口腔頜面部惡性腫瘤頸淋巴結轉移的外科診治指南

1、口腔頜面部惡性腫瘤頸淋巴結轉移的外科診治指南頸淋巴結分區(qū)       頭頸部淋巴組織豐富,淋巴結組群較多,當前國際學術交流多采用美國耳鼻咽喉-頭頸外科學會的頸部淋巴結分區(qū)法,建議國內(nèi)亦采用這一分區(qū)。為便于掌握, 現(xiàn)將國內(nèi)以前一直沿用傳統(tǒng)的頸部淋巴結分組法與其對應關系說明如下(圖1)。區(qū)(Level ):包括頦下三角及下頜下三角的淋巴結群,又分為A(頦下)和B(下頜下)2 個亞區(qū)。       區(qū)(Level ):前界為莖突舌骨肌,后界為胸鎖乳突肌后緣上1 / 3,上界顱底,下

2、界平舌骨下緣。主要包括頸深淋巴結群上組, 以在該區(qū)中前上行向后下的副神經(jīng)為界, 分為前下的A 亞區(qū)和后上的B亞區(qū)。       區(qū)(Level ):前界為胸骨舌骨肌外緣,后界為胸鎖乳突肌后緣中1 / 3, 下界為肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交叉平面(環(huán)狀軟骨下緣水平),上接區(qū),下接區(qū)。主要包括肩胛舌骨肌上腹以上的頸深淋巴結群中組。       區(qū)(Level ):為區(qū)向下的延續(xù),下界為鎖骨上緣,后界胸鎖乳突肌后緣下1 / 3 段。主要包括頸深淋巴結群下組。  &#

3、160;    區(qū)(Level ):即頸后三角區(qū)及鎖骨上區(qū)。前界鄰接、區(qū)后界,后界為斜方肌前緣。以環(huán)狀軟骨下緣平面(即、區(qū)分界)分為上方的A 亞區(qū)(頸后三角區(qū))和下方的B 亞區(qū)(鎖骨上區(qū))。包括頸深淋巴結副神經(jīng)鏈(脊副淋巴結)和鎖骨上淋巴結群(頸橫淋巴結)。       區(qū)(Level ):帶狀肌覆蓋區(qū)域,上界為舌骨下緣,下界為胸骨上緣,兩側頸總動脈為其邊界,包括頸前深、淺淋巴結群。       區(qū)(Level ):為胸骨上緣至主動脈弓上緣的上縱

4、隔區(qū)。       除上述淋巴結分區(qū)外, 與腫瘤轉移有密切關系的頭頸部淋巴結還有枕淋巴結、耳后淋巴結、耳前淋巴結、腮腺淋巴結、面淋巴結、面深淋巴結、舌淋巴結、咽后淋巴結和頸外側淺淋巴結等。2 頸淋巴結轉移的診斷2.1 頸淋巴結轉移的檢查2.1.1 臨床檢查頸部淋巴結轉移的診斷主要依靠臨床查體,并結合病史。由于檢查者臨床經(jīng)驗的差異和頸深淋巴結群相對深在的位置, 使得該方法在頸部cN0 的判斷上誤差較大, 準確性及精確性都較差。一般而言,參照原發(fā)灶部位的區(qū)域淋巴結引流特點,結合臨床觸診,淋巴結直徑大于1.5cm、質(zhì)地偏硬、固定或與周圍組織

5、黏連者視為陽性,尤其對于呈持續(xù)長大、經(jīng)抗感染治療體積無明顯縮小者,更應視作淋巴結轉移。2.1.2 影像學檢查目前CT、MRI、B 超、PET、SPECT 等影像學診斷技術的發(fā)展,為臨床頸部淋巴結的檢查提供了相對客觀的方法。CT 和MRI 對高位或深在部位的淋巴結、手術后瘢痕或放療后纖維化導致的觸診困難的淋巴結以及對側小的轉移淋巴結的檢查有較重要的意義。       頸部轉移淋巴結的影像學診斷指征包括大小、邊界、密度、內(nèi)部結構、形態(tài)、數(shù)目及有無包膜外侵犯。CT 增強掃描為常用而有效的檢查方法,可輔以超聲成像和MRI。2.1.2.1 CT

