反流食管炎臨床路徑

1、反流食管炎臨床路徑（2009年版）一、反流食管炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為反流食管炎（ICD-10：K21.0） （二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.典型癥狀：燒心、反酸、反胃、胸骨后疼痛。2.體征：可無特殊體征。3.胃鏡檢查：食管中下段黏膜有破損。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.改變不良生活方式。2.藥物治療：抑酸藥（質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑）、促動力藥、粘膜保護(hù)劑；慎用抗膽堿能藥物和鈣通道阻滯劑等。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一

2、診斷必須符合ICD-10：K21.0反流食管炎疾病編碼。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。必需的檢查項(xiàng)目：1.血常規(guī)，尿常規(guī)，大便常規(guī)+潛血；2.肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；3.胸片、心電圖、腹部B超；4.胃鏡檢查，必要時取活檢病理學(xué)檢查, 消化道鋇餐造影等。其中2、3項(xiàng)可在住院前完成，也可在住院后進(jìn)行。（七）藥物治療原則。1.抑酸藥物是治療的基本藥物，通常選用PPI和H2阻滯劑等。2.治療分2個階段：初始治療（8-12周）與維持治療階段。3.無效時可加

3、用促動力藥。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.診斷已明確。2.治療后癥狀緩解或明顯減輕。（九）變異及原因分析。1.反流食管炎出現(xiàn)并發(fā)癥（如食管狹窄、出血、Barrett食管甚至可疑癌變）時不進(jìn)入本路徑。2.藥物治療無效或食管狹窄者，活檢病理提示惡性，可考慮內(nèi)鏡下治療或外科治療，退出本路徑。3.臨床癥狀改善不明顯，行24小時食管pH、膽汁酸監(jiān)測，調(diào)整藥物治療，導(dǎo)致住院時間延長、費(fèi)用增加。二、反流食管炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為反流食管炎（ICD10：K21.0） 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日5-7天時間住院第1天住院第2天住院

4、第3天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 安排化驗(yàn)檢查 胃鏡檢查前評估 上級醫(yī)師查房，完成上級醫(yī)師查房記錄 完善有關(guān)檢查項(xiàng)目 向患者及家屬交代病情 簽署胃鏡檢查同意書 靜脈麻醉者，麻醉師訪視患者，簽署麻醉知情同意書 胃鏡檢查，必要時行病理活檢 完成三級醫(yī)師查房記錄 根據(jù)胃鏡檢查結(jié)果擬定診治方案重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 飲食（根據(jù)病情） 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑： 血、尿、大便常規(guī)+潛血 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、感染篩查 腹部B超、心電圖、胸片長期醫(yī)囑： 內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 飲食（根據(jù)病情） 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑：明日準(zhǔn)備常規(guī)或靜脈誘導(dǎo)麻

5、醉下行胃鏡檢查 術(shù)前禁食水 完成胸片、心電圖、腹部B超檢查長期醫(yī)囑： 內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理 明日普食 質(zhì)子泵抑制劑，必要時加用促動力藥、粘膜保護(hù)劑（根據(jù)胃鏡結(jié)果制定用藥方案）臨時醫(yī)囑： 擬行食管壓力測定、24小時食管pH監(jiān)測者，明早禁食 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 入院宣教（環(huán)境、設(shè)施、人員等） 入院護(hù)理評估 預(yù)防反流注意事項(xiàng)（調(diào)整飲食，抬高床頭，慎用藥物等） 術(shù)前準(zhǔn)備 簽署知情同意書 術(shù)前宣教（晚餐后開始禁食水） 常規(guī)胃鏡檢查后禁食2小時，靜脈麻醉者術(shù)后心電監(jiān)護(hù)2小時 觀察患者病情變化 一級護(hù)理/特級護(hù)理病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12無 有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時

6、間住院第4天住院第5天住院第6天第9天（出院日）主要診療工作 食管壓力測定、24小時食管pH監(jiān)測（必要時阻抗檢測或膽汁酸檢測） 質(zhì)子泵抑制劑治療，指導(dǎo)治療者記錄用藥反應(yīng)（包括療效和有無不良反應(yīng)） 根據(jù)檢測結(jié)果制訂治療方案，參考第三天 繼續(xù)觀察療效 完成病程記錄 繼續(xù)藥物治療，觀察療效和不良反應(yīng) 向患者交代出院后的注意事項(xiàng) 向治療者交代關(guān)于療程和療效觀察事宜 有病理檢查者追查病理報(bào)告，并向患者及家屬交代病理結(jié)果 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 出院門診隨診重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理常規(guī) 普食 藥物（同第3天）臨時醫(yī)囑： 胃粘膜保護(hù)藥長期醫(yī)囑： 內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 二級/三級護(hù)理常規(guī) 普食 藥物（同第3天）臨時醫(yī)囑： 胃粘膜保護(hù)藥出院醫(yī)囑： 今日出院 出院帶藥：治療療程812周 中重度反流性食管炎患者治療后應(yīng)復(fù)查胃鏡 PPI試驗(yàn)治療2周陰性者或正規(guī)治療無效患者，需重新評估。主要護(hù)理工作 24小時pH監(jiān)測電極保護(hù) 指導(dǎo)患者記錄癥狀筆記 有關(guān)反流藥物使用宣教 飲食