原發(fā)性肝癌診療規(guī)范2017(修訂版)精選

1、原發(fā)性肝癌診療規(guī)范2017原發(fā)性肝癌主要包括肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、肝內(nèi)膽管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）及HCC-ICC混合型三種不同病理類型，三者發(fā)病機(jī)制、生物學(xué)行為、組織學(xué)形態(tài)及therapy、預(yù)后等方面差異較大。肝細(xì)胞癌占到85-90%，本規(guī)范中的肝癌指肝細(xì)胞癌。1 篩查1.1 輔檢超聲檢查：略；CT：常規(guī)使用CT平掃+增強(qiáng)，檢出及診斷小肝癌能力總體略遜于MRI。更多用于肝癌局部治療的療效評(píng)價(jià)，特別是經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）后碘油沉積觀察有優(yōu)勢。MRI：常規(guī)采用平掃+增強(qiáng)掃描，系臨床肝癌檢出

2、、診斷、療效評(píng)價(jià)的常用影像技術(shù)。（“快進(jìn)快出”是肝癌CT/MRI掃描的診斷特點(diǎn)。）DSA：侵入性創(chuàng)傷性操作，多用于肝癌局部治療或急性肝癌破裂出血治療等。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像（PET/CT）：優(yōu)勢在于：1、對(duì)腫瘤分期，可全面評(píng)價(jià)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處器官的轉(zhuǎn)移；2、再分期：可準(zhǔn)確顯示解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化后或解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜部位的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶；3、療效評(píng)價(jià)：更敏感、準(zhǔn)確；4、指導(dǎo)放療生物靶區(qū)的勾畫、穿刺活檢部位；5、評(píng)價(jià)腫瘤的惡性程度及預(yù)后。肝穿刺活檢：1、具有典型肝癌影像學(xué)特征的占位性病變、符合肝癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人，通常不需要以診斷為目的的肝穿刺活檢。2、缺乏典型肝癌影像學(xué)特征的占位性病變，肝穿刺活檢可獲

3、得病理診斷，意義重要。1.2 肝癌的血清學(xué)分子標(biāo)記物AFP是當(dāng)前診斷肝癌常用而重要的方法。診斷標(biāo)準(zhǔn)：AFP400ug/L，排除慢性/活動(dòng)性肝炎、肝硬化、睪丸或卵巢胚胎源性腫瘤及懷孕等。約30%肝癌病人AFP水平正常，檢測甲胎蛋白異質(zhì)體，有助于提高診斷率。其他：-L-巖皂苷酶、異常凝血酶原等。1.3 肝癌的病理學(xué)診斷免疫組化檢查：常用的肝細(xì)胞性標(biāo)志物有：Hep Par-1、GPC-3、CD10、Arg-1及GS等；常用的膽管細(xì)胞標(biāo)志物有：CK7、CK19、MUC-1等。余略。2 診斷2.1 乙型肝炎或丙型肝炎，或任何原因引起肝硬化者，至少每隔6個(gè)月行一次超聲檢查及AFP檢測，發(fā)現(xiàn)：肝內(nèi)直徑2cm

4、結(jié)節(jié)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT、超聲造影及普美顯動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI四項(xiàng)檢查中，至少兩項(xiàng)顯示有動(dòng)脈期病灶明顯強(qiáng)化、門脈或延遲期強(qiáng)化下降的“快進(jìn)快出”典型特征，則可作出肝癌的臨床診斷；肝內(nèi)直徑2cm的結(jié)節(jié)，上述四種影像學(xué)檢查中只要有一項(xiàng)典型的肝癌特征，即可診斷為肝癌。2.2 乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，隨訪發(fā)現(xiàn)：肝內(nèi)直徑2cm結(jié)節(jié)，若上述四種影像學(xué)檢查中無或只有一項(xiàng)檢查有典型的肝癌特征，可進(jìn)行肝穿刺活檢，或每2-3個(gè)月密切的影像學(xué)隨訪以確立診斷；肝內(nèi)直徑2cm結(jié)節(jié)，上述四種影像學(xué)檢查無典型的肝癌特征，則需肝穿刺活檢以明確診斷。2.3 乙型肝炎或丙型肝炎，或任何原因引起肝硬化者，