6、 增強掃描的診斷標準       (1)大小:對頸淋巴結轉移的診斷標準尚有一定爭議, 目前比較公認的標準是: 對于口腔頜面部鱗癌, 以8mm 作為區(qū)淋巴結的CT 診斷閾;腺癌的淋巴結轉移相對較小,可以最小徑5mm 作為診斷閾。以淋巴結大小作為診斷指征均有假陽性及假陰性的可能。       (2)密度和內(nèi)部結構:淋巴結的密度和內(nèi)部結構較淋巴結的大小更具診斷意義。正常淋巴結密度均勻,強化程度近似或相當于肌組織。腫瘤轉移淋巴結可表現(xiàn)為:均勻或不均勻的強化,密度明顯高于肌組織; 淋巴

7、結邊緣強化、中央低密度或淋巴結內(nèi)鈣化等。皮質(zhì)不均勻強化, 髓質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)不規(guī)則低密度區(qū)(囊性變)是可靠的診斷轉移癌的指征。轉移淋巴結鈣化在頭頸癌的原發(fā)灶中多見于甲狀腺乳頭狀癌、骨肉瘤等和惡性淋巴瘤放療后。       (3)形態(tài)和數(shù)目:正?；蚍磻栽錾牧馨徒Y一般呈腎形,長徑與短徑之比近2 :1。轉移淋巴結多呈球形,長、短徑相近。頭頸部惡性腫瘤患者在淋巴引流區(qū)發(fā)現(xiàn)3 個(或以上)成群的淋巴結,即使每個淋巴結的最小徑較小,在5 8mm 之間,也應警惕淋巴結轉移之可能。      

8、(4)包膜外侵犯:影像學檢查應著重觀察轉移淋巴結有無包膜外侵犯,為制定治療計劃提供參考。在增強CT 掃描中, 包膜外侵犯表現(xiàn)為淋巴結邊緣不完整、模糊,有不規(guī)則強化,周圍脂肪間隙消失,外侵明顯的腫瘤尚可侵犯周圍重要結構如胸鎖乳突肌、頸內(nèi)動靜脈等。轉移淋巴結越大,其侵犯至包膜外的可能性越大。對于頸總(內(nèi))動脈,如果腫瘤包繞3 / 4周以上,則高度提示頸動脈受侵,術前需做好充分的動脈切除和(或)重建準備。2.1.2.2 MRI 的診斷標準       頸部MRI 需采用頸部表面線圈以提高信噪比,可以多斷面、多序列成像。增強掃描T1 加權像加

9、用脂肪抑制序列有助于顯示病變與周圍結構的關系,顯示腫物內(nèi)的血供情況。MRI 冠狀位及矢狀位成像可以覆蓋全頸,但其空間分辨率不如CT,顯示的病變小,內(nèi)部結構顯示不清。       MRI 評價頸部轉移淋巴結的診斷指標包括大小、形態(tài)、數(shù)目、內(nèi)部信號及結構等,與CT 相仿。T1 加權像多呈中、低信號,T2 加權像呈中、高信號,信號可均勻或不均勻。MRI 顯示咽后組淋巴結較CT 為優(yōu)。       MRI 有助于鑒別腫瘤治療后復發(fā)或纖維化,但在放療后6 個月,由于纖維母細胞成分較多,

10、在T2加權像也可呈高或中等信號,難以和腫瘤鑒別。靜脈注射超順磁氧化鐵顆粒對比劑, 在24h 后正常淋巴結攝入對比劑在T2 加權像呈低信號;轉移淋巴結不能攝入對比劑, 呈相對高信號。該檢查方法價格昂貴,尚不能廣泛使用。2.1.2.3 B 超診斷標準       超聲成像經(jīng)濟、方便,不受放射線輻射,縱軸掃查有助于觀察淋巴結與血管的關系, 檢出血管壁有無受侵, 也有助于觀察淋巴結內(nèi)部結構及導引穿刺活檢。常規(guī)采用高頻(>7.5MHz)換能器行多軸位掃查,首先掃查甲狀腺以調(diào)整增益及頻率,繼而沿血管鞘掃查至口底、舌、唾液腺及扁桃體,再觀察頸

