美國的醫(yī)療制度

1、美國的醫(yī)療制度制訂醫(yī)療制度的目的是保障人們接受醫(yī)療的權(quán)利，控制醫(yī)療費用，提高醫(yī) 療質(zhì)量。醫(yī)療制度內(nèi)分財源確保方式和醫(yī)療提供方法。財源確保方式有稅收、 公共保險、個人保險和自費，醫(yī)療提供方法有公立機構(gòu)和私營機構(gòu)。美國的醫(yī) 療制度，無論是財源確保方式還是醫(yī)療供給方法都是以私營為主。在美國，無 保險者和高額醫(yī)療費是重大的社會問題，美國政府試圖通過引進管理競爭等改 革來激活醫(yī)療市場，解決問題。美國健康保險與醫(yī)療保障 美國醫(yī)療制度沒有全民保險制度之類的長遠財源。醫(yī)療費是由聯(lián)邦政府州 政府、個人保險和自費來支付。個人保險，除個人單獨購買的保險 （ 占健康保險 的 13%）外，主要是雇主自發(fā)地給雇員及其扶養(yǎng)

2、者提供的群體性健康保險 （ 占健 康保險的 61%）。其隨意性很大，但對雇員來說是項重要的利益，而且是醫(yī)療供 給方的重要財源。 國家醫(yī)療照顧制度， 是以 65 歲以上老人和殘疾人為對象的單 一保險種類。其資金來源很少一部分來自投保人的保險金，絕大部分由聯(lián)邦政 府負擔(dān)。然而老年人認為單靠國家醫(yī)療照顧制的支付來保障醫(yī)療是不夠的，有 2/3 以上享受國家醫(yī)療照顧制的人又參加了自費保險。公共醫(yī)療補助制度，是對貧困人的保險計劃，覆蓋 10%的國民，由聯(lián)邦政 府與州政府按合同共同出資。 實際上只有聯(lián)邦政府規(guī)定的貧困者 （ 老人、殘疾人、 孕婦、供養(yǎng)子女母親中的窮人 ） 中的 40%的人享受到公共醫(yī)療補助。

3、另外，還有退伍軍人醫(yī)療計劃，財源來自稅收，由退伍軍人局管理。此外， 有14%左右的無保險者，由于這些人沒有能力購買保險和支付高額醫(yī)療費，除 得了重病外，他們獲得量血壓、止血等極平常檢查的機會都很少，死亡率高。 這成為了美國整個醫(yī)療體制上的問題。高額醫(yī)療費及引發(fā)的問題美國每年消耗的醫(yī)療費在世界上排第一， 其金額占世界醫(yī)療費的 40%， 1980 年代以來，每年都在以 10%以上的速度增長。企業(yè)的醫(yī)療保險負擔(dān)不斷加重， 目前甚至超過稅后的企業(yè)利潤。公費醫(yī)療費也大幅度超過限額。醫(yī)療費上漲的原因，并不是因為美國醫(yī)療普及率高，而是因為每項診治費 非常高。在美國，診治費是計件支付，而且由第三者支付機構(gòu)來償

4、還，所 以醫(yī)療機構(gòu)并不考慮花錢多少，盡可能以高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)來贏得患者，沒有 盡量少花錢獲得最大效果的激勵機制。在患者不能充分了解有關(guān)醫(yī)療信息的狀 況下，將醫(yī)療資源分配、委托給市場的做法會出現(xiàn)很大的問題，那就是資源分 配給高級醫(yī)療和?？漆t(yī)療的過多，分配給初步治療和長期治療的則過少。造成 初步治療醫(yī)生嚴重不足，長期治療的質(zhì)量極差。美國雖然使用著高額醫(yī)療費， 但健康水平并不高，原因就是一部分人連最低醫(yī)療也享受不到。醫(yī)療費漲，保 險金跟著漲，無力支付保險費的無保險者和享受不到最低限醫(yī)療人數(shù)的增加， 自然就醞釀著傳統(tǒng)醫(yī)療體制的改革。管理醫(yī)療的普及 在按件計費的傳統(tǒng)醫(yī)療制度難以維持下去的情況下，美國政府

5、出臺了所謂 的管理醫(yī)療，與傳統(tǒng)的計件制不同，管理醫(yī)療是一種提供綜合醫(yī)療的體制，并 有計劃地執(zhí)行并將資源分配給預(yù)防活動的預(yù)算。管理醫(yī)療有HMO健康維護協(xié)會）、PPO優(yōu)先提供協(xié)議）和POS服務(wù)指南）三部分。投保人預(yù)付一定金額的保險金，在與 HM噤訂合同的醫(yī)療機構(gòu)接受綜合醫(yī) 療的險種后，HMO按人頭向醫(yī)院和醫(yī)生支付固定金額，醫(yī)院和醫(yī)生對醫(yī)療費也 承擔(dān)風(fēng)險。PPO是保險公司與醫(yī)生、醫(yī)院和其他醫(yī)療供給者簽訂的以計件制為 基礎(chǔ)的醫(yī)療合同，它是健康管理的承包協(xié)議。PPO之所以受歡迎，是因為投保者能自由選擇高質(zhì)量的醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)療供給者既有計件制的醫(yī)療費支付，又能 確保一定數(shù)量的患者。投保者接受治療時，不僅可選

6、擇合同醫(yī)療機構(gòu)，也可以 選擇非合同醫(yī)療機構(gòu)。在合同醫(yī)療機構(gòu)就診時支付與 HMOE差別，而在非合同 醫(yī)療機構(gòu)就診時，自我負擔(dān)部分的比例高。美國醫(yī)療制度存在的問題1990年代前半期，美國醫(yī)療制度改革集中在如何解決醫(yī)療保障和高額醫(yī)療 費的問題上。醫(yī)療保障問題是“是否采用全民保險制度”，及“用什么樣的方 式保障接受診治”。抑制醫(yī)療費的問題是采用總限額預(yù)算制，或是進行管理競 爭。在克林頓時期推出了有關(guān)醫(yī)療制度改革的方案，該方案規(guī)定業(yè)主有義務(wù)購 買保險，實施管理競爭的同時采用總限額預(yù)算制。該方案即是后來的“醫(yī)療保 障法”。該方案是以全民保險制度為目標，執(zhí)行醫(yī)療保險中的弱者政策，是給 與豐厚、保證選擇自由、控制價格的綜合性方案。從這個意義上講，雖然有保 險聯(lián)合體規(guī)模和保險金負擔(dān)金額等理論上的問題，但其基本方針得到好評。然 而在強行規(guī)定企業(yè)主有義務(wù)向雇員提供保險，以及設(shè)定保險金上限方面，受到 商界、健康保險協(xié)會等的反對。另外，實施該方案必然要增加稅收，也是得不 到國民同意的原因之一。美國是發(fā)達國家中唯一沒有全民保險制度的國家，分析其原因：美國人有 不信任政府的傳統(tǒng)，種族、民族結(jié)構(gòu)性質(zhì)不同，非政府慈善機構(gòu)發(fā)達，獲得成 功的人對自己應(yīng)該承擔(dān)與自己身份相符之義務(wù)的概念極度淡薄，等等。另外， 在醫(yī)療市場中引進管