5、如AFP升高，尤其持續(xù)升高，應(yīng)行上述四種影像學(xué)檢查以確立肝癌的診斷。如未發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)結(jié)節(jié)，在排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖胚胎源性腫瘤以上消化道癌的前提下，應(yīng)密切隨訪AFP水平及每隔2-3個(gè)月一次的影像學(xué)復(fù)查。3 分期3.1 performance status，PS分級(jí)體力狀況012345正常活動(dòng)；癥狀輕，生活自理，可從事輕體力活動(dòng)；能耐受腫瘤的癥狀，生活自理，白天臥床不超過50%；腫瘤癥狀嚴(yán)重，白天臥床50%，可起床站立，部分生活自理；病重，臥床不起；死亡。3.2 Child-Pugh status臨床項(xiàng)目1分2分3分肝性腦病腹水總膽紅素白蛋白凝血酶原時(shí)間延長無無343541-2輕度34-5128

6、-354-63-4中重度51286A：5-6分；B：7-9分；C：10分HCC血管侵犯肝外轉(zhuǎn)移肝功能全身狀況l 肝移植（UCSF）l TACEl 全身治療l 手術(shù)切除l 放療對(duì)癥支持治療IV期IIIb期有l(wèi) TACEl 全身治療l 手術(shù)切除l 放療IIIa期有無PS=0-2Child-Pugh A/BChild-Pugh Cl TACEl 手術(shù)切除l 全身治療（索拉菲尼/FOLFOX4等）IIb期4個(gè)l 手術(shù)切除l TACEIIa期l 手術(shù)切除l TACEl 消融/+TACEIb期Ia期l 手術(shù)切除l 消融3cm3cm5cm5cm腫瘤1個(gè)2-3個(gè)無PS=3-44 Therapy4.1 手術(shù) 外

7、科手術(shù)是肝癌的首選治療方法，但肝癌患者多合并有肝硬化，確診時(shí)多已達(dá)中晚期，獲得手術(shù)機(jī)會(huì)的僅20-30%。4.1.1 術(shù)前肝功能儲(chǔ)備之評(píng)估基于PS評(píng)估患者的全身情況，以Child-Pugh評(píng)分、吲哚氰綠（ICG）清除實(shí)驗(yàn)或瞬時(shí)彈性成像測定肝臟硬度以評(píng)估肝功能儲(chǔ)備情況。一般認(rèn)為：Child-Pugh A級(jí)、ICG1520-30%是實(shí)施手術(shù)的必要條件；余肝體積占標(biāo)準(zhǔn)肝體積的40%（肝硬化病人），或30%以上（無肝硬化患者）也是實(shí)施手術(shù)切除的必要條件。4.1.2 肝癌切除的適應(yīng)癥肝臟功能儲(chǔ)備好的Ia期、Ib期、IIa期肝癌是手術(shù)切除的首選適應(yīng)癥。直徑3cm肝癌，切除較之射頻消融，其遠(yuǎn)期療效更好。部分I

8、Ib期、IIIa期肝癌患者，謹(jǐn)慎術(shù)前評(píng)估后手術(shù)治療可獲得更好療效。腫瘤數(shù)目3枚的多發(fā)肝癌患者可能從手術(shù)獲益；腫瘤數(shù)目3枚，即使已手術(shù)切除，多數(shù)情況下其療效并不優(yōu)于TACE等非手術(shù)治療。對(duì)于其他IIb期、IIIa期肝癌患者，如下情況也可考慮手術(shù)切除：腫瘤數(shù)目3枚，但局限于同一段或同側(cè)半肝臟，或可同時(shí)行術(shù)中射頻消融處理切除范圍外的病灶；合并門靜脈主干或分支癌栓者，若腫瘤局限于半肝，預(yù)期術(shù)中癌栓可完整切除或取凈，可考慮手術(shù)切除并經(jīng)門靜脈祛栓，術(shù)后結(jié)合TACE、門靜脈化療或其他全身治療；如合并膽管癌栓且伴梗阻性黃疸，肝內(nèi)病灶亦可切除的患者；伴肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，切除腫瘤的同時(shí)行淋巴結(jié)清掃或術(shù)后外放射治

