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文檔簡介
1、急診科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案1急診科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案醫(yī)療質(zhì)量管理是科室管理的核心內(nèi)容和永恒的主題,是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過程。為提升醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì),規(guī)范醫(yī)療行為, 提高醫(yī)療水平,保證醫(yī)療質(zhì)量,加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末 質(zhì)量管理,建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評價和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制, 提高醫(yī)療服務(wù)能力,為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù),提高科 室的核心競爭力,特制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案。一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織科室醫(yī)療質(zhì)量管理組織小組由科主任、科護(hù)長及科內(nèi)醫(yī)護(hù)人 員組成。職責(zé):主要是負(fù)責(zé)制定全科醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)、任務(wù),審議 科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核評價方案,督促、檢查醫(yī)療質(zhì)量管理工作 的執(zhí)
2、行落實(shí)情況,提出整改意見。(2)質(zhì)量管理職能:職責(zé):對科室質(zhì)控情況進(jìn)行及時全面監(jiān)督管理,定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量的檢查評比并提出獎懲意見,并對醫(yī)療質(zhì)量中存在的問 題,提出改進(jìn)要求及整改意見。(3)科室質(zhì)控小組:由醫(yī)療、護(hù)理各設(shè)立質(zhì)控小組,由科 主任、護(hù)士長、質(zhì)控醫(yī)師、護(hù)士等人組成。科主任是科室醫(yī)療質(zhì) 量的第一負(fù)責(zé)人,負(fù)責(zé)對質(zhì)控小組的工作進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督。職責(zé):制定切實(shí)可行的科室質(zhì)量管理目標(biāo)、任務(wù)、措施及評 價方法,對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào),督促落 實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療法規(guī)、規(guī)章制度,發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全隱患及時糾正,完善 科室質(zhì)量管理的記錄及登記,對各種質(zhì)量指標(biāo)做好統(tǒng)計(jì)、分析、 評價;質(zhì)控小組每月至少開展
3、活動一次,每季總結(jié)一次;結(jié)合本 專業(yè)特點(diǎn)、技術(shù)水平以及臨床診療指南 、單病種臨床路徑, 制定本專業(yè)疾病診療、操作規(guī)范、急救預(yù)案??剖覍?shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理“全員參與”、“全過程質(zhì)控”制度, 每一位科內(nèi)職工既是醫(yī)療質(zhì)量管理的執(zhí)行者, 又是醫(yī)療質(zhì)量管理 的監(jiān)督者。并實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制。二、急診醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容1、建立、健全各項(xiàng)規(guī)章制度,特別是保證醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療 安全的“十三個核心制度”(首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、 疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級制 度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護(hù)理制度、查對制 度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理 制
4、度)的落實(shí),并根據(jù)質(zhì)量管理要求完善其他相關(guān)制度,有效防 范、控制醫(yī)療風(fēng)險,及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。2、完善各種疾病診療技術(shù)操作規(guī)范及工作流程,實(shí)施按上 級要求的各專業(yè)單病種、臨床路徑,按照具體規(guī)范進(jìn)行診療活動, 保證環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量。3、建立、健全考核體系。根據(jù)我科實(shí)際,科室醫(yī)療質(zhì)量管 理委員會將對全科醫(yī)療質(zhì)量負(fù)責(zé),質(zhì)控小組對基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì) 量和終末質(zhì)量進(jìn)行檢查、考核??己藢⒉扇∶吭?、每季集中檢查、考核和不定期的抽查相結(jié)合,對考核結(jié)果進(jìn)行獎罰(祥見醫(yī)療質(zhì) 量控制考核評價方案細(xì)則)。三、急診醫(yī)療質(zhì)量管理的措施和方法1、醫(yī)療質(zhì)量管理小組會定期組織質(zhì)量管理體系進(jìn)行管理評 審,檢查全科醫(yī)療質(zhì)量
