2013年人身損害醫(yī)療費的審核與評定準(zhǔn)則(試行)(共7頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上人身損害醫(yī)療費的審核與評定準(zhǔn)則（2013-2）1 總則本準(zhǔn)則規(guī)定了法醫(yī)臨床學(xué)人身損害醫(yī)療費審核與評定的范圍、標(biāo)準(zhǔn)及方法。本準(zhǔn)則適用于廣東省司法鑒定機(jī)構(gòu)對前期醫(yī)療費的審核與后期醫(yī)療費的評定。2 目的本準(zhǔn)則的制定為前期醫(yī)療費合理性評定和后期醫(yī)療費評定提供統(tǒng)一的技術(shù)規(guī)范與評定依據(jù)。3 定義3.1 人身損害包括故意傷害、交通事故、工傷事故、職業(yè)疾病、醫(yī)療事故、災(zāi)害事故、意外事故及其它意外損害。3.2 人身損害醫(yī)療費是指自然人身體受到傷害后，對傷害后果進(jìn)行醫(yī)學(xué)診療及功能恢復(fù)所需的費用。3.3 人身損害后果包括傷害所致的原發(fā)損傷、并發(fā)癥、后遺癥、傷害所誘發(fā)或加重的自身疾病。3.4

2、 醫(yī)學(xué)診療及功能恢復(fù)所需的費用包括掛號費、急救費、檢查費、診療費、醫(yī)藥費、住院費、后續(xù)治療費、整容費、康復(fù)費、殘疾輔助器具費及其它相關(guān)診療費用等。3.5 掛號費包括急診掛號費、門診掛號費、專家掛號費等。3.6 急救費包括傷情危急、急需救治的現(xiàn)場救護(hù)人工和物品費、藥品費、救護(hù)車費、出診急救費等。3.7 檢查費包括為確定傷情及治療所需的各種醫(yī)學(xué)輔助檢查和化驗等費用，如X線、CT、MR、B超等影像學(xué)檢查，血、尿、便化驗，病理學(xué)檢驗等費用。3.8 診療費包括診斷、會診、注射、輸液、換藥、手術(shù)、麻醉、輸血、輸氧、理療、鑲牙等費用及相關(guān)醫(yī)療用品、耗材、藥物等費用。3.9 醫(yī)藥費包括西藥、中藥、中成藥、中草

3、藥等費用。3.10 住院費包括床位費、醫(yī)療護(hù)理費、病房溫度調(diào)節(jié)費、氣墊床位輔助費等。3.11 后續(xù)治療費包括治療終結(jié)后門診定期復(fù)查和醫(yī)療處置費用、二次住院復(fù)查和手術(shù)費用等，如對前期治療輔助措施的觀察和撤除，擇期組織器官維護(hù)、修補(bǔ)或置換，醫(yī)療依賴者病因治療、支持對癥處理及并發(fā)癥防治等費用。3.12 整容費包括因容貌毀損需要矯正、祛疤及其它修復(fù)容貌的費用。 3.13 康復(fù)費是指治療終結(jié)后存在殘疾或功能障礙者，采用醫(yī)療康復(fù)措施提高受損器官功能以適應(yīng)環(huán)境所需的費用。醫(yī)療康復(fù)措施包括藥物療法、物理療法、作業(yè)療法、言語療法、心理輔導(dǎo)、傳統(tǒng)康復(fù)療法等各種康復(fù)治療。3.14 殘疾輔助器具費是指治療終結(jié)后存在殘

4、缺者，采用安裝和配置假肢、矯形器、殘疾輔助用具等功能補(bǔ)償措施，以幫助和改善日常生活所需的費用。3.15 其它相關(guān)診療費用包括以上范圍之外的、與人身損害醫(yī)學(xué)診療及功能恢復(fù)有關(guān)的費用。3.16 人身損害醫(yī)療費分為前期醫(yī)療費和后期醫(yī)療費。前期醫(yī)療費指治療終結(jié)前已經(jīng)發(fā)生的治療費。后期醫(yī)療費指治療未終結(jié)將繼續(xù)發(fā)生的治療費、治療終結(jié)后必然發(fā)生的治療費。必然發(fā)生的治療費包括后續(xù)治療費、整容費、康復(fù)費、殘疾輔助器具費。4 審核與評定4.1 醫(yī)療費合理性評定是對前期醫(yī)療費的必要性和合理性及費用憑證的合格性予以評審核定。合理性審核內(nèi)容包括就診醫(yī)院、診療措施和療程。合格性審核內(nèi)容包括診斷證明、病歷記載、收費憑證。4

