分地展現(xiàn)給患者。（四）滿足患者心理需要，密切醫(yī)患關(guān)系，減少糾紛發(fā)生，營造 和諧就診環(huán)境?；颊咴卺t(yī)院內(nèi)的心理是十分復(fù)雜的，他們需要被關(guān)懷，被尊重，被接納，需要了解他的診斷、 治療信息，需要安全感并渴望早日康復(fù)， 同時他們還會有對今后家庭、 工作等社會問題的種種憂慮。 這些都需 要醫(yī)護人員很好地了解，予以解決或滿足。首先，醫(yī)護人員在接診時 必須著裝整齊、態(tài)度和藹、精力充沛，主動向患者介紹自己是其分管 的醫(yī)生或護士， 使患者得到一個良好的印象， 對醫(yī)護人員產(chǎn)生信任感 和有所依托感，使患者情緒穩(wěn)定，家屬滿意放心，在診治過程中才能 主動配合，