9、療；周圍臟器受侵犯，可一并切除者。4.1.3 根治性切除標(biāo)準(zhǔn)術(shù)中：略；術(shù)后：術(shù)后2個(gè)月行超聲、CT、MRI（必須上述兩項(xiàng)）檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶；術(shù)前AFP升高，術(shù)后2個(gè)月AFP定量測定，其水平在正常范圍（極個(gè)別患者降至正常的時(shí)間超過2個(gè)月。）4.1.4 術(shù)前輔助手段切除范圍較大導(dǎo)致余肝體積過少或顧忌余肝之功能，是阻礙根治性切除的主要原因。方法： 術(shù)前TACE使部分患者的腫瘤縮小后再切除；經(jīng)門靜脈栓塞（PVE）或門靜脈結(jié)扎（PVL）主瘤所在半肝，使余肝代償性增大后再切除。因其需要4-6周時(shí)間等待對(duì)側(cè)肝體積增大，為減少等待期間腫瘤進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，可考慮與TACE聯(lián)合；聯(lián)合肝臟分隔與門靜脈結(jié)扎的二步肝切除

10、術(shù)（ALPPS）是近年來發(fā)展的新技術(shù)，適用于預(yù)期殘余肝臟體積占標(biāo)準(zhǔn)體積不足30-40%的患者。經(jīng)過I期肝臟分隔或離斷和患側(cè)夢境買分支結(jié)扎后，健側(cè)剩余肝臟體積（FLR）一般在1-2周后增生30-70%以上，F(xiàn)LR占標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積至少30%以上，可接受安全的II期切除。余介紹略。禁忌癥：存在不可切除的肝外轉(zhuǎn)移灶；（何謂不可切除？）嚴(yán)重的門脈高壓證；全身麻醉風(fēng)險(xiǎn)高及一般狀況較差不能耐受大手術(shù)的患者；I期手術(shù)后FLR中有肉眼可見肝癌結(jié)節(jié)。此術(shù)高并發(fā)癥、高死亡率。4.1.5 術(shù)前治療對(duì)于不可切除肝癌：肝動(dòng)脈結(jié)扎插管、TACE、外放射等可致腫瘤降期而獲得手術(shù)機(jī)會(huì)，降期后切除的肝癌患者可獲得較好的長期生存效果

11、；對(duì)于可切除肝癌，術(shù)前TACE并不能改善患者生存。4.1.6 術(shù)后治療（轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的防治）肝癌術(shù)后5年腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移率高達(dá)40-70%，與術(shù)前可能存在微小播散灶或多中心發(fā)生相關(guān)。故需密切隨訪。高危復(fù)發(fā)者，TACE可能有一定療效；伴有門靜脈癌栓的患者，術(shù)后經(jīng)門靜脈置管化療聯(lián)合肝動(dòng)脈化療栓塞，可延長患者生存；干擾素減少復(fù)發(fā)延長生存仍存在巨大爭議，僅推薦用于合并慢性乙肝背景的肝癌術(shù)后患者。4.2 肝移植（略）4.3 局部消融治療 包括射頻消融（RFA）、微波消融（MWA）、冷凍治療、高功率超聲聚焦消融（HIFU）、無水乙醇注射治療（PEI）等，常用超聲引導(dǎo)。 路徑：經(jīng)皮、腹腔鏡或開腹。肝包膜下的肝癌，

12、特別是突出肝包膜外的肝癌，經(jīng)皮穿刺風(fēng)險(xiǎn)較大，或影像學(xué)引導(dǎo)困難的肝癌，考慮開腹或經(jīng)腹腔鏡消融。4.3.1 適應(yīng)癥：單個(gè)腫瘤直徑5cm；腫瘤結(jié)節(jié)不超過3個(gè)、最大腫瘤直徑3cm；無血管、膽管及鄰近器官侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；肝功能分級(jí)Child-Pugh A/B級(jí)的肝癌患者，可獲得根治性的效果。不能手術(shù)的直徑3-7cm的單發(fā)腫瘤或多發(fā)腫瘤，可聯(lián)合TACE。4.3.2 要求：腫瘤距肝門部肝總管、左右肝管的距離至少為5mm；不推薦對(duì)5cm的病灶單純施行消融治療。多個(gè)病灶或更大的腫瘤，根據(jù)患者肝功能情況，采取前TACE+消融聯(lián)合治療為宜。消融范圍力求包括5mm的癌旁組織，以獲得安全邊緣。復(fù)雜情況下建議適當(dāng)擴(kuò)大消融