11、內(nèi)靜脈鏈各組(、區(qū))、脊副鏈(V 區(qū))及鎖骨上淋巴結。       超聲成像評價轉移淋巴結的大小、形態(tài)、數(shù)目等的診斷指標與CT 相仿。聲像圖示轉移淋巴結多呈圓形、低回聲,有時回聲不均。有學者認為觀察淋巴門的位置有助于鑒別淋巴結的良、惡性質(zhì)。淋巴門較寬、位于中央者多為良性,而淋巴門偏位或消失者多見于惡性,淋巴結皮質(zhì)偏心性增厚者僅見于惡性。超聲成像時做縱切面掃查, 對觀察頸動脈壁是否受侵有重要意義。當CT 掃描見轉移淋巴結與頸動脈緊貼時,行超聲成像有重要臨床意義。當高回聲的頸動脈壁中斷時,提示頸動脈受侵。但超聲成像不易獲得治療前后相應的圖

12、像,不利于對比;難以檢查深部的氣管食管溝、咽后組淋巴結。       對一些臨界大小難以診斷的淋巴結, 超聲引導細針穿吸活檢(FNAC)有助于提高頸部淋巴結轉移的診斷準確性。超聲引導穿刺的精確性受超聲儀分辨力和局部容積效應的限制。由于這種誤差較小,僅為1 至數(shù)毫米,當穿刺目標較大時,影響不明顯。然而當目標較小或要求作精確穿刺時, 其影響不可忽視,否則可能導致失敗,故應由經(jīng)專門訓練的人員進行,否則會影響其準確性。       穿刺時應選擇恰當?shù)拇┐掏緩? 盡量選擇最短的穿刺距離

13、。如腫塊位置較深時,穿刺前應作多方向掃查。只要其間不存在重要結構,選擇自皮表至病灶的最短途徑進行穿刺,可使操作較為容易,提高成功率, 降低并發(fā)癥。在穿刺時應注意避讓頸部的大血管。2.1.2.4 PET 顯像       PET 為正電子發(fā)射計算機體層顯像(positron emission computed tomography)的簡稱,是近年來核醫(yī)學成像方面的新進展。因其能對組織生理功能進行動態(tài)監(jiān)測, 能夠靈敏而準確地定量分析腫瘤的異常代謝、蛋白質(zhì)合成、DNA 復制、腫瘤增殖及受體分布狀況,在鑒別良、惡性病變中有一定的臨床意義。PE

14、T 常用18FDG 作為示蹤顯像劑,但FDG-PET 不能鑒別轉移性與炎癥性淋巴結, 可改用C-蛋氨酸或C-酪氨酸作為示蹤劑,其鑒別腫瘤或炎癥性淋巴結的特異性更高。有報道FDG-PET 檢出頸部轉移淋巴結的敏感度和特異度較CT 和MRI 為優(yōu), 提示PET 對判斷口腔頜面部頸部轉移癌的存在與否有一定意義。但由于PET 價格昂貴,目前尚未普及,在頸部轉移癌診斷中的應用及診斷標準尚待進一步臨床研究。2.1.2.5 哨位淋巴結的確定和診斷       哨位淋巴結(前哨淋巴結,sentinel lymph node, SLN) 的概念是基于實

15、體腫瘤的淋巴引流是可預測的, 且形成淋巴結轉移是有序的; 某些特定淋巴結(通常有12 個)是接受原發(fā)灶區(qū)域淋巴引流的第一站淋巴結,在轉移發(fā)生時首先被波及,此即SLN;一般認為若哨位淋巴結未發(fā)生轉移, 其他的較遠處淋巴結也不大可能被腫瘤波及; 而發(fā)現(xiàn)1 個哨位淋巴結是陽性的,那么其他淋巴結也可能發(fā)生了轉移。已有的研究表明, 某些部位的口腔癌可能存在哨位淋巴結, 但不同原發(fā)部位的哨位淋巴結部位可能有所不同,大多數(shù)的口腔癌哨位淋巴結位于II、III 平面,口底、舌根的鱗癌可有跳躍性轉移,直接向、V 平面轉移。目前用于SLN 檢測的技術有放射性核素示蹤法和生物染料示蹤法,并結合哨位淋巴結活檢術。鑒于口

