三級醫(yī)師查房要求

1、三級醫(yī)師查房要求一實(shí)現(xiàn)三級醫(yī)師查房的整體職能： l、制定醫(yī)療決策及標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療行為的管理職能。 2、實(shí)施醫(yī)療服務(wù)過程有關(guān)要求的審核職能。 3、實(shí)行逐級檢控、醫(yī)療質(zhì)量控制及部門質(zhì)量接口協(xié)調(diào)管理職能。 4、層層技術(shù)把關(guān)，醫(yī)療安全防范職能。 5、加強(qiáng)與患者溝通，履行醫(yī)患關(guān)系準(zhǔn)則管理職能。 6、通過技術(shù)指導(dǎo)，“三基”培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育及臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)提高臨床醫(yī)療和教學(xué)職能。  7、住院醫(yī)師技術(shù)考核職能。 二查房頻次：  主任副主任醫(yī)師對新入院病人2天內(nèi)查房，每周對疑難、危重病人至少查房l次，危重病人隨請隨查；主治查房每

2、天1次，住院醫(yī)師查房每天2次，對急重癥、特殊病例應(yīng)及時(shí)進(jìn)行查房。此外，科主任可安排示范性大查房，示范性大查房的頻次，除按院長要求安排外，一般情況下由科主任自行安排，每月不少于2次的科內(nèi)示范性大查房，原則上各科要固定示范性大查房時(shí)間并報(bào)送醫(yī)務(wù)科。  三參加人員：  1、科內(nèi)示范性大查房的人員包括：科內(nèi)實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、住院醫(yī)師、總住院醫(yī)師、各經(jīng)治醫(yī)師組組長主任、副主任醫(yī)師和主治醫(yī)師、護(hù)士長。 2、全院性示范查房含會(huì)診，由業(yè)務(wù)院長、醫(yī)務(wù)科確定參加范圍。 四查房紀(jì)律和注意事項(xiàng)：  1、三級醫(yī)師查房應(yīng)堅(jiān)持“四嚴(yán)”要求，即組織嚴(yán)密性、規(guī)章制度嚴(yán)肅性、醫(yī)

3、療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格性和臨床思維嚴(yán)密性。杜絕任何粗枝大葉、草率從事、走過場現(xiàn)象。  2、主任副主任醫(yī)師查房時(shí)，應(yīng)按職稱各站其位，隊(duì)列有序，保持查房秩序。  (1)查房時(shí)，進(jìn)入病房順序：正副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師護(hù)士長進(jìn)修醫(yī)師實(shí)習(xí)生 2查房位置圖： 三級醫(yī)師查房位置圖：  右側(cè) 左側(cè) 床頭 主查者 匯報(bào)者 高職 總住院 高職 中職 高職 初職 高職 護(hù)士長 3、按規(guī)定時(shí)間查房，不得遲到、早退，不得隨意中途離開。  4、查房參加人員衣裝整潔，儀表端莊， 要處于震動(dòng)狀態(tài)，非醫(yī)療事件不接打 。 5、 參加查房人員，禁止吸煙和交頭接耳或高聲喧嘩。&

4、#160;6、查房過程中注意執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度和消毒隔離制度。  五查房程序和標(biāo)準(zhǔn)：  l、主任副主任醫(yī)師查房： 應(yīng)按照“背”、“查”、“問”、“講”、“解”程序進(jìn)行，并到達(dá)以下標(biāo)準(zhǔn)要求。  1背：住院醫(yī)師背誦陳述“住院志”、“病程記錄”、擬診意見印象和“診療計(jì)劃”，以及醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人感受意見和體征觀察情況。背誦陳述標(biāo)準(zhǔn)：病歷陳述符合病歷標(biāo)準(zhǔn)；病情觀察周密，體征判斷準(zhǔn)確；臨床思路清晰，有擬診意見和診療計(jì)劃，符合醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)；主動(dòng)報(bào)告自我檢控存在的問題及診治難點(diǎn)、疑點(diǎn)。  2查：進(jìn)行五項(xiàng)檢查：詢問病人癥狀、檢查體征，并查看檢驗(yàn)、檢診報(bào)告；檢查病歷

5、質(zhì)量；檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況；檢查醫(yī)護(hù)人員“三基”水平；查詢病人對療效的感受和意見。  3問：結(jié)合病例對下級醫(yī)師進(jìn)行雙向提問、答辯和解答。按“三問”、“三答”標(biāo)準(zhǔn)要求：針對具體病例診療的關(guān)鍵技術(shù)問題由科主任提問，住院醫(yī)師答辯；針對病歷質(zhì)量問題和醫(yī)療處置存在的質(zhì)量問題進(jìn)行提問、答辯；科主任對下級醫(yī)師提出的疑難問題和請示，進(jìn)行解答。 4講：結(jié)合具體病例進(jìn)行比較系統(tǒng)的學(xué)術(shù)講解或質(zhì)量講評，到達(dá)“三講”要求：結(jié)合病例進(jìn)行循證分析即該病例或該病種有關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)資料綜述及診斷、治療的科學(xué)依據(jù)分析；結(jié)合具體病例講解國內(nèi)外醫(yī)學(xué)進(jìn)展；結(jié)合具體病例的病歷質(zhì)量、療效觀察、服務(wù)質(zhì)量以及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及不安