5、、目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況,隨時協(xié)調(diào)科室各有關(guān)部 門、科室質(zhì)量管理體系。定期每年2次召開醫(yī)療質(zhì)量管理小組會 議,發(fā)布半年質(zhì)控工作報(bào)告, 提出存在問題與持續(xù)改進(jìn)的建議和 工作計(jì)劃;如發(fā)現(xiàn)存在共性問題需要盡快解決的,則及時召開會議,研究和制訂整改方案,付諸實(shí)施。2、醫(yī)療質(zhì)量控制管理科組織實(shí)施全面質(zhì)量管理工作,經(jīng)常 做臨床指導(dǎo)、督促、檢查醫(yī)療質(zhì)量工作管理情況,對于發(fā)現(xiàn)的問 題及時反饋,做到:(1)、要求科室針對存在的問題進(jìn)行原因分析,制訂整改措施,進(jìn)行改進(jìn)運(yùn)作之后再檢查落實(shí)整改情況,評價整改效果,提 出持續(xù)改進(jìn)意見;(2)、如發(fā)現(xiàn)存在有共性意義的問題,則認(rèn)真進(jìn)行調(diào)研,制 訂有指導(dǎo)性的管理規(guī)定文件下發(fā)給科室,要求
6、按規(guī)定執(zhí)行,對醫(yī)療質(zhì)量管理工作進(jìn)行了規(guī)范的管理。3、嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度(1)定期、不定期檢查、落實(shí)首診負(fù)責(zé)、三級醫(yī)師查房、 疑難病例討論、危難患者搶救、會診、術(shù)前討論、死亡病例討論、 交接班等核心制度的執(zhí)行情況,保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。(2)貫徹落實(shí)病歷書寫基本規(guī)范,規(guī)范病歷書寫行為。每月科室質(zhì)控小組對本科運(yùn)行病歷進(jìn)行檢查,見檢查結(jié)果認(rèn)真記錄,發(fā)現(xiàn)不規(guī)范的地方及時整改,保證不合格病歷不出科;每月 質(zhì)控科對運(yùn)行病歷進(jìn)行抽查,對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行及時反 饋,對終末病歷統(tǒng)一集中檢查、評分記錄,確保不合格的病歷不 上架,并將科室評分結(jié)果納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核。為了加強(qiáng)病歷內(nèi)涵建設(shè),組
7、織開展專題檢查,定期開展病案的點(diǎn)評與優(yōu)秀病案 的評比,使病案的內(nèi)涵質(zhì)量得到不斷提高。(3)認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評制度,對處方實(shí)施動態(tài)監(jiān)測,每季 由質(zhì)控小組組織有關(guān)部門對急診處方進(jìn)行檢查,對急診處方的規(guī)范書寫、合理用藥等進(jìn)行點(diǎn)評,統(tǒng)計(jì)處方合格率,并將結(jié)果給予 公示。(4)控制I類切口手術(shù)預(yù)防用藥,進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗 菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理。 嚴(yán)格控制藥物比例,制訂全科室用藥 比例標(biāo)準(zhǔn),對科室每月的藥品使用情況進(jìn)行公示,對藥品比例超標(biāo)的科室個人實(shí)行扣罰獎金。(5)貫徹實(shí)施手術(shù)安全核查制度,認(rèn)真做好手術(shù)安全核 查工作。4、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量教育、培訓(xùn),強(qiáng)化法律意識和質(zhì)量意識。 科室定期、不定期組織全員進(jìn)行“三
8、基”知識教育,組織學(xué)習(xí)各 項(xiàng)衛(wèi)生法律法規(guī)、診療規(guī)范、操作規(guī)范、工作流程。對違反醫(yī)療 衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行嚴(yán)肅處理, 并實(shí)行強(qiáng)化教育。特別對新參加工作的人員進(jìn)行專項(xiàng)崗前教育, 樹立良好的法律法規(guī)、質(zhì)量意識。5、推行臨床路徑管理,嚴(yán)格按衛(wèi)生部推出常見病、多發(fā)病 的單病種臨床路徑管理,在提高質(zhì)量管理水平的同時, 合理利用 有限的醫(yī)療資源,提高效率,降低患者基本醫(yī)療費(fèi)用。四、評價與反饋1、效果評價:定期對醫(yī)療質(zhì)量運(yùn)行情況進(jìn)行評價。通過對 基礎(chǔ)質(zhì)量考核結(jié)果評價“三基”教育和科室基礎(chǔ)專業(yè)知識的培訓(xùn) 效果;通過環(huán)節(jié)質(zhì)量的檢查,對各種診療常規(guī)、操作規(guī)范的知曉 率、執(zhí)行情況進(jìn)行評價。每季度對醫(yī)療質(zhì)量中的指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì), 根據(jù)完成情況對控制方案、方法、控制系統(tǒng)的運(yùn)行情況等方面進(jìn) 行綜合評價,及時發(fā)現(xiàn)問題,找出調(diào)整改進(jìn)的方法,達(dá)到質(zhì)量的 動態(tài)控制,持續(xù)改進(jìn)。2、信息反饋:質(zhì)量管理控制小組對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題與相 關(guān)科室(部門)及時通報(bào)、溝通,幫助其整改。對日常檢查中發(fā) 現(xiàn)的問題進(jìn)行現(xiàn)場反饋。 每季度組織召開科室質(zhì)量管
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