16、腔頜面部淋巴引流的多向性和復雜性, 目前SLN 在口腔頜面腫瘤臨床應用的價值仍有待進一步的試驗研究。2.2 頸淋巴結轉移的分期       頸淋巴結轉移的分期采用UICC2002 年分期標準。按淋巴結受累的范圍和程度分為N0、N1、N2、N3,對于區(qū)域淋巴結轉移無法確定者則采用Nx ,非引流區(qū)域淋巴結擴散應屬于遠處轉移。       治療前的N 分期亦稱作cN 分期, 術后病理檢查的結果則稱為pN 分期。2.2.1 臨床(術前)N 分期(cN)  

17、0;    Nx:區(qū)域淋巴結轉移不能評估。       N0:無區(qū)域淋巴結轉移。       N1:同側單個淋巴結轉移,直徑3cm。       N2:同側單個淋巴結轉移,直徑>3cm,但6cm;或同側多個淋巴結轉移,其中最大直徑6cm;或雙側或?qū)攘馨徒Y轉移,其中最大直徑6cm。       N2a: 同側單個淋巴結轉移

18、, 直徑>3cm, 但6cm。       N2b: 同側多個淋巴結轉移, 其中最大直徑6cm。       N2c:雙側或?qū)攘馨徒Y轉移,其中最大直徑6cm。       N3:轉移淋巴結最大直徑>6cm。       注:中線淋巴結視為同側淋巴結。2.2.2 病理(術后)N 分期(pN)    

19、0;  pNx: 術后組織病理學上不能確定區(qū)域淋巴結轉移。       pN0:術后組織學上無區(qū)域淋巴結轉移。選擇性頸淋巴清掃標本通常檢查包括6 個或更多淋巴結,根治性或改良根治性頸淋巴清掃通常包括10 個或更多淋巴結,經(jīng)組織病理學檢查均無淋巴結轉移。       pN1、pN2、pN3 按術后區(qū)域淋巴結侵犯范圍遞增。       具體分期與cN 一致。3 頸淋巴清掃術的分類及命名  &

20、#160;    經(jīng)典的根治性頸淋巴清掃術術式是由Crile 于1906年提出的。自20 世紀20 年代以來,各國學者對該術式進行了許多改良嘗試。改良術式的主要目的在于減少或避免根治性頸清術切除頸內(nèi)靜脈、副神經(jīng)和胸鎖乳突肌等功能性結構后導致的術后嚴重并發(fā)癥和后遺癥。其中有代表性的術式有:擇區(qū)性頸淋巴清掃術和功能性頸淋巴清掃術。3.1 根據(jù)手術性質(zhì)分類       (1)治療性頸清術(therapeutic neck dissection):已有臨床或病理證實轉移者。   &#

21、160;   (2)選擇性頸清術(elective neck dissection):無確定的臨床轉移征兆,但根據(jù)原發(fā)灶情況,對估計轉移可能性較大者預防性實施頸清掃術。3.2 根據(jù)術式分類       (1) 根治性頸清術(radical neck dissection,RND):亦稱經(jīng)典式或傳統(tǒng)式頸清術,系將頸闊肌深面、椎前筋膜淺面,鎖骨上、下頜骨下緣以下,斜方肌前緣至頸前帶狀肌群外側范圍內(nèi)包括胸鎖乳突肌、肩胛舌骨肌、頸內(nèi)、外靜脈、副神經(jīng)、頸叢神經(jīng)皮支、下頜下腺、腮腺淺葉下極等結構在內(nèi)的全部淋巴結、淋巴管、筋膜、

22、脂肪結締組織的整塊切除,并視需要切除二腹肌及舌下神經(jīng)降支,但應保留頸動脈、迷走神經(jīng)及膈神經(jīng)。清掃范圍包括、區(qū)。       (2)改良根治性頸淋巴清掃術(modified radical neck dissection,MRND): 在根治性頸清術清掃范圍的基礎上,保留一些功能性結構。根據(jù)保留結構的不同,常用的術式有:&保留胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈、副神經(jīng)的頸清術式, 又稱功能性頸清術(functional neck dissection,FND)。保留頸外靜脈、頸叢深支神經(jīng)、耳大神經(jīng),視情況保留胸鎖乳突肌的改良根治性頸清術,又稱

