臨床思維訓(xùn)練

1、精選ppt1臨床思維訓(xùn)練首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院精選ppt2國際醫(yī)