重復(fù)異位妊娠臨床分析

1、重復(fù)異位妊娠臨床分析    【關(guān)鍵詞】 異位妊娠；輸卵管切除；重復(fù)異位妊娠 【摘要】目的 對反復(fù)異位妊娠進(jìn)行探討。方法 對我院2008年78月2個(gè)月收集的3例重復(fù)異位妊娠進(jìn)行分析。結(jié)果3例重復(fù)異位妊娠患者在經(jīng)過手術(shù)治療后均痊愈出院。結(jié)論 臨床醫(yī)師必須提高對本病的認(rèn)識，高度警惕重復(fù)異位妊娠的可能。      近年來隨著異位妊娠發(fā)病率的不斷增高，重復(fù)異位妊娠病例也逐漸增多。及時(shí)正確的診斷和治療，謹(jǐn)防漏診或誤診極為重要?，F(xiàn)將我院2008年78月2個(gè)月內(nèi)經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)的3例重復(fù)異位妊娠分析如下。    1病例報(bào)

2、道    例1，患者28歲，已婚。因停經(jīng)42d，突發(fā)右下腹痛1h于2008年7月25日入院。平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2008年6月13日。孕3產(chǎn)1?；颊哂?008年3月曾因左側(cè)輸卵管壺腹部妊娠破裂，在外院行左側(cè)輸卵管切除術(shù)，術(shù)后病檢為“左側(cè)輸卵管妊娠”。此次入院查體。體溫36.5，脈搏80次/min，呼吸24次/min，血壓95/65mmHg 。輕度貧血貌，下腹有一約7cm橫行手術(shù)瘢痕，右下腹有壓痛及反跳痛。無明顯腹肌緊張。婦查：陰道內(nèi)有少許陳舊性血跡，宮頸有舉痛，子宮前位，正常大小；右側(cè)附件增厚，觸痛明顯，左側(cè)未及異常。后窟窿穿刺抽出2mL不凝血；立即給予抗炎、止血、補(bǔ)液治

3、療觀察。做術(shù)前準(zhǔn)備通知手術(shù)室。在此過程中患者突然暈厥，測血壓75/45mmHg。急診行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中見右側(cè)輸卵管壺腹部膨大，其上有1cm長的破口，有活躍的活動性出血，左側(cè)輸卵管缺如，子宮及卵巢無異常。遂切除右側(cè)輸卵管。清理腹腔積血1600mL。術(shù)后予以抗炎、輸血治療，4d后痊愈出院。  病理檢查報(bào)告：“右側(cè)輸卵管妊娠”。出院診斷“右側(cè)輸卵管妊娠破裂”。  例2，患者34歲，已婚。因清宮術(shù)后不規(guī)則陰道出血10余天，伴下腹墜痛3d，于2008年7月23日晚時(shí)入院。平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2008年5月17日?；颊哂谌朐呵?個(gè)月無明顯誘因出現(xiàn)陰道流血，自覺有肉樣組織排出，在外院

4、行清宮術(shù)。術(shù)后陰道淋漓出血10余天，3d前自覺頭暈、惡心伴下腹墜痛，在當(dāng)?shù)卦\所診斷為“急性胃腸炎”予以抗炎治療，但癥狀無緩解，且腹痛加劇，故來我院診治。既往患者2006年曾因左側(cè)輸卵管妊娠破裂，在外院行左側(cè)輸卵管部分切除術(shù)。孕1產(chǎn)0。入院查體：體溫37，脈搏96次/min，呼吸22次/min，血壓110/70mmHg，面色略蒼白，查體合作，下腹有壓痛、反跳痛、肌緊張不明顯。婦查：宮頸有舉痛，宮口閉，子宮前位，正常大小，雙側(cè)附件區(qū)均有觸痛。后穹窿穿刺抽出2mL不凝血。初步診斷：異位妊娠：患者要求保守治療，故予以抗炎、補(bǔ)液等治療，病情平穩(wěn)，陰道仍有少許流血。實(shí)驗(yàn)室檢查：血Hb 81g/L，WBC

5、11.09×109/L，中性粒細(xì)胞88，出凝血時(shí)間正常，血HCG 999MIU/mL，B超示：左側(cè)附件區(qū)有90mm×67mm的混合性包塊。于7月29日腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中見左側(cè)殘余的輸卵管長約5cm，增粗有血凝塊包裹如鵝蛋大小，表面有一約0.3cm的破口，可見出血，子宮及右側(cè)附件正常。故切除左側(cè)殘留輸卵管，清理腹腔積血及血凝塊共約600mL。術(shù)后予以抗炎、補(bǔ)液治療，術(shù)后4d，痊愈出院。 病理檢查報(bào)告：“左側(cè)輸卵管妊娠”。出院診斷“左側(cè)殘余輸卵管妊娠破裂”。  例3，患者39歲，已婚。因停經(jīng)37d，不規(guī)則陰道流血4d伴腹痛7h于2008年8月15日下午2時(shí)入院。平素月