5、.1.1 就診醫(yī)院按損傷地或傷員常住地就近診療為原則。因傷情需要，經(jīng)就診醫(yī)院同意，可轉(zhuǎn)院治療，轉(zhuǎn)治醫(yī)院也按就近原則。搶救和應(yīng)急醫(yī)療處理不受以上原則限制。4.1.2 診療措施要符合對癥、適時、必要的原則。即診療目的針對原發(fā)性損傷及其并發(fā)癥、后遺癥和損傷所誘發(fā)或加重的自身疾病，診療項目依照損傷臨床各階段需要，診療原則、方法和內(nèi)容符合中國醫(yī)師協(xié)會、中國保險行業(yè)協(xié)會、中華醫(yī)學(xué)會組織制定的道路交通事故受傷人員臨床診療指南有關(guān)規(guī)定，診療各項檢查、用藥、病房和病床等標(biāo)準(zhǔn)符合當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險診療項目和用藥范圍有關(guān)規(guī)定。對非傷者原因發(fā)生的過度檢查、大處方等診療費用，可給予說明，原則上不予否定。4.1.3 治療傷

6、害誘發(fā)或加重的自身疾病，按照控制、減輕原疾病癥狀為原則，并按照傷害本身在誘發(fā)或加重自身疾病中的權(quán)重比例折算這部分的醫(yī)療費。4.1.4 損傷療程按原發(fā)損傷及并發(fā)癥臨床治愈（即臨床癥狀和體征消失）或體征固定、誘發(fā)或加重的自身疾病臨床穩(wěn)定為原則。具體時限原則上不超過GA/T 521-2004人身損害受傷人員誤工損失日評定準(zhǔn)則規(guī)定的上限。4.1.5 費用憑證合格依據(jù)，按照就診醫(yī)院診斷證明、病歷記載、收費憑證（收費清單及發(fā)票）三者客觀有效、互為關(guān)聯(lián)為原則。4.2 后期醫(yī)療費評定是對治療未終結(jié)將繼續(xù)發(fā)生的治療費、治療終結(jié)后必然發(fā)生的治療費所需數(shù)額的評估認(rèn)定。4.2.1 治療終結(jié)前已經(jīng)發(fā)生的治療費和治療未終

7、結(jié)將繼續(xù)發(fā)生的治療費評定，按照最高人民法院規(guī)定的“差額化”賠償原則，即只要合理和合格的醫(yī)療費，需要多少評定多少。治療終結(jié)后必然發(fā)生的治療費評定，按照最高人民法院規(guī)定的“定型化”賠償原則，即按損害后果和類別所確定的固定標(biāo)準(zhǔn)評定。4.2.2 治療未終結(jié)將繼續(xù)發(fā)生的治療費評定方法，可根據(jù)GA/T 521-2004人身損害受傷人員誤工損失日評定準(zhǔn)則確定該傷治療終結(jié)時間，扣除已治療時間，計算出需繼續(xù)醫(yī)療時間，參照已發(fā)生的醫(yī)療費按比例估算繼續(xù)治療的費用。 4.2.3 治療終結(jié)后必然發(fā)生的治療項目和措施的確定。4.2.3.1 治療終結(jié)后必然發(fā)生的治療項目和措施，是指臨床轉(zhuǎn)歸必然發(fā)生的、客觀規(guī)律合理發(fā)生的治療

8、項目和措施，不含理論上可能發(fā)生的治療項目和措施，包括前期治療輔助措施觀察和撤除，擇期組織器官維護(hù)、修補(bǔ)或置換，醫(yī)療依賴者病因治療、支持對癥處理及并發(fā)癥防治，即治療終結(jié)后必要的后續(xù)治療措施整容措施；康復(fù)措施；配備殘疾輔助器具等。4.2.3.2 已經(jīng)確認(rèn)傷殘并評定級別的損傷，原則上不給予可能減輕傷殘等級的后續(xù)治療費用。除根據(jù)需要給予治療終結(jié)后后續(xù)治療項目和措施所需費用外，不需其他后續(xù)治療項目和措施的費用。如顱腦損傷評殘后，不再給予營養(yǎng)腦細(xì)胞、高壓氧等治療費用。若伴有傷殘以外其他部位損傷需要繼續(xù)治療，則只確定這部分的繼續(xù)治療費用。4.2.4 治療終結(jié)后必然發(fā)生的治療費數(shù)額估算準(zhǔn)則，按照確定的治療項目

