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精品貴州省納雍縣人民醫(yī)院使用自費(fèi)藥品、治療費(fèi)、床位費(fèi)和醫(yī)用耗材告知同意書患者姓名：性別：年齡:病行號(hào)：尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人：根據(jù)有關(guān)規(guī)定，下列藥品、治療費(fèi)、床位費(fèi)/材料不屬于或者部分不屬于公費(fèi)醫(yī) 療、大病統(tǒng)籌、農(nóng)村合作醫(yī)療和社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，此種藥品、治療費(fèi)、 床位費(fèi)/材料的費(fèi)用須由患者個(gè)人承擔(dān)?；颊呖梢赃x擇是否使用此種自費(fèi)藥品、治療 費(fèi)、床位費(fèi)/材料。序號(hào)自費(fèi)藥品、治療費(fèi)、 床位費(fèi)和醫(yī)用耗材患者、患者家屬或患者的定監(jiān)護(hù)人、 授權(quán)委托人意見(jiàn)：有關(guān)此種自費(fèi)藥品、治療費(fèi)、床位費(fèi)/ 材料需要患者個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用的情況, 醫(yī)生已經(jīng)向我們?cè)敿?xì)告知。（患者或其 授權(quán)的親屬在此簽名）告知醫(yī) 護(hù)人員 簽字簽字 日期我同意使用，并同意 個(gè)人承擔(dān)此藥品/材 料的費(fèi)用。我/、同意使用，對(duì) 所發(fā)生的一切后果 我自行承擔(dān)責(zé)任。123456789101112131415注關(guān)于藥品和耗材其他告知內(nèi)容詳見(jiàn)具體使用說(shuō)明書。感謝下載載歡 迎 您 的 下 載資 料 僅 供 參 若

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