單孔胸腔鏡和單操作孔胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸的對比分析

1、單孔胸腔鏡和單操作孔胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸的對比分析 吳正國，肖勇，農(nóng)文貴，陶宏發(fā)，文喜陵，曹慶東1 （廣東省深圳市松崗人民醫(yī)院胸心外科，518105；1廣東省深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院胸心外科，518100）【摘要】：目的 探討單孔胸腔鏡手術(shù)（single pore VATS ，SPVATS）治療自發(fā)性氣胸(spontaneous pneumothorax，SP)的可行性和療效。方法2010年7月2013年7月，采用單孔胸腔鏡手術(shù)治療120例自發(fā)性氣胸病人（S組），與同期采用單操作孔胸腔鏡手術(shù)(Two pore VATS，TPVATS)治療98例自發(fā)性氣胸病人（T組）在住院時間、手術(shù)時間、術(shù)中出

2、血量、胸管引流時間、切口長度、住院費用及術(shù)后24h胸壁切口處疼痛評分作對比分析。結(jié)果 采用單孔胸腔鏡手術(shù)治療的120例病人手術(shù)均順利，與單操作孔胸腔鏡手術(shù)治療組比較，在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、胸管引流時間、術(shù)后住院天數(shù)、住院費用方面無顯著差異（P0.05），但在切口長度和術(shù)后24h疼痛方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。結(jié)論 單孔胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸是一種安全、有效、更微創(chuàng)、更美觀的手術(shù)方式，值得推廣?！娟P(guān)鍵詞】 ：單孔；胸腔鏡；自發(fā)性氣胸； Comparative analysis of single pore VATS and two poreVA

3、TS surgery in the treatment of spontaneous pneumothoraxWu Zheng-guo,Xiao-yong，NongWen-gui，TaoHong-fa，WenXi-ling， CaoQing-dong1 (Department of thoracic and cardiovascular Surgery，Songgang people's Hospital，Shenzhen,518105，CHINA; 1Department of thoracic and cardiovascular Surgery， Dongguan Kanghua

4、 Hospital, 532080，CHINA)【Abstract】 Objective ：To discuss the feasibility and efficacy of single pore VATS operation in the treatment of spontaneous pneumothorax. Methods ：From July 2010 to July 2013, 120 cases of patients with spontaneous pneumothorax using single pore VATS (group S) were

5、treatmented, and 98 cases of spontaneous pneumothorax patients underwent two pore VATS (group T) were treatmented in the same period ，analysising the difference at the time of hospitalization, operation time, intraoperative bleeding volume, chest tube drainage time, length of incision, hospitalizati

6、on expenses and 24h postoperative chest wall incision pain scores. Results ：120 patients treated with single pore VATS were successful, compared with two pore VATS treatment group, no significant difference in operation time, bleeding volume, chest tube drainage time, postoperative hospital stay, ho

7、spitalization expenses etc. (P > 0.05), a statistically significant in the length of incision and postoperative pain differences (P < 0.05). Conclusions ：The Single pore VATS for the treatment of spontaneous pneumothorax is a safe, effective, minimally invasive operation, more beautiful, is wo

8、rthy of promotion.【Keyword】：simple pore ；thoracoscope；spontaneous pneumothorax；自發(fā)性氣胸是胸外科的常見病，肺大皰破裂為其主要病因，其治療原則是消除病因并預(yù)防復(fù)發(fā)。隨著手術(shù)器械、設(shè)備的不斷發(fā)展和臨床治療技術(shù)的進步，微創(chuàng)外科的觀念不斷深入，電視胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thorascopic surge ry， VATS）切口小、恢復(fù)快，已取代傳統(tǒng)開胸術(shù)，成為治療自發(fā)性氣胸的主要術(shù)式1-3。如何使手術(shù)創(chuàng)傷更小、切口更美觀，同時保證手術(shù)效果，目前已成為研究的熱點4。單孔VATS 治療氣胸的臨床效果與傳統(tǒng)三

9、切口相當(dāng)，但在降低術(shù)后切口疼痛和胸壁感覺異常方面有明顯的優(yōu)勢5。受此啟發(fā)，我科在熟練掌握胸腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上，對傳統(tǒng)的胸腔鏡手術(shù)方法進行逐步改進，將三孔變?yōu)槎祝磫尾僮骺祝?，現(xiàn)在又改為一孔（即單孔）手術(shù)治療自發(fā)性氣胸，在極大的減少手術(shù)創(chuàng)傷的同時，取得了和單操作孔胸腔鏡手術(shù)同樣的手術(shù)效果。資料與方法1.1一般資料 2010年7月2013年7月我院經(jīng)單孔胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸患者120例，經(jīng)單操作孔胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸患者98例。兩組共218例，其中男183例，女35例，年齡 1640歲。所有患者術(shù)前經(jīng)胸部CT或者胸片檢查確診為氣胸并排除肺內(nèi)其他原發(fā)病變，210例為肺大皰破裂，4例為不明原因

