結(jié)核病診療指南

1、結(jié)核病診療指南【概述】 結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的慢性感染性疾病，它危害人 類已經(jīng)有數(shù)千年的歷史。結(jié)核曾一度控制得很好，但目前全 球結(jié)核病發(fā)病有明顯上升的趨勢(shì)，因此，結(jié)核病仍是危害人 類（包括兒童 ）的常見(jiàn)病及多發(fā)病。 兒童常見(jiàn)的結(jié)核病類型有： 原發(fā)型肺結(jié)核、粟粒性肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎，其中以原發(fā) 型肺結(jié)核最多見(jiàn)，它也是成人期繼發(fā)性肺結(jié)核的根源，而粟 粒性肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎是結(jié)核病的嚴(yán)重類型。（一）原發(fā)型肺結(jié)核【概述】 原發(fā)型肺結(jié)核是結(jié)核桿菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā) 感染，是小兒肺結(jié)核的主要類型。原發(fā)型肺結(jié)核包括原發(fā)綜 合征和支氣管淋巴結(jié)結(jié)核。典型原發(fā)綜合征包括肺部原發(fā)病 灶、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核

2、和兩者之間的淋巴管炎， 在 X 線上形 成啞鈴狀的雙極陰影。支氣管淋巴結(jié)結(jié)核是肺內(nèi)原發(fā)病灶較 小或已吸收，而以支氣管淋巴結(jié)腫大為主。臨床表現(xiàn)輕重不 一，大多起病緩慢，輕者無(wú)明顯自覺(jué)癥狀或類似上呼吸道炎 表現(xiàn)，稍重者有明顯結(jié)核中毒癥狀，重者急性起病伴高熱， 肺部體征缺如，診斷常借助胸部 X 線檢查和 PPD 試驗(yàn)。病史要點(diǎn)】1流行病學(xué)資料 仔細(xì)詢問(wèn)結(jié)核接觸史，特別是家族 及密切接觸者結(jié)核發(fā)病史、 病情與治療情況。 患兒年齡越小， 接觸史愈重要?？ń槊缃臃N史。近期有無(wú)麻疹、百日咳等傳 染病史。2結(jié)核中毒癥狀 有無(wú)不規(guī)則低熱、食欲不振、消瘦、 盜汗、乏力、疲倦等及出現(xiàn)時(shí)間。發(fā)熱者注意熱程、熱型。3呼

3、吸道癥狀 有無(wú)咳嗽，干咳或有痰，有無(wú)聲嘶、 喘鳴、呼吸困難。【體檢要點(diǎn)】1有無(wú)慢性病容、貧血、淺表淋巴結(jié)腫大。2肺部體征 較重者因病灶周圍炎癥可使呼吸音減低、 叩濁或出現(xiàn)管狀呼吸音。支氣管淋巴結(jié)明顯腫大時(shí)，可壓迫 支氣管引起百日咳樣痙攣性咳嗽；壓迫喉返神經(jīng)可致聲嘶； 壓迫靜脈可致胸部一側(cè)或雙側(cè)靜脈怒張。3有無(wú)皰疹性結(jié)膜炎、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑、雙上臂有無(wú) 卡介苗接種后的瘢痕?！据o助檢查】1. PPD試驗(yàn) PPD試驗(yàn)呈陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性。2. 胸部X線檢查 原發(fā)綜合征呈啞鈴狀的雙極陰影。支 氣管淋巴結(jié)結(jié)核可見(jiàn)肺門淋巴結(jié)呈浸潤(rùn)型或腫瘤型團(tuán)塊狀陰影。胸部CT示縱隔、肺門淋巴結(jié)腫大及肺部病變。3痰或胃液涂片找抗酸

4、桿菌及結(jié)核培養(yǎng)。4血沉 增快。【診斷要點(diǎn)及鑒別診斷】1. 診斷要點(diǎn)1）流行病學(xué)資料 結(jié)核接觸史，卡介苗接種史。2）臨床表現(xiàn) 有結(jié)核中毒癥狀，尤其是在患麻疹、百日 咳之后出現(xiàn)結(jié)核中毒癥狀，更要考慮原發(fā)型肺結(jié)核的可能。 但多數(shù)患兒沒(méi)有任何癥狀，因此靠臨床表現(xiàn)診斷十分困難， 還需借助輔助檢查。3）輔助檢查 PPD 試驗(yàn)呈陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性，胸部影像學(xué)檢 查是診斷原發(fā)型肺結(jié)核最可靠的方法，也是最主要的診斷依 據(jù)。2. 鑒別診斷1）縱隔惡性淋巴瘤 多見(jiàn)于 4歲以上兒童， 病情進(jìn)展快， 進(jìn)行性加重；無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大；晚期一般情況差，發(fā)熱、 消瘦、貧血、惡病質(zhì)； 胸片有縱隔淋巴結(jié)腫大， 侵犯骨髓者， 骨髓穿刺可發(fā)