9、和措施，參照地市級三甲醫(yī)院醫(yī)療用藥標(biāo)準(zhǔn)計算需要的醫(yī)藥費。同一地區(qū)、同類損傷、同等程度損傷，醫(yī)療費應(yīng)該相同或相近。老弱病殘孕婦的醫(yī)療費用應(yīng)比年輕健康者偏高。傷重的治療費用比傷輕的多。4.2.5 損傷致嚴(yán)重殘疾存在醫(yī)療依賴者，其后期醫(yī)療費用的評估應(yīng)根據(jù)醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)律和最高人民法院規(guī)定的“定型化”賠償?shù)脑瓌t。4.2.6 治療終結(jié)后必然發(fā)生的治療項目和措施的費用評定，參照必然發(fā)生的部分治療項目和措施的費用標(biāo)準(zhǔn)（附表）定型化標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估，標(biāo)準(zhǔn)未列出的，可比照相近醫(yī)療項目和措施進(jìn)行評估。5 附錄5.1 本準(zhǔn)則由廣東省司法鑒定協(xié)會制定并解釋。5.2 本準(zhǔn)則自2014年 月 日起施行，原人身損害醫(yī)療費的審核與評

10、定準(zhǔn)則（試行）同時廢止。附表：必然發(fā)生的部分治療項目和措施的費用標(biāo)準(zhǔn)附表：必然發(fā)生的部分治療項目和措施的費用標(biāo)準(zhǔn)項目 措施 費用（元） 后 續(xù) 治 療 醫(yī)療輔助措施觀察和撤除頜骨骨折內(nèi)固定鋼板取出 50006000面顱骨骨折內(nèi)固定鋼板取出 800010000脊柱椎體骨折內(nèi)固定椎弓根釘取出 800010000鎖骨骨折內(nèi)固定鋼板取出 60008000肩鎖關(guān)節(jié)脫位內(nèi)固定鋼板取出 60008000肩胛骨內(nèi)固定鋼板取出 60008000肋骨骨折內(nèi)固定物取出 40005000胸骨骨折內(nèi)固定物取出 40005000肢體長骨骨折內(nèi)固定鋼板取出 800010000肢體長骨骨折交鎖髓內(nèi)釘取出 1000012000

11、髕骨、鷹嘴骨折張力帶取出 60007000髕骨、鷹嘴骨折克氏針+鋼絲內(nèi)固定物取出 40005000髖臼骨折內(nèi)固定鋼板取出 800010000骨盆骨折內(nèi)固定鋼板取出 800010000膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶、前后交叉韌帶撕（斷）裂內(nèi)固定物取出 40005000四肢骨折克氏針或螺釘取出 20003000手、足骨骨折內(nèi)固定鋼板取出 40005000可調(diào)外固定支架取出 30005000組織器官維護(hù)修補(bǔ)或置換單側(cè)顱骨修補(bǔ) 2000030000雙側(cè)顱骨修補(bǔ) 3000050000腦積水分流術(shù) 2000025000義齒安裝 10001500/顆義眼臺成形術(shù) 60008000/眼義眼安裝 8001000/眼每10年

12、更換義眼一次義耳安裝 15002000全髖人工關(guān)節(jié)置換 4000050000每15年更換人工關(guān)節(jié)一次半髖人工關(guān)節(jié)置換 2000025000每15年更換人工關(guān)節(jié)一次肌腱或韌帶粘連松解術(shù) 50006000尿道擴(kuò)張 20003000尿路再造 3000040000腸造瘺 30005000四肢大關(guān)節(jié)條、片狀瘢痕影響活動功能，行瘢痕整復(fù)術(shù) 300400/cm或cm21000015000/處（面積1%左右）醫(yī) 療 依 賴 癲癇，予以控制、對癥等治療 40005000/年癱瘓，傷殘三級以上存在大小便失禁等合并癥，予以支持、對癥等治療 1000012000/年植物狀態(tài)，予以支持、對癥等治療 生存期18000-2

