從肝移植角度重新認(rèn)識(shí)門靜脈高壓癥的治療(一)

1、從肝移植角度重新認(rèn)識(shí)門靜脈高壓癥的治療一預(yù)防和治療門靜脈高壓癥引起的食管胃底靜脈曲張破裂出血，是我國(guó) 臨床外科的常規(guī)性工作。建立并應(yīng)用于臨床的門靜脈腔靜脈系統(tǒng)分流或斷流手術(shù)、藥物、內(nèi)窺鏡、介入血管栓塞等治療都取得了一定療 效。根據(jù)不同的情況，選擇不同的治療方法已經(jīng)達(dá)成共識(shí)。但是，這 些方法都無法糾正多數(shù)門靜脈高壓癥患者的原發(fā)病一一肝硬化的病理 改變。肝移植技術(shù)的開展改變了這種現(xiàn)狀。肝移植普及化的趨勢(shì)將從 根本上改變肝硬化門靜脈高壓的治療格局。 我們從肝移植的角度出發(fā)， 重新評(píng)價(jià)和認(rèn)識(shí)門靜脈高壓癥的各種治療方法，制定臨床選擇肝硬化 門靜脈高壓癥治療方法的新標(biāo)準(zhǔn)。1肝移植治療肝硬化門靜脈高壓癥的評(píng)

2、價(jià)及移植時(shí)機(jī)的選擇肝移植術(shù)不僅可以使患者的肝臟正常生理功能得到恢復(fù)，同時(shí)也恢復(fù) 了肝臟的正常血流動(dòng)力學(xué)，徹底糾正產(chǎn)生肝硬化門靜脈高壓的根本病 因，這是對(duì)肝移植時(shí)代各種局部對(duì)癥治療方法的改變。但是，在現(xiàn)有 醫(yī)療條件和我國(guó)具體醫(yī)療制度下，由于昂貴的費(fèi)用、有限的供肝來源、 較高的并發(fā)癥發(fā)生率以及較為陳舊觀念的影響，肝移植并不適用于所 有肝硬化門靜脈高壓患者。肝移植時(shí)機(jī)選擇的問題成為肝臟內(nèi)、外科 學(xué)臨床研究的重要課題。肝移植時(shí)機(jī)選擇適宜，可以減少術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生率，縮短患者恢 復(fù)期，提高生活質(zhì)量，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，使患者的利益和社會(huì)醫(yī) 療資源的效益都得到優(yōu)化。肝移植時(shí)機(jī)選擇過早會(huì)使患者體驗(yàn)到的功

3、能改善不顯著，甚至由于并發(fā)癥而降低患者的生存率，并在一定程度 上造成供肝資源緊張和醫(yī)療資源的浪費(fèi)。面臨這些問題，我們?cè)芙^ 了一些肝功能正常、社會(huì)生活不受影響的肝硬化門靜脈高壓癥患者行 肝移植的要求，以維護(hù)醫(yī)學(xué)倫理和社會(huì)醫(yī)療資源的合理分配。當(dāng)然，這種情況比擬偶見，更多的是許多患者由于經(jīng)濟(jì)等各方面原因， 錯(cuò)過了肝移植的最正確時(shí)機(jī)。肝移植最正確時(shí)機(jī)的錯(cuò)過，不但會(huì)增加反復(fù)屢次搶救門靜脈高壓出血以及長(zhǎng)期治療肝硬化的相關(guān)費(fèi)用和肝移植手 術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，降低肝移植療效，還有可能因?yàn)檫x擇其他一些治療，例如斷 流術(shù)或者分流術(shù)，而增加肝移植手術(shù)難度。而且手術(shù)后一些區(qū)域性門 靜脈高壓得不到很好地糾正，甚至一局部患者因?yàn)槭?/p>

4、術(shù)后門靜脈血栓 形成等因素喪失了選擇肝移植手術(shù)的時(shí)機(jī)。2對(duì)門靜脈 腔靜脈系統(tǒng)分流術(shù)和斷流術(shù)的重新認(rèn)識(shí)首先，門靜脈腔靜脈系統(tǒng)斷流和分流術(shù)后非常常見的并發(fā)癥就是門 靜脈系統(tǒng)血栓形成，其中斷流術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓形成高達(dá)8.5%18.68% 1-2；分流術(shù)那么由于吻合口血栓和門靜脈血液流變學(xué)改變，血栓形成到達(dá)6.4% 3。門靜脈系統(tǒng)，尤其是門靜脈主干的血栓形成是 肝移植術(shù)需要克服的最重要的技術(shù)困難之一。術(shù)中取栓或者行血管架 橋都會(huì)增加手術(shù)難度、出血量和術(shù)后血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，給術(shù)后凝血機(jī)制 調(diào)整帶來了極大的困難。其次，各種分流術(shù)的目的都是通過減少門靜脈系統(tǒng)入肝血流來降低門 靜脈壓力。除了肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)外

5、，這些方法不可防止地會(huì)影響 到肝移植術(shù)后移植肝臟的門靜脈血液供給。雖然，移植后門靜脈壓力 降低可以在一定程度上增參加肝血流， 但是我們都清楚， 移植后早期， 特別是 1 個(gè)月內(nèi)，充足的血液供給是保證移植肝臟功能恢復(fù)的首要條 件，任何有可能減少肝血供的因素最好都應(yīng)克服。如果肝移植術(shù)中關(guān) 閉門腔分流口，在別離吻合口處的粘連，盡量不縮小血管內(nèi)徑地閉合 血管壁的缺口。術(shù)后凝血機(jī)制的合理調(diào)整、防止血栓形成都將是非常 嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。再者，肝硬化引起的門靜脈高壓在肝移植成功后可以逆轉(zhuǎn)，脾亢和消 化道出血等并發(fā)癥也能得到有效預(yù)防。但是，有少局部肝移植患者術(shù) 前曾經(jīng)接受過門腔斷流術(shù)，術(shù)后區(qū)域性的門靜脈高壓不能從已經(jīng)離斷 的門腔短路中得到釋放， 出現(xiàn)上消化道出血等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)依然存在。 最后，無論是門腔斷流術(shù)還是其他各種分流術(shù)都會(huì)在腹腔形成粘連， 給以后的腹腔手術(shù)，包括肝移植術(shù)造成