膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎臨床路徑

1、膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎臨床路徑一、膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象：第一診斷為膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎（ICD10K80.1）行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（ICD9CM51.23）（二）診斷依據(jù)：根據(jù)外科學(xué)（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社2005年8月第1版）1.病史：右上腹部疼痛或不適；無黃疸、胰腺炎；2.輔助檢查：腹部超聲證實膽囊結(jié)石；必要時MRCP。（三）選擇治療方案的依據(jù)：根據(jù)外科學(xué)（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社2005年8月第1版）1.明確有膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者；2.無明確手術(shù)禁忌證；3.征得患者及家屬的同意。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 7 天（五

2、）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)：1.第一診斷必須符合ICD10K80.1 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎疾病編碼；2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估） 3 天所必須的檢查項目：1血（尿、便）常規(guī)、血生化、感染性疾病篩查、凝血功能；2胸片、心電圖，超聲心動圖、肺功能和血氣分析（老年人或既往有相關(guān)病史者）等；3腹部超聲；必要時MRCP；4有內(nèi)科疾病者及時請相關(guān)科室會診。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)：應(yīng)按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）和衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)

3、200938號）執(zhí)行。1.預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用：第二代頭孢菌素；2.預(yù)防性用藥時間為術(shù)前30分鐘；3.手術(shù)超過3小時加用1次；4.術(shù)后72小時內(nèi)停止使用抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第 4 天1.麻醉方式：全麻；2.手術(shù)內(nèi)固定物：不可吸收性鈦夾或可吸收性生物夾；3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥等；4.輸血：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù) 3 天（十）出院標(biāo)準(zhǔn)：（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）1.無明顯腹痛，發(fā)熱；2.切口愈合好，無感染；3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和 / 或合并癥。（十一）有無變異及原因分析：1.圍手術(shù)期并發(fā)癥：膽管損傷、膽漏、腹腔出血、感染、切口感染等造成住院日延長和費用增

4、加；2.內(nèi)科合并癥：部分患者常常存在很多內(nèi)科合并癥，如：腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手術(shù)可能導(dǎo)致這些疾病加重而需要治療，從而延長治療時間和增加住院費用；3.節(jié)假日：術(shù)前患者如住院后趕上節(jié)假日，使手術(shù)推遲，延長住院時間，增加費用。二、膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎（ICD10K80.1）行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（ICD9CM51.23）患者姓名：性別： 年齡：門診號： 住院號：住院日期：年 月 日出院日期：年 月日標(biāo)準(zhǔn)住院日： 10 天時間住院第1天住院第2天住院第3天（術(shù)前日）主要診療工作詢問病史及體格檢查上級醫(yī)師查房初步的診斷和治療方案住院醫(yī)師完成住

5、院志、首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫開檢查、化驗單上級醫(yī)師查房繼續(xù)完成術(shù)前相關(guān)檢查完成必要的相關(guān)科室會診上級醫(yī)師查房，術(shù)前評估和決定手術(shù)方案住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄等向患者和/或家屬交待圍手術(shù)期注意事項并簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書、委托書（患者本人不能簽字時）麻醉醫(yī)師查房并與患者及/或家屬交待麻醉注意事項并簽署麻醉知情同意書完成各項術(shù)前準(zhǔn)備重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑：外科三級護(hù)理常規(guī)飲食：低脂飲食臨時醫(yī)囑：血尿便常規(guī)檢查、凝血功能、術(shù)前感染疾病篩查、肝腎功能、電解質(zhì)、胸片、心電圖、腹部超聲MRCP、肺功能、超聲心動、24h動態(tài)心電圖、血氣分析（必要時）長期醫(yī)囑：（加）患者既往內(nèi)

6、科疾病的用藥臨時醫(yī)囑：根據(jù)會診科室要求開檢查和化驗單長期醫(yī)囑：同前臨時醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：1）準(zhǔn)備明日在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)前禁食水術(shù)前用抗生素皮試術(shù)區(qū)備皮術(shù)前腸道準(zhǔn)備（必要時）配血（必要時）術(shù)中特殊用藥其它特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施設(shè)備入院護(hù)理評估觀察患者病情變化心理和生活護(hù)理做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備提醒患者術(shù)前禁食水術(shù)前心理護(hù)理病情變異記錄無有，原因：1、2、無有，原因：1、2、 無有，原因：1、2、護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時間住院第4天（手術(shù)日）住院第5天（術(shù)后第1日）住院第6天（術(shù)后第2日）住院第7天（術(shù)后第3日）主要診療工作手術(shù)向患者及

7、或家屬簡單交代手術(shù)過程及術(shù)后注意事項術(shù)者完成手術(shù)記錄住院醫(yī)師完成術(shù)后病程上級醫(yī)師查房麻醉醫(yī)師查房觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄觀察傷口、引流量、體溫、生命體征情況等并作出相應(yīng)處理。鼓勵早期下床活動上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及切口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等所有病歷。向患者交代出院后的注意事項 重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑：外科一級護(hù)理常規(guī)禁食水留置引流管并計引流量（根據(jù)病情需要，并排除于路徑之外）抗生素其它特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：今日在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)心電監(jiān)護(hù)（必要時）、吸氧 12小時補(bǔ)液胃粘膜保護(hù)劑止吐、止痛等對癥處理長期醫(yī)囑： 外科二級護(hù)理常規(guī)流食抗生素其它特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)（必要時）補(bǔ)液胃粘膜保護(hù)劑止痛等對癥處理長期醫(yī)囑：外科三級護(hù)理常規(guī)低脂半流食抗生素臨時醫(yī)囑：對癥處理出院醫(yī)囑：出院帶藥：如有不適，隨時來診換藥（必要時）主要護(hù)理工作觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)生術(shù)后心理與生活護(hù)理觀察患者病情術(shù)后心理與生活護(hù)理鼓勵早