附表1建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請表樣式_第1頁
附表1建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請表樣式_第2頁
附表1建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請表樣式_第3頁
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1、附表 1：建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請表樣式受理編號：受理時間：申請編號：申請時間：建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請表企業(yè)名稱：填報日期： 年 月 日申請類別：首次申請M 延期申請中華人民共和國建設(shè)部制企業(yè)法定代表人聲明本人（法定代表人）（身份證號碼）鄭重聲明，本企業(yè)填報的建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請表及附件材料 的全部內(nèi)容是真實的，無任何隱瞞和欺騙行為。本企業(yè)此次申請建筑施工企 業(yè)安全生產(chǎn)許可證，如有隱瞞情況和提供虛假材料以及其他違法行為， 本企 業(yè)和本人愿意接受建設(shè)主管部門及其他有關(guān)部門依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)給予的 處罰。企業(yè)法人代表：（簽名）（企業(yè)公章）年 月 日'、企業(yè)基本情況企業(yè)

2、名稱注冊地址（郵編）營業(yè)執(zhí)照注冊號經(jīng)濟類型設(shè)立時間聯(lián)系電話傳真電話電子郵箱職工年平均人數(shù)資質(zhì)類別及等級（已辦理資質(zhì)的填寫）主項資質(zhì)增項資質(zhì)資質(zhì)證書編號1、企業(yè)主要負(fù)責(zé)人簡況法定代表人姓名性別最咼學(xué)歷職務(wù)職稱專業(yè)固定電話移動電話女全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書有效期經(jīng)理姓名性別最咼學(xué)歷職務(wù)職稱專業(yè)固定電話移動電話女全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書有效期分管安全生產(chǎn)副經(jīng)理姓名性別最咼學(xué)歷職務(wù)職稱專業(yè)固定電話移動電話安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書有效期三、項目負(fù)責(zé)人簡況序號姓名級別專業(yè)女全生產(chǎn)考核合格情況發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書有效期四、專職安全生產(chǎn)管理人員簡況安全管理機構(gòu)負(fù)責(zé)人姓名性別最咼學(xué)歷職務(wù)職稱專業(yè)固定電話移動電話安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書有效期專職安全生產(chǎn)管理人員序號姓名專業(yè)安全生產(chǎn)考核合格情況發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書有效期注：本表應(yīng)包含企業(yè)安全生產(chǎn)管理機構(gòu)人員和施工現(xiàn)場專職安全管理人員五、特種作業(yè)人員簡況序號姓名工種特種作業(yè)操作資格證書發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書有效期六、安全生產(chǎn)許可證審批情況承辦司局或處室意見負(fù)責(zé)人簽

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