5、現(xiàn)司 -瑞氏細(xì)胞或白血病樣骨髓象。2）百日咳【病情觀察及隨訪要點(diǎn)】 1治療后注意觀察患兒體溫、精神、食欲、咳嗽、盜 汗、體重、淋巴結(jié)腫大情況；皰疹性結(jié)膜炎、皮膚結(jié)節(jié)性紅 斑的改變。2復(fù)查血沉、胸部 X 線、病原學(xué)檢查。【治療】1一般治療避免與患開(kāi)放性肺結(jié)核的病人接觸，臥床休息、室內(nèi)保持通氣良好，保證足夠的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。2抗結(jié)核治療1）無(wú)明顯癥狀的原發(fā)型肺結(jié)核方案：INH + RFP和（或）EMB，療程：INH 1 年，RFP 69月，EMB 3 6月。2）活動(dòng)性原發(fā)型肺結(jié)核方案： INH + RFP + PZA + SM ，療程： INH 1 1.5年， RFP 9月， PZA 6月， SM 3月

6、?！绢A(yù)防】 1結(jié)核菌涂片陽(yáng)性病人是小兒結(jié)核病的主要傳染源， 早期發(fā)現(xiàn)及合理治療這類病人是預(yù)防小兒結(jié)核病的根本措 施。2卡介苗接種是預(yù)防小兒結(jié)核病的有效措施。3對(duì)密切接觸家庭內(nèi)開(kāi)放性肺結(jié)核者、 3 歲以下嬰幼兒 未接種卡介苗而結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性者、結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性 者或結(jié)核菌素試驗(yàn)新近由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性者進(jìn)行預(yù)防性化療。（二）結(jié)核性腦膜炎【概述】 結(jié)核性腦膜炎簡(jiǎn)稱結(jié)腦，是小兒結(jié)核病中最嚴(yán)重的類 型，是原發(fā)型肺結(jié)核惡化的結(jié)果。常在原發(fā)結(jié)核感染后 1 年 以內(nèi)發(fā)生，尤其在初染結(jié)核 36 個(gè)月最易發(fā)生結(jié)腦。多見(jiàn)于 3 歲以內(nèi)嬰幼兒。本病腦膜受累為主，尤其以顱底為著。腦實(shí)質(zhì)與腦血管也常受累。故結(jié)腦的臨床征候

7、除結(jié)核中毒癥狀外，尚有神經(jīng)系統(tǒng)受損表現(xiàn)，包括腦膜刺激征，顱神經(jīng)損害 征，顱內(nèi)高壓征、腦實(shí)質(zhì)破壞征、脊髓功能障礙等。臨床過(guò) 程分為早中晚三期，每期 12周。早期診斷、早期治療， 絕大多數(shù)病兒是可以治愈的，若診斷不及時(shí)和治療不當(dāng)，病 死率及后遺癥的發(fā)生率仍較高?！静∈芬c(diǎn)】1 詢問(wèn)起病及進(jìn)展情況。2仔細(xì)詢問(wèn)性格改變情況和結(jié)核中毒癥狀。 3有無(wú)不明原因之頭痛、嘔吐、思睡，頭痛程度及加 重情況， 年幼兒有無(wú)突然尖叫、 啼哭、 皺眉不安； 嘔吐次數(shù)、 性質(zhì)，與進(jìn)食的關(guān)系。有無(wú)驚厥及程度，驚厥與意識(shí)障礙的 關(guān)系。4院外診斷、治療情況?！倔w檢要點(diǎn)】1 神經(jīng)系統(tǒng)體征：包括顱內(nèi)高壓征、意識(shí)障礙的程度、 腦膜刺激

8、征、病理反射征、顱神經(jīng)損害征、植物神經(jīng)功能紊 亂表現(xiàn)，有無(wú)肢體活動(dòng)障礙。2有無(wú)呼吸循環(huán)衰竭表現(xiàn)?！据o助檢查】1 腦脊液檢查 腦脊液檢查是診斷結(jié)腦的最主要的輔 助檢查和診斷依據(jù)，早期結(jié)腦即有改變，中期變化明顯。典型結(jié)腦腦脊液外觀呈毛玻璃狀或似清非清，WBC多為（50500） M06 /L ,分類以單個(gè)核細(xì)胞為主。糖及氯化物降低而蛋 白增高。取腦脊液靜置 12 24 小時(shí)后出現(xiàn)蛛網(wǎng)狀薄膜進(jìn)行 抗酸染色，易找到抗酸桿菌。2PPD 試驗(yàn) 多呈陽(yáng)性，晚期可轉(zhuǎn)陰。3胸部 X 線檢查或胸部 CT 發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)核有助于診斷。4頭顱 CT 掃描或磁共振 （MRI） 結(jié)腦患兒 CT 、MRI 的征象沒(méi)有特異性， 但