23、功能性根治性頸清術(functional radical neck dissection,FRND)。清掃范圍包括、區(qū)。3.3 根據(jù)手術范圍分類       (1)擇區(qū)頸清術(selective neck dissection,SND)       1)舌骨上頸清術(suprahyoid neck dissection):清掃范圍為、區(qū)。因長期臨床實踐顯示該術式的不徹底性,目前已基本棄用。       2) 肩胛舌骨

24、上頸清術(supraomohyoid neck dissection):清掃范圍為、區(qū)。       3)頸外側清掃術(lateral neck dissection):清掃范圍為、區(qū)       4)頸后外側清掃術(posterolateral neck dissec dissection):清掃范圍為、區(qū)       (2)全頸清掃術:清掃范圍為、區(qū)。     &

25、#160; (3)雙側頸清術(bilateral neck dissection):雙側可同期亦可分期進行。       (4) 擴大根治性頸清術(extended radical neck dissection):需切除根治性頸清術范圍以外的淋巴結群及其他結構者(原發(fā)灶除外)。3.4 是否合并原發(fā)灶切除       (1)單純頸清術:原發(fā)灶位于頸部、原發(fā)灶不明、原發(fā)灶不手術或分期手術治療者。       (2)聯(lián)合

26、根治術(combined radical neck dissection):原發(fā)灶與頸清術一并切除,根據(jù)原發(fā)灶與頸清術是否連續(xù), 又可分為連續(xù)性聯(lián)合根治術及非連續(xù)性聯(lián)合根治術。4 頸淋巴清掃術的操作原則4.1 根治性頸淋巴清掃術       根治性頸淋巴清掃術在口腔癌頸淋巴轉移的治療中有著重要地位,指同時切除一側頸前部所有區(qū)內(nèi)的全部淋巴組織。手術方法按Crile 所述。為了保存術后肩胛部功能,在有條件的單位,建議盡量行副神經(jīng)功能重建術。       功能性根治性頸清術的手術要

27、點: 常規(guī)翻起頸闊肌皮瓣,暴露并保留頸外靜脈的完整性,由胸鎖乳突肌淺面將其剝離, 向下解剖至鎖骨上穿越頸深筋膜處,同時將耳大神經(jīng)從胸鎖乳突肌表面游離,兩者妥為保護。然后行常規(guī)頸清術。由于頸外靜脈匯入頸內(nèi)靜脈點的不恒定性, 術中在頸根部離斷頸內(nèi)靜脈的平面應在頸外靜脈匯入點的遠心側。在清掃至頸后三角時,注意保留耳大神經(jīng)從頸叢的起始部,然后仔細解剖出副神經(jīng)頸段以及第2、3、4 頸脊神經(jīng)后,在副神經(jīng)與頸神經(jīng)叢深支吻合部上側剪斷副神經(jīng),妥善保留頸神經(jīng)從深支向后下進入斜方肌深面的各支, 以后仍按包括頸內(nèi)靜脈及副神經(jīng)切除的根治性清掃術完成手術。4.2 聯(lián)合根治術    

28、;   聯(lián)合根治術系指一次完成口腔頜面部原發(fā)癌腫與頸部淋巴組織(包括其間引流淋巴的通道)整塊切除的聯(lián)合手術。采取這種手術方式較之分次或分區(qū)手術更有利于減少腫瘤的殘留或癌細胞的外科播散機會。建議對舌、口底、下頜骨、頰部組織、腮腺等部位的晚期癌瘤,盡量實施連續(xù)性聯(lián)合根治手術,對原發(fā)灶或頸部切除組織無法連續(xù)者如上頜骨、腭骨、唇癌等,也可施行非連續(xù)性聯(lián)合根治術。4.3 雙側頸淋巴清掃術       口腔頜面部惡性腫瘤發(fā)生或疑有雙側頸淋巴結轉移病例,應行雙側頸淋巴清掃術;對于口底、軟腭、舌中份等易于發(fā)生雙側淋巴結轉移的病例,