10、破裂，4例為肺結(jié)核導(dǎo)致臟胸膜破裂，合并自發(fā)性血胸6例，雙側(cè)氣胸8例。2組患者年齡、性別、發(fā)作頻率等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05），具有可比性。（見表1）表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between two groups組別 例數(shù) 年齡 性別 發(fā)作頻率 雙側(cè)氣胸（n） （歲） （男/女） （2次） （n）S組 120 23.12±6.25 105/15 6 4 T組 98 23.76±6.61 87/11 8 4P P0.05 P0.05 P0.05 P0.05 1.2 手術(shù)方法 采

11、用自行研發(fā)的可彎曲雙關(guān)節(jié)腔鏡專用器械（實用新型專利CN -1201612638U，見圖1)和加長型5mm300 斜面胸腔鏡操作，切割縫合器采用強生醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的可轉(zhuǎn)彎頭切割縫合器。雙腔氣管插管，靜脈復(fù)合麻醉，健側(cè)肺通氣?；颊呷〗?cè)臥位，術(shù)者和扶鏡助手位于患者背側(cè)，第一助手位于患者腹側(cè)，胸腔鏡觀察孔（也是操作孔）選在鎖骨中線和腋前線之間第6肋間或第7肋間位置，長約2.02.5cm(見圖2，3)。首先從觀察孔置人胸腔鏡，探查胸腔有無粘連，如果有粘連，電凝鉤分離。尋找肺大皰所在位置，發(fā)現(xiàn)肺大皰后用彎鉗提起，設(shè)計腔鏡切割縫合器切割位置，經(jīng)同一操作孔置入可轉(zhuǎn)彎頭腔鏡切割縫合器行肺大皰基底部正常肺

12、組織切割縫合，切除線距離正常肺組織約1.0cm；未發(fā)現(xiàn)肺大皰者，可行肺通氣試驗，尋找漏氣位置，予以處理。最后仔細(xì)止血，術(shù)畢切口留置胸管一根，胸管增加側(cè)孔，胸管上部置入至肺尖部，皮內(nèi)連續(xù)縫合操作孔皮膚，病人轉(zhuǎn)平臥位后囑麻醉師鼓肺，使肺完全復(fù)張。對6例合并自發(fā)性血胸患者先行粘連帶電凝止血后再處理肺大皰；對8例雙側(cè)氣胸患者，先行右側(cè)手術(shù)后，平臥位觀察Bp、R、SpO2 穩(wěn)定正常，重新擺體位，消毒，同法手術(shù)處理左側(cè)。所用病人術(shù)后均未用鎮(zhèn)痛泵。 圖1 雙關(guān)節(jié)器械 圖2 單孔胸腔鏡手術(shù)切口Figure 1 Double joint equipment Figure 2 single pore VATS s

13、urger yincision圖3 單孔胸腔鏡手術(shù)操作Figure 3 single pore VATS surgery operation1.3評價指標(biāo)和療效評定標(biāo)準(zhǔn) 評價指標(biāo)包括兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)中出血量、術(shù)后胸管留置時間、切口長度及術(shù)后疼痛評分。術(shù)后疼痛評分按照世界衛(wèi)生組織疼痛程度分級法（VRS）分級：0級，無痛；級（輕度），疼痛可耐受，不影響睡眠，可正常工作；級（中度），疼痛明顯，睡眠受干擾，需要一般性止痛、鎮(zhèn)靜、安眠藥物；級（重度），疼痛劇烈，伴有植物神經(jīng)功能紊亂，睡眠嚴(yán)重受干擾，需要麻醉性藥物。1.4統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，患者年齡、手

14、術(shù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)中出血量、術(shù)后胸管留置時間、切口長度、住院費用等以表示，組間比較采用檢驗。 2結(jié)果 2.1 所有患者無圍手術(shù)期死亡和嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，無中轉(zhuǎn)開胸病例。單孔胸腔鏡手術(shù)組和單操作孔胸腔鏡手術(shù)組在手術(shù)時間、中出血量、胸管引流時間、術(shù)后住院天數(shù)、住院費用等方面無顯著差異（P0.05），但在切口長度方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。（見表2）表2 兩組患者術(shù)后情況比較 ()Table 2 Comparison of postoperation condition between two groups()組 例 手術(shù) 術(shù)中出 術(shù)后住 術(shù)后胸管 切口 住院別 數(shù) 時間 血量 院天數(shù)

15、 留置時間 長度 費用（n） （min） （ml） （d） （d） （cm） （萬元）S組120 43.6±11.2 14.2±11.4 5.5±3.2 1.8±0.7 2.5±0.6 2.2±0.6T組 98 47.6±18.1 16.3±10.8 6.0±2.5 1.9±0.6 3.4±1.2* 2.1±0.8P 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05注：*為二切口累加總長度2.2 術(shù)后疼痛評分 S組患者術(shù)后疼痛0級者85例（70.8%），-級者35例