9、有規(guī)律性。 可以表現(xiàn)為腦積水、 鈣化、 結(jié)核瘤、腦池密度增高、腦室擴(kuò)大等征象，這些征象對(duì)結(jié)腦 的診斷有幫助?！驹\斷要點(diǎn)及鑒別診斷】1. 診斷要點(diǎn)1）流行病學(xué)資料結(jié)核接觸史、卡介苗接種史、近期急性傳染病史、既往結(jié)核病史。2）多起病緩慢，逐漸進(jìn)展。3）臨床表現(xiàn) 早期：性格改變和結(jié)核中毒癥狀；中期：神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)明顯 （如頭痛、 噴射狀嘔吐、 抽搐、意識(shí)障礙等 顱內(nèi)高壓表現(xiàn)，腦膜刺激征、顱神經(jīng)麻痹等表現(xiàn)）；晚期：極度衰竭、昏迷、頑固性驚厥、水、鹽代謝紊亂。4）輔助檢查 腦脊液檢查， PPD 試驗(yàn)，胸部 X 線或胸部 CT，頭顱CT掃描或磁共振（MRI）。2. 鑒別診斷1）化膿性腦膜炎 起病急、病程短、

10、發(fā)展快；有明 顯的感染中毒癥狀；迅速出現(xiàn)明顯的顱內(nèi)壓增高癥狀：頭 痛、噴射狀嘔吐、抽搐、并迅速出現(xiàn)意識(shí)障礙；其病變主 要在腦頂部，顱神經(jīng)損害少見(jiàn)；常伴有皮膚或其他部位的 化膿性感染灶：膿皰瘡、中耳炎、肺炎、敗血癥等；腦脊液檢查：外觀渾濁、細(xì)胞數(shù) 1000X106 /L,分類以中性粒細(xì) 胞為主，涂片或培養(yǎng)可找到化膿性細(xì)菌。2）隱球菌腦膜炎 起病較結(jié)腦更緩慢，病程更長(zhǎng)；有不規(guī)則的發(fā)燒，而全身中毒癥狀不重；顱內(nèi)高壓癥狀明 顯：頭痛劇烈，與腦膜炎其它表現(xiàn)不平行；視力障礙（主要表現(xiàn)為視力減退）及視神經(jīng)乳頭水腫較常見(jiàn)；多有長(zhǎng)期 使用廣譜抗生素及（或）免疫抑制劑史；腦脊液檢查：腦脊 液墨汁染色找到隱球菌或真

11、菌培養(yǎng)出隱球菌?！静∏橛^察及隨訪要點(diǎn)】 1隨訪發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及體重等全身情況。是否出現(xiàn) 脫水、酸中毒、電解質(zhì)紊亂及其糾正情況。2觀察抗結(jié)核治療效果。重點(diǎn)記錄治療后體溫、神志、 驚厥、顱內(nèi)高壓征、腦膜刺激征等各項(xiàng)表現(xiàn)的改善。注意前 囟、顱縫變化。3重癥患兒應(yīng)密切觀察呼吸節(jié)律、頻率及深淺，脈搏 強(qiáng)弱、節(jié)律，瞳孔大小、對(duì)光反射。4隨訪各種后遺癥及其治療效果，包括意識(shí)障礙、失明、失語(yǔ)、顱神經(jīng)麻痹或肢體癱瘓、腦積水等。5隨時(shí)防治褥瘡發(fā)生及繼發(fā)感染。6觀察有無(wú)抗結(jié)核藥物及糖皮質(zhì)激素副作用。7酌情復(fù)查腦脊液及其他輔助檢查以確定療效，指導(dǎo) 治療?！局委煛?一般治療臥床休息、室內(nèi)保持通氣良好，保證足夠的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，昏迷病人可用鼻飼。細(xì)心護(hù)理，防治眼、皮 膚、肺部、泌尿道并發(fā)癥。2抗結(jié)核治療四聯(lián)抗結(jié)核，分強(qiáng)化治療階段和鞏固治療階段，總療程：INH 1824月（1.52年）,RFP 9月，PZA 6月， SM 3月。3. 糖皮質(zhì)激素 有降低顱內(nèi)壓， 減輕結(jié)核中毒癥狀， 減 少纖維素滲出及減少粘連、從而減輕或防止腦積水的發(fā)生。 在開(kāi)始抗結(jié)核治療的同時(shí)常規(guī)使用。地塞米松0.25 0.5mg/（kg次）或強(qiáng)的松12mg/（