6、全因素，進(jìn)行質(zhì)量講評。  5解：解決下級醫(yī)師解決不了的疑難技術(shù)問題，做出醫(yī)療決策或會(huì)診決定，解決欠妥的診療計(jì)劃問題，糾正不當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施。  2、主治醫(yī)師經(jīng)治醫(yī)師組組長查房： 按照“驗(yàn)”、“查”、“問”、“講”、“定”程序進(jìn)行，并到達(dá)以下標(biāo)準(zhǔn)要求。  1驗(yàn)：結(jié)合病例對癥狀和體征的判斷進(jìn)行復(fù)核驗(yàn)證，以及補(bǔ)充；對住院醫(yī)師在診療工作中需要糾正的計(jì)劃和措施進(jìn)行跟蹤和驗(yàn)證。  2查：查看檢驗(yàn)、檢診報(bào)告；檢查病歷質(zhì)量；檢查診療計(jì)劃及醫(yī)囑執(zhí)行情況；查住院醫(yī)師在其當(dāng)班內(nèi)所作的診療工作是否到位；查詢病人對療效的意見。  3問：結(jié)合病例，對住院醫(yī)師進(jìn)行雙向

7、提問和解答：針對診斷依據(jù)與鑒別診斷由主治醫(yī)師提問，住院醫(yī)師答辯；針對病歷書寫質(zhì)量問題和醫(yī)囑執(zhí)行存在的質(zhì)量問題進(jìn)行提問，住院醫(yī)師答辯：主治醫(yī)師對住院醫(yī)師提出的疑難性問題和請示，進(jìn)行解答。  4講：結(jié)合病例進(jìn)行針對性的學(xué)術(shù)講解：該病例特點(diǎn)、診斷和治療依據(jù)的分析；對病例的診治過程各環(huán)節(jié)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行講評。  5定：根據(jù)病例病史、癥狀和體征，結(jié)合各種輔檢結(jié)果，上級查房的意見，確定診斷、明確診療計(jì)劃；對疑難、危重病例經(jīng)組織會(huì)診后，確定新診斷或原有診斷的更改補(bǔ)充；對下級醫(yī)師書寫的病歷及病程記錄給予修改更正。  3、住院醫(yī)師查房： 按照“檢”、“察”、“問”、

8、“聽”、“記”程序進(jìn)行，并到達(dá)以下標(biāo)準(zhǔn)要求。  l檢：對新入院病例進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)檢查即按照體格檢查的順序和標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行檢查；根據(jù)病例的實(shí)際情況擬訂檢查計(jì)劃；依據(jù)病例治療的進(jìn)展及時(shí)查體了解病例的治療效果。  2察：病例從入院至出院期間，住院醫(yī)師要對其診療過程進(jìn)行經(jīng)常性、連續(xù)性的觀察：一般病人一天兩次觀察，危重病人隨時(shí)觀察。觀察內(nèi)容包括：患者生命體征、自覺癥狀、情緒變化、心理狀況、睡眠飲食情況，病情的演變，新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變等。  3問：針對病例在診療進(jìn)程中的問題：詳細(xì)詢問病例病史，不遺漏項(xiàng)目；及時(shí)向上級醫(yī)師提問請示；詢問病人接受醫(yī)療服務(wù)的感受和對療效的評價(jià)。

9、0; 4聽：認(rèn)真、耐心聽取病人講述病史以及診療的意見；聽取上級醫(yī)師對病例診療的指示意見，并提出自己的疑問，積極參與雙向提問和答辯。  5記從病例入院至出院期間的一切診療活動(dòng)，進(jìn)行連續(xù)性的標(biāo)準(zhǔn)的記錄。記錄頻次：副主任以上醫(yī)師對新入院病人2天內(nèi)查房有記錄；副主任以上醫(yī)師每周對疑難、危重病人至少查房1次有記錄；一般病人主治查房一天1次，一周內(nèi)至少有一次查房記錄；住院醫(yī)師查房一天2次，新入院患者應(yīng)連續(xù)記錄三天含首次記錄，對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次；對急重癥、特殊病例各級醫(yī)師應(yīng)及時(shí)進(jìn)行查房并做好記錄。病歷書寫和病情記錄的其它標(biāo)準(zhǔn)要求，按照病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。  六查房檢測與評價(jià)