6、經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2008年7月8日。4d前出現(xiàn)少量陰道流血，入院當(dāng)日上午8時(shí)突發(fā)左下腹疼痛伴暈厥一次。在當(dāng)?shù)卦\所就診考慮：“宮外孕”急轉(zhuǎn)我院?；颊哂?002年因右側(cè)輸卵管妊娠破裂行右側(cè)輸卵管切除術(shù)。孕1產(chǎn)0。入院后查：體溫37.6，脈搏104次/min，呼吸22次/min，血壓105/75mmHg，抬入病房，查體合作。左下腹壓痛及反跳痛明顯。婦查：宮頸舉痛不明顯，子宮后位，正常大小，左側(cè)附件有壓痛，未觸及明顯包塊。右側(cè)附件區(qū)未觸及異常，后穹窿穿刺抽出4mL不凝血。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb 113g/L，WBC 6.33×109/L，中性粒細(xì)胞83，尿HCG陽性。行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中見腹腔積血

7、約300mL，左側(cè)輸卵管及卵巢被粘連帶包裹，分離粘連后見左卵巢正常輸卵管壺腹部增粗3cm×4cm，無裂口，傘端有活動性滲血，子宮稍大，質(zhì)軟，右側(cè)輸卵管缺如，卵巢正常，患者要求保留輸卵管，虛夾左側(cè)輸卵管，傘端容易擠壓出凝血塊，其中可見絨毛組織，取出送檢，用吸引器充分沖洗，輸卵管基本恢復(fù)正常形態(tài)，術(shù)后4d痊愈出院。病檢報(bào)告：左側(cè)輸卵管妊娠，出院診斷“左側(cè)輸卵管妊娠流產(chǎn)型”。    2討論    重復(fù)異位妊娠是指首次異位妊娠經(jīng)手術(shù)或保守性治療（手術(shù)或藥物）后，再次在子宮外的輸卵管、卵巢或腹腔內(nèi)妊娠1。臨床上重復(fù)異位妊娠絕大多數(shù)亦為輸卵管異位妊娠，異位

8、妊娠中輸卵管妊娠占95%，輸卵管炎癥是異位妊娠的主要病因，炎癥累及雙側(cè)輸卵管的任一部位，一次異位妊娠后再次妊娠時(shí)輸卵管妊娠的可能性亦增加2，3，其次，前次異位妊娠經(jīng)手術(shù)治療后，手術(shù)造成的盆腔粘連引起輸卵管扭曲、功能受限，也與再次異位妊娠的發(fā)生有關(guān)。Clausen報(bào)道宮外孕保守性手術(shù)后發(fā)生率為10，而根治性手術(shù)后為15。本文除例1有正常生育史外，例2和例3均有婚后多年不育史。而前次異位妊娠手術(shù)治療后又沒有及時(shí)、徹底地醫(yī)治炎癥，從而導(dǎo)致重復(fù)異位妊娠。  由此而知，輸卵管炎癥和盆腔粘連是重復(fù)異位妊娠的高危因素。  重復(fù)異位妊娠的臨床表現(xiàn)與異位妊娠相似，診斷并不困難，但臨床醫(yī)師必須

9、提高對本病的認(rèn)識4。例來我院之前曾就診于兩家醫(yī)院，僅憑胃腸道癥狀而簡單地以內(nèi)科疾病解釋，草率做出診斷，因此，對生育年齡婦女，有過異位妊娠病史，若再次出現(xiàn)異位妊娠的癥狀和體征者，應(yīng)高度警惕重復(fù)異位妊娠的可能，尤其是有盆腔炎性疾病、盆腔手術(shù)等高危因素存在時(shí)，以防發(fā)生漏診或誤診，延誤病情。重復(fù)異位妊娠的治療應(yīng)根據(jù)患者的病情、有無生育要求、盆腔病變等綜合因素選擇保守治療或手術(shù)治療。完全切除輸卵管是徹底根治的手術(shù)方式，以防發(fā)生第三次輸卵管異位妊娠。  對于無子女首次異位妊娠行保守手術(shù)時(shí)要嚴(yán)格掌握指征，如輸卵管破壞嚴(yán)重，應(yīng)予以切除以免此側(cè)輸卵管發(fā)生二次妊娠，同時(shí)強(qiáng)調(diào)首次異位妊娠后的病因治療，積極、徹底地醫(yī)治炎性疾病；對已有子女的不要求生育子女的患者，首次手術(shù)時(shí)可采取患側(cè)輸卵管完全切除，對側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)5。從而減少重復(fù)異位妊娠的發(fā)生，總之必須重視重復(fù)異位妊娠的防治。    參考文獻(xiàn)  1 石一復(fù). 重復(fù)異位妊娠J. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，1996，12（4）：184-185.  2 樂杰. 婦產(chǎn)科學(xué)M. 第6版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：110-111.  3 張海蓉，馬慶峰. 重復(fù)異位妊娠22例