29、 亦可行雙側選擇性頸清掃術。對于兩側手術是否同時進行,可視雙側淋巴結情況和患者全身狀況而定: 對于已有明確雙側轉移而全身情況允許者, 同期雙側根治性頸清掃是必要的;而對雙側同期選擇性頸清掃術,可以行一側根治性、一側功能性頸清術,也可以行雙側功能性或功能-根治性頸清掃術;對單側轉移者可行分期手術,分期手術者,間隔23 周。4.4 cN0 患者的頸淋巴清掃術術式       cN0 的口腔癌有相當部分術后為pN 陽性或隨訪期間出現(xiàn)頸部轉移癥狀, 故該類患者是否施行選擇性頸清術以及具體采用何種術式, 應根據(jù)患者全身情況和原發(fā)灶的病理類型、部

30、位、臨床分期、處理情況以及轉移風險綜合考慮。對部分患者(詳見5)建議行選擇性頸清術,采用下列術式:4.4.1 擇區(qū)頸清術       擇區(qū)頸清術根據(jù)不同的原發(fā)病變有不同的術式。由于口腔癌常向、區(qū)淋巴結轉移,目前應用較多的分區(qū)術式是肩胛舌骨上頸清術。該術式清掃范圍包括、區(qū)。而舌骨上頸清掃術在絕大多數(shù)情況下是不徹底的治療,不宜采用。4.4.2 改良根治性頸清術       可采用Bocca 于1965 年提出的常規(guī)保留頸內(nèi)靜脈、副神經(jīng)、胸鎖乳突肌等頸部重要結構的術式;也可采用保留

31、頸外靜脈和頸叢深支的功能性根治性頸淋巴清掃術, 如此可在相當程度上減輕切除頸內(nèi)靜脈和副神經(jīng)所造成的頸清術后后遺癥, 手術切除范圍包括一側頸部區(qū)的淋巴組織。5 不同原發(fā)部位的頸部外科處理原則5.1 頸淋巴清掃術的指征選擇       頸淋巴清掃術的指征應綜合考慮臨床和影像學檢查結果,結合原發(fā)灶的部位和病理類型來掌握。       對于臨床及影像學檢查未發(fā)現(xiàn)有頸部轉移征兆,而原發(fā)灶轉移率較低者,如早期唇癌、腮腺腫瘤及硬腭、上頜牙齦的鱗癌,可不行頸淋巴清掃術而予觀察隨訪。 

32、;      對于臨床及影像學檢查未發(fā)現(xiàn)有頸部轉移征兆,但原發(fā)灶有較高轉移風險者,如舌癌、口底癌、后頰及口咽癌, 應行選擇性頸清術。術式可選擇功能性、擇區(qū)性等改良術式,以求盡量減少術后的后遺癥和功能損害。       對于臨床及影像學檢查發(fā)現(xiàn)已有頸部轉移征兆者,應行頸清掃術。對于淋巴結直徑小于15mm,活動或無包膜受侵征象者,可施行改良術式;對于淋巴結直徑大于15mm、淋巴結固定或有包膜受侵及周圍組織受累征象者,應行根治性頸清術。    

33、0;  頸淋巴清掃術中可通過冷凍活檢了解區(qū)淋巴結轉移情況。若該區(qū)無轉移淋巴結,可施行較為保守的區(qū)域性頸清掃術(如肩胛舌骨上頸清術);若發(fā)現(xiàn)該區(qū)域有陽性淋巴結, 則應適時擴大清掃范圍,對、區(qū)淋巴結進行清掃。5.2 不同原發(fā)部位的頸部處理原則5.2.1 口腔黏膜5.2.1.1 舌       舌癌具有較高的淋巴道轉移傾向, 常較早出現(xiàn)頸淋巴結轉移,轉移率在40%80%之間。位于舌不同部位的腫瘤,有不同的轉移好發(fā)途徑,頸清掃時應有不同的重點。舌尖部位的癌可向下頜下、頦下淋巴結轉移,并可直接轉移至頸深中淋巴結群。舌側緣部癌多向一側下