13、0000/年顱腦損傷致精神行為障礙，需藥物控制 70008000/年整 容面部條、片狀瘢痕（淺表瘢痕除外）行瘢痕整復(fù)術(shù) 8001000/cm或cm2面部淺表瘢痕抑疤藥物治療 2002500面部色素沉著藥物治療 5003000面部瘢痕致眼瞼畸形、張口受限、口角歪斜，行瘢痕整復(fù)術(shù) 1500020000內(nèi)眥瘢痕形成致睜眼活動受限，行瘢痕整復(fù)術(shù) 1000015000頸部條、片狀瘢痕（淺表瘢痕除外）影響外觀，行瘢痕切除術(shù) 400500/cm或cm21000015000/處（面積1%左右）康復(fù)顱腦損傷致視力、聽力、嗅覺、味覺感覺下降，給予作業(yè)療法 8001000元顱腦損傷遺留語言交流障礙，給予語言訓(xùn)練和矯

14、治；遺留吞咽障礙，給予口面部及舌運(yùn)動訓(xùn)練 15002000元顱腦、脊髓、周圍神經(jīng)損傷遺留肢體癱瘓，給予活動訓(xùn)練、理療、針灸、推拿按摩、外用藥物療法 30004000元周圍神經(jīng)損傷遺留四肢肢體部分癱瘓，給予活動訓(xùn)練、理療、針灸、外用藥物療法 20003000元顱腦、脊髓損傷遺留部分顱腦、神經(jīng)損傷后遺癥（肢體癱瘓除外），給予作業(yè)療法 8001000元面部神經(jīng)致面癱，給予針灸、外用藥物療法 15002000元脊柱損傷遺留活動受限，給予作業(yè)療法、理療、外用藥物療法 15002000元四肢長骨骨折致肢體活動受限，給予作業(yè)療法、理療、外用藥物療法、活動訓(xùn)練 20003000元關(guān)節(jié)損傷、關(guān)節(jié)置換術(shù)后遺留關(guān)節(jié)

15、活動受限，給予作業(yè)療法、外用藥物療法 15002000元四肢肢體缺失義肢安裝后、斷肢再植術(shù)后，給予活動訓(xùn)練、作業(yè)療法、外用藥物療法 20003000元胸、腹部損傷給予外用藥物療法 10001500元殘疾輔助器具肩離斷假肢 3400036000上臂假肢 2600030000前臂假肢 1600020000腕離斷假肢 800012000掌骨截肢假手30005000假手指300600/指髖離斷假肢 2800030000大腿假肢 2200026000膝離斷假肢 1800022000小腿假肢 1600020000踝離斷假肢 600010000半足假肢 50008000頭頸胸矯形器8001000頸部矯形器

16、600800胸腰椎矯形器8001000胸部矯形器 10001400脊柱矯形器10001400上肢矯形器 8001200下肢矯形器 10001400踝足矯形器300500矯形鞋 1000/2雙（一單一棉）頸托200輪椅 6001000手搖三輪車 10001200腋拐 100200助行架300500助聽器 20003000護(hù)理床15002000，生存期每10年更換1次防褥瘡床墊25003000，生存期每3年更換1次說明：1. 本表中醫(yī)療輔助措施觀察和撤除、組織器官維護(hù)、修補(bǔ)或置換價格參照地市級三甲醫(yī)院費用情況制定。相同部位多處內(nèi)固定取出可適當(dāng)增加費用，原則上不超30%。不同部位多處內(nèi)固定取出，如判斷不能一次手術(shù)取出，可疊加計算。2. 康復(fù)治療原則上應(yīng)根據(jù)臨床需要，確定治療周期，一般為23次。3. 牙齒脫落治療期間未安裝義齒的，評殘后可給予1次義齒安裝費用。不作為評殘依據(jù)或超過所評殘級規(guī)定數(shù)目的脫落牙齒，義齒安裝按每10年更換1次，計至70周歲，尾數(shù)按10年計。70周歲以上只給予1次義齒安裝費用。 義齒安裝費用為單純義齒