13、范圍。4.3.3 直徑5cm的肝癌：首選手術(shù)切除。對(duì)于2-3個(gè)癌灶位于不同區(qū)域，或位居肝臟深部或中央型5cm的肝癌，局部消融可達(dá)到手術(shù)之效果，獲得微創(chuàng)下根治性消融。4.3.4 消融術(shù)后評(píng)估隨訪 局部療效評(píng)估之規(guī)范：術(shù)后1個(gè)月復(fù)查肝臟動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT或MRI，或超聲造影。消融效果分為：完全消融：動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT或MRI掃描，腫瘤所在區(qū)域低密度，動(dòng)脈期未見強(qiáng)化。每隔2-3月復(fù)查腫瘤標(biāo)志物、彩超MRI或CT。不完全消融：腫瘤病灶內(nèi)局部動(dòng)脈期強(qiáng)化；可再次消融治療；2次消融后仍有腫瘤殘留，視為消融治療失敗，應(yīng)放棄消融，改用其他方法。4.4 TACE肝癌非手術(shù)治療的最常用方法之一。經(jīng)4-5次TACE治療后腫瘤仍繼

14、續(xù)進(jìn)展，考慮換用或聯(lián)合其他治療方法。4.4.1 適應(yīng)癥IIb期、IIIa期、IIIb期的部分病人，肝功能Child-Pugh A/B級(jí)，ECOG（ZPS評(píng)分，約同PS）評(píng)分0-2；可手術(shù)切除，由于其他原因（高齡、嚴(yán)重肝硬化）不能/不愿接受手術(shù)治療的Ib、IIa期病人；多發(fā)結(jié)節(jié)型肝癌；門靜脈主干未完全阻塞，或雖完全阻塞但肝動(dòng)脈與門靜脈間代償性側(cè)支血管形成；肝腫瘤破裂出血或肝動(dòng)脈-門靜脈分流造成門靜脈高壓出血；控制局部疼痛、出血及栓堵動(dòng)靜脈瘺；肝癌切除術(shù)后，DSA造影早期發(fā)現(xiàn)殘癌或復(fù)發(fā)灶，同時(shí)予介入治療。4.4.2 禁忌癥肝功能嚴(yán)重障礙（Child-Pugh C級(jí)），包括黃疸、肝性腦病、難治性腹水

15、或肝腎綜合征；凝血功能嚴(yán)重減退，且無法糾正；門靜脈主干被癌栓完全栓塞，側(cè)支血管形成少；合并活動(dòng)性肝炎或嚴(yán)重感染且不能同時(shí)治療者；腫瘤遠(yuǎn)處廣泛轉(zhuǎn)移，估計(jì)生存時(shí)間3mon；惡液質(zhì)或多器官功能衰竭者；腫瘤占全肝比例70%癌灶（肝功能基本正常，可考慮采用少量碘油乳劑分次栓塞）；外周血白細(xì)胞/PLT顯著減少，WBC3.0*109/L（非絕對(duì)禁忌，如脾功能亢進(jìn)患者與化療性白細(xì)胞減少有所不同），血小板50*109/L；腎功能障礙，肌酐清除率30ml/min或肌酐2mg/dl。4.4.3 操作分類肝動(dòng)脈灌注化療；肝動(dòng)脈栓塞：單純栓塞肝腫瘤的供血?jiǎng)用}；肝動(dòng)脈化療栓塞：化療藥物與栓塞劑混合，經(jīng)腫瘤的供血?jiǎng)用}支注入

16、。TACE治療最常用的栓塞劑為碘油乳劑、標(biāo)準(zhǔn)化明膠海綿顆粒、藥物洗脫微球。操作時(shí)，先灌注一部分化療藥物（關(guān)注時(shí)間應(yīng)20min），后將另一部分化療藥物與碘油混合成乳劑進(jìn)行栓塞（碘油用量5-20ml，不超過30ml）。透視監(jiān)視下依據(jù)腫瘤區(qū)碘油沉積是否濃密、瘤周是否出現(xiàn)門靜脈小分支為界限。碘油乳劑栓塞后加用顆粒栓塞劑。4.4.4 術(shù)后常見不良反應(yīng)發(fā)熱、疼痛：肝動(dòng)脈栓塞后引起局部組織缺血、壞死；惡心、嘔吐：化療藥物相關(guān)；不良反應(yīng)持續(xù)約5-7天，對(duì)癥處理后絕大多數(shù)患者可完全恢復(fù)。4.4.5 隨訪建議第1次TACE治療后3-6周復(fù)查CT和/或MRI、腫瘤標(biāo)志物、生化血Rt等。若影像學(xué)檢查顯示肝臟的瘤灶內(nèi)碘