16、（29.2%）；T組患者術(shù)后疼痛0級者12例（12.2%），-級者86例（87.8%）。兩組患者術(shù)后疼痛發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。S組患者術(shù)后0級疼痛發(fā)生率明顯高于T組(P0.01)，-級疼痛發(fā)生率明顯低于T組(P0.01)。3討論 自發(fā)性氣胸是由于肺部疾病在無外傷或人為因素情況下使肺組織和臟層胸膜破裂，氣體進入胸膜腔，從而引起的病理生理變化的肺部疾病，肺大皰破裂是其主要原因6。對肺大皰破裂所致自發(fā)性氣胸患者，采用單純胸膜腔閉式引流術(shù)治療，復(fù)發(fā)率較高，手術(shù)切除病灶療效肯定確切。目前VATS治療自發(fā)性氣胸多采用單操作孔（二孔）或雙操作孔（三孔）手術(shù)。以胸腔鏡為代表的微創(chuàng)手術(shù)是胸心

17、外科發(fā)展的里程碑之一，也是胸心外科發(fā)展的主要方向7。單孔胸腔鏡手術(shù)是在常規(guī)胸腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上，減少切開數(shù)量，目的是減少痛苦、恢復(fù)快、切口更美觀。該技術(shù)將傳統(tǒng)胸腔鏡多個體表穿刺操作孔匯集于一個操作孔道，從而減少對胸壁的創(chuàng)傷，降低與穿刺孔相關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)生率，減少手術(shù)疤痕，使體表更加美觀8,9。但該技術(shù)尚處于初步的研究階段，目前僅應(yīng)用于簡單的胸部疾病。單孔胸腔鏡手術(shù)用于肺大皰、周圍型小結(jié)節(jié)肺楔形切除、壁層胸膜活檢、纖維板剝脫術(shù)等簡單的胸部疾病，安全、有效，具有微創(chuàng)、美觀、恢復(fù)快等優(yōu)點10-12。本組患者經(jīng)單孔胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸，與單操作孔胸腔鏡手術(shù)治療比較，在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、胸管引流時

18、間、術(shù)后住院天數(shù)、住院費用等方面無顯著差異（P0.05），但在切口長度和術(shù)后疼痛方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。由此可見，單孔胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸可以取得和單操作孔胸腔鏡手術(shù)同樣的臨床效果，但因其減少了切口的數(shù)量，創(chuàng)傷更小，由于胸壁唯一的切口在腋下，使得切口更加隱蔽，切口更美觀，也降低了與穿刺孔相關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)生率；同時，病人術(shù)后切口疼痛明顯減輕，病人滿意度增高。單孔胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸，進一步完善了手術(shù)治療自發(fā)性氣胸的微創(chuàng)方法。單孔胸腔鏡的手術(shù)器械是限制該技術(shù)發(fā)展的瓶頸之一13。使用傳統(tǒng)直柄腔鏡器械行單孔胸腔鏡操作，手術(shù)器械與腔鏡鏡身幾乎平行，手術(shù)操作平面不能成角，立體感、空間感

19、降低，有時會出現(xiàn)器械關(guān)節(jié)張開不全，或者張開角度與鉗夾角度不順行，且胸腔鏡器械之間在胸腔外位置轉(zhuǎn)換時易出現(xiàn)“打架”的情況。我們采用柳葉刀開發(fā)的可彎曲雙關(guān)節(jié)腔鏡專用器械和加長型5mm300 斜面胸腔鏡，器械彎曲角度可達900，明顯增加了器械的活動范圍，且不會受鏡身的干擾，不會出現(xiàn)器械絞鎖，由于胸腔鏡鏡身加長后，在胸腔外器械和鏡身操作不在一個平面，有效解決了器械在胸腔外位置轉(zhuǎn)換時出現(xiàn)“打架”的難題。由于器械可彎曲雙關(guān)節(jié)的設(shè)計，術(shù)中需要器械交叉操作，這與傳統(tǒng)直柄器械操作有明顯區(qū)別，學(xué)習(xí)曲線也相對較長，若操作技術(shù)不熟練或缺乏技巧，會導(dǎo)致手術(shù)時間延長，故需要經(jīng)過嚴(yán)格腔鏡操作訓(xùn)練后方可操作?？傊瑔慰仔厍荤R

20、手術(shù)治療自發(fā)性氣胸，是一種安全、有效、更微創(chuàng)、更美觀的手術(shù)方式，值得推廣。鳴謝：非常感謝中山三院胸心外科谷力加教授對我院胸腔鏡的發(fā)展給予了大力的支持！【參考文獻】 ：【1】Vodicka J.Are there any news in the management of spontaneous pneumothorax?J. Rozhl Chir,2011,90(11):625-630.【2】Gigirey Castro O, Berlanga González L, Sánchez Gómez E. Single- port thorascopic surger

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