34、頜下及頸深上、中群淋巴結轉移。       由于上述特點, 對舌癌頸部淋巴結應持積極態(tài)度,除T1N0 舌鱗癌可考慮不作預防性頸清掃,嚴密隨訪外,對于T2 以上的cN0 病例,應在原發(fā)灶切除的同期作頸淋巴清掃術。若腫瘤位于中線或累及雙側, 原則上應實施雙側頸淋巴清掃術; 而對于cN0病例,預防性頸清術一般選擇主要側,而對側可留待二期進行。對于已有明確雙側頸部轉移的病例,同期雙側頸清掃是必要的。       位于舌不同部位的腫瘤, 頸清掃時應有不同的重點。舌尖部位的癌應注意清掃區(qū)

35、,并注意對側頸部情況,必要時行雙側清掃術;舌側緣部癌清掃時,應包括、區(qū)。術中應注意肩胛舌骨肌頸內(nèi)靜脈淋巴結,必要時應切除肩胛舌骨肌,以保證該部位清掃的徹底性。5.2.1.2 頰黏膜       頰黏膜癌的淋巴結轉移多為同側轉移, 可達52%91%。最常轉移至下頜下淋巴結,其次為頸深上淋巴結,但與病灶的部位有關:后頰者則多先轉移至頸深上淋巴結,還可發(fā)生耳前、腮腺下極或腮腺內(nèi)淋巴結轉移; 前頰者主要轉移至下頜下或頦下淋巴結, 有時可發(fā)生面部的頰淋巴結和頜上淋巴結的轉移。      

36、; 后頰黏膜癌清掃時, 應注意徹底清除B 區(qū)淋巴結,同時應切除腮腺下極,術式以切除頸內(nèi)靜脈的根治術式為妥。前頰癌cN0 的病例,可選擇功能性或肩胛舌骨上清掃術式;另外,在聯(lián)合根治中應注意清除頜上和頰淋巴結。5.2.1.3 口底       口底鱗癌頸淋巴結轉移率高,約在40%,且容易發(fā)生雙側轉移。位于口底一側者, 一般轉移至頦下、下頜下及頸深上淋巴結;位于口底前份的癌灶,常發(fā)生雙側頸淋巴結轉移。       一般應考慮同期行選擇性頸淋巴清掃術。原發(fā)灶位于口底一側者,可考慮行同

37、側聯(lián)合根治,術式以包括頸內(nèi)靜脈切除的根治術式為佳, 以保證B 區(qū)清掃的徹底性;原發(fā)灶位于口底正中者,應同期或分期行雙側頸清掃術,cN0 病例術式可選擇雙側功能性頸清掃術;而懷疑或明確有頸部轉移者,主要側應行根治性頸清術, 對側可考慮功能性清掃術式;對中、晚期口底癌, 應同期做雙側根治性頸淋巴清掃術。5.2.1.4 牙齦       牙齦癌包括上牙齦和下牙齦來源的上皮源性惡性腫瘤,上牙齦癌較下牙齦癌多見。上頜牙齦的淋巴引流主要向下頜下及頸深上群淋巴結; 下頜牙齦則通過頦下、下頜下再注入頸深上群淋巴結。   

38、    牙齦癌頸淋巴結轉移率較舌、頰癌為低,但晚期仍有41%58%的轉移率;下牙齦癌較上牙齦癌轉移率稍高且早。下牙齦癌多轉移至下頜下及頦下淋巴結,以后到頸深上淋巴結;上牙齦癌則多轉移到患側下頜下及頸深上淋巴結。位于前牙區(qū)的牙齦癌,可向雙側頸淋巴結轉移。       下牙齦癌頸淋巴結轉移率較高, 在行下頜骨切除術時,應一并進行選擇性頸淋巴清掃術。上牙齦癌一般不做同期頸淋巴清掃術, 對cN0 的上頜牙齦癌,可考慮在原發(fā)灶切除后嚴密觀察,如出現(xiàn)頸淋巴結轉移,再進行根治性治療也不會影響治療效果。5.2.1.5 硬