17、油沉積濃密、瘤組織壞死并無增大、無新病灶，暫時(shí)不做TACE治療。后續(xù)TACE視隨訪隨訪結(jié)果及患者身體狀況決定，隨訪時(shí)間每1-3個(gè)月或更長時(shí)間。目前主張綜合TACE治療，即TACE聯(lián)合其他治療方法。4.5 放療4.5.1 外放射治療伴有門靜脈/下腔靜脈癌栓或感外轉(zhuǎn)移的IIIa期、IIIb期肝癌患者，多屬于姑息性放療，部分患者腫瘤縮小或降期，可獲得手術(shù)切除機(jī)會(huì)。對(duì)肝外轉(zhuǎn)移的患者，外放療可減輕疼痛、梗阻或出血等癥狀，使腫瘤發(fā)展減緩，延長生存期。中央型肝癌切緣距腫瘤1cm的窄切緣術(shù)后可輔助放療。4.5.2 內(nèi)放射治療略。4.6 全身治療沒有禁忌癥的晚期患者，全身治療可減輕腫瘤負(fù)荷，改善腫瘤相關(guān)癥狀，提

18、高生活質(zhì)量，延長生存時(shí)間。4.6.1 抗腫瘤治療4.6.1.1 分子靶向藥物索拉菲尼仍是唯一獲得批準(zhǔn)的治療晚期肝癌的分子靶向藥物，常規(guī)推薦400mg po bid?？捎糜贑hild-Pugh A/B級(jí)的患者，A級(jí)較B級(jí)獲益更大。4.6.1.2 系統(tǒng)化療化療藥物不但激活乙肝病毒復(fù)制，還損傷患者的肝功能，加重肝炎肝硬化，導(dǎo)致不良后果。含奧沙利鉑的FOLFOX4方案在整體反應(yīng)率、疾病控制率、無進(jìn)展生存期、總生存期方面，均優(yōu)于傳統(tǒng)化療方案。故奧沙利鉑在我國被批準(zhǔn)用于治療不適合手術(shù)切除或局部治療的局部晚期轉(zhuǎn)移性肝癌。適應(yīng)癥：合并有肝外轉(zhuǎn)移的晚期病人；雖為局部病變，但不適合手術(shù)治療和TACE的患者，如肝臟

19、彌漫性病變或肝血管變異；合并門靜脈主干或下腔靜脈癌栓者；多次TACE術(shù)后肝血管阻塞和/或TACE治療后復(fù)發(fā)的患者。禁忌癥：ECOG PS2分，Child-Pugh7分；白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.0*109/L或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1.5*109/L，PLT60*109/L，血紅蛋白90g/L；肝、腎功能明顯異常，轉(zhuǎn)氨酶5倍正常值和/或膽紅素明顯升高2倍正常值，白蛋白28g/L，肌酐正常值上限，肌酐清除率50ml/min；感染、發(fā)熱、出血傾向、中大量腹水、肝性腦病。4.6.1.3 免疫治療4.6.1.4 中醫(yī)藥4.5.1.5 評(píng)估化療患者：Recist 1.1標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)參考血清學(xué)腫瘤標(biāo)記物（AFP）、腫瘤壞死程度

20、變化，一般治療期間每6-8周行影像學(xué)評(píng)估，綜合評(píng)估。索拉菲尼、TACE術(shù)后：上述可改變腫瘤大小，建議采用以腫瘤血管生成及密度改變?yōu)榛A(chǔ)的療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（mRecist標(biāo)準(zhǔn)）。免疫治療：irRC標(biāo)準(zhǔn)。4.6.2 抗病毒治療及其他保肝治療4.6.2.1 合并乙肝病毒感染且復(fù)制活躍的患者，口服核苷類似物抗病毒治療非常重要。宜選擇強(qiáng)效低耐藥的藥物如：恩替卡韋、替比夫定或替諾福韋酯等。TACE治療可能引起乙型肝炎病毒復(fù)制活躍，推薦治療前即開始抗病毒藥物治療?？共《局委煈?yīng)貫穿肝癌治療的全過程。4.6.2.2 保肝治療護(hù)肝：異甘草酸鎂注射液（甘草酸二銨腸溶膠囊）、TAD、多磷脂酰膽堿等；抗炎：廣譜水解酶抑制劑烏司他丁等