10、：  1、檢測方法： 采用ABCD檢測法，由各科自行檢測及院級檢測標(biāo)準(zhǔn)化查房水平。檢測內(nèi)容包括：查房頻次與考勤；查房紀(jì)律；“背”、“查”、“問”、“講，“解”水平。 2、檢測標(biāo)準(zhǔn)：  1檢查水平： A背、查、問、講、解五項(xiàng)全能檢查達(dá)標(biāo)。 B有一項(xiàng)檢查缺少或不充分。 C缺少兩項(xiàng)檢查或不充分。 D有三項(xiàng)或三項(xiàng)以上未檢查或不充分。  (2)“問”與“講”水平： A雙向問答六項(xiàng)要求全面到位。 B六項(xiàng)要求中有一項(xiàng)缺少或不充分。 C有23項(xiàng)缺少或不充分。 D4項(xiàng)或4頊以上缺少或

11、不充分。  3堅(jiān)持查房頻次和考勤： A按頻次要求準(zhǔn)時(shí)全勤查房。 B到達(dá)頻次要求，但有缺勤或不準(zhǔn)時(shí)的情況。 C根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況和要求確定院級大查房周期，在院級大查房周期內(nèi)，每月平均少一次查房。 D查房周期內(nèi)每月平均少兩次或兩次以上。  4查房紀(jì)律： A查房紀(jì)律六項(xiàng)要求全面到位。 B六項(xiàng)要求中有一項(xiàng)不到位。 C有23項(xiàng)不到位。 D4項(xiàng)或4項(xiàng)以上不到位。  3、院級檢測： 1醫(yī)院每月組織12次院級示范性大查房檢查，分內(nèi)外系統(tǒng)在各臨床科室輪流進(jìn)行，保證每個(gè)臨床科室每年輪到一次。&#

12、160;2院級示范性大查房參加人員：院級領(lǐng)導(dǎo)、院級質(zhì)量管理人員、相關(guān)專家、所檢科室正副主任、經(jīng)治醫(yī)師組成員主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長、科內(nèi)實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師。 3測評：由院級領(lǐng)導(dǎo)及參加大查房的院級質(zhì)量管理人員、相關(guān)專家共同檢測評分。 4測評方法和檢測標(biāo)準(zhǔn)同上。查房制度1.要按規(guī)定時(shí)間及時(shí)查房。2.要做查房前的充分準(zhǔn)備。3.要嚴(yán)肅、認(rèn)真、全面、細(xì)致、詳細(xì)的檢查病人體征，重視病人主訴，提高查房質(zhì)量。4.查房中要發(fā)揚(yáng)學(xué)術(shù)民主，要重視下級醫(yī)護(hù)人員的意見，但又要集中統(tǒng)一，按上級醫(yī)師意見執(zhí)行。5.查房中要重視與病人的思想溝通。6.要將查房情況和上級醫(yī)師意見及時(shí)記錄在病歷上。7.查房結(jié)束

13、后及時(shí)整理醫(yī)囑并分頭負(fù)責(zé)執(zhí)行。8.查房過程中要注意保護(hù)性醫(yī)療制度，防止損害病人的行為和言語。附：各種查房方式的具體規(guī)定。晨間查房一、晨間查房是最重要的一種查房方式?？煞譃閮深悾?.實(shí)行科主任主任醫(yī)師、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級查房制；2.對于住院醫(yī)師較少的科室實(shí)行科主任主任醫(yī)師、主診醫(yī)師二級查房制。二、三級查房制按規(guī)定，科主任主任醫(yī)師查房每周1-2次，主治醫(yī)師查房每日1次，住院醫(yī)師對所管病人每日至少查房2次。凡科主任主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加。1.科主任主任醫(yī)師查房1要解決疑難病例2審查對新入院、重危病人的診斷、治療計(jì)劃；3決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；4抽查醫(yī)囑、病

14、例、護(hù)理質(zhì)量；5聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見；6進(jìn)行必要的教學(xué)工作。2.主治醫(yī)師查房1要對所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；2聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映；3傾聽病人的陳述；4檢查病例并糾正其中的記錄缺陷；5了解病人病情變化，并征求對飲食、生活的意見；6檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；7決定出院、轉(zhuǎn)院問題；3.住院醫(yī)師查房1要求重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病人，同時(shí)巡視一般病人；2檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；3檢查當(dāng)天醫(yī)囑的執(zhí)行情況；4給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；5檢查病人飲食情況；4.護(hù)士長每周要組織護(hù)理人員進(jìn)行一次護(hù)理查房主要檢查護(hù)理質(zhì)量基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理技術(shù)操作質(zhì)量，研究解決護(hù)理方面的疑難