39、腭       硬腭癌淋巴道轉移發(fā)生率低,稍高于上牙齦癌,主要向下頜下淋巴結與頸深上淋巴結群(區(qū))轉移,有時也可轉移至咽后淋巴結。位于腭部中線附近的癌,可發(fā)生雙側頸淋巴轉移。       對cN0 的硬腭鱗癌, 可不做選擇性頸清掃術。對于已有頸部轉移的患者, 宜施行切除頸內(nèi)靜脈的根治性頸淋巴清掃術, 但因頸部術野不與原發(fā)灶術野連續(xù),故頸清掃可延后2 3 周分期施行。5.2.2 口咽部       口咽癌主要是低分化或

40、未分化癌, 鱗狀細胞癌次之?？谘拾┑念i部淋巴結轉移率可高達50%70%,且常發(fā)生雙側頸淋巴結轉移,主要轉移至咽后或下頜下淋巴結,進而至頸深淋巴結上群。轉移發(fā)生的危險度與原發(fā)腫瘤的大小無關, 而與原發(fā)灶部位有關。原發(fā)灶由中央至外周,其發(fā)生轉移的危險性逐漸遞升。遠處轉移也較口腔癌為高,達8%10%,主要轉移至肺及腦。原則上應同期行頸淋巴清掃術,清掃的重點在、區(qū)。5.2.2.1 舌根       舌根癌可轉移至下頜下、頸深、莖突后及咽后淋巴結,故頸清掃時應注意頸上分的處理,尤其對于頸深上淋巴結群,應實施包括頸內(nèi)靜脈、副神經(jīng)及胸鎖乳突肌切除的

41、根治性頸清術。5.2.2.2 軟腭       軟腭及腭垂癌以鱗癌多見, 淋巴結轉移較硬腭早且多,主要是向頸深上淋巴結轉移。癌灶位于中線或接近中線時,易發(fā)生雙側頸淋巴結轉移。若已有頸部淋巴結轉移,需行根治性頸淋巴清掃術;雙側轉移者, 行雙側頸淋巴清掃術;T1cN0 患者可予觀察,對T2 以上cN0 患者,建議行選擇性頸淋巴清掃術。軟腭癌原發(fā)灶與頸淋巴清掃術術野不連續(xù), 可分期進行。不管采用何種術式,必須注意清掃區(qū)淋巴結。5.2.3 唇紅黏膜       上下唇紅黏膜均可發(fā)生唇

42、癌,但以下唇多見,占90%。下唇癌的轉移率在10%以下, 且較晚發(fā)生轉移,轉移主要至頦下、下頜下淋巴結,亦可至頸深上淋巴結群。上唇癌主要轉移至下頜下及頸深上淋巴結, 有時可轉移至腮腺內(nèi)淋巴結, 特別是耳前淋巴結。       唇癌的淋巴結轉移率不高,T1、T2N0 的病灶一般不主張選擇性頸清術,但患者應定期隨訪(2 個月隨訪1 次,連續(xù)3 年)。下唇癌發(fā)生頸淋巴結轉移時,必然有下頜下及頦下轉移,因此懷疑下頜下、頦下淋巴結轉移者,可作肩胛舌骨上清掃。若證實為轉移,則需行根治性頸清掃術。5.2.4 頜骨5.2.4.1 原發(fā)性頜骨內(nèi)癌(頜骨

43、中央性癌)       臨床上絕大多數(shù)發(fā)生于下頜骨, 上頜骨發(fā)生者極為少見。在組織類型上,原發(fā)性頜骨內(nèi)癌包括鱗狀細胞癌和腺上皮癌,后者略多于前者。原發(fā)性頜骨內(nèi)癌多轉移至下頜下及頸深上淋巴結, 一般應考慮行預防性頸清術。為了防止遠處轉移,術前及術后均應配合化學治療或生物治療。原發(fā)于上頜骨者,處理同上頜竇癌。5.2.4.2 上頜竇癌       指原發(fā)于上頜竇的上皮源性、腺源性惡性腫瘤。上頜竇的淋巴注入咽后淋巴結、下頜下淋巴結,最終匯入頸深上群淋巴結。上頜竇癌頸淋巴結轉移率相對較低,一般不主張行預防性頸清術。證實有頸淋巴結轉移者,應行根治性頸清術。5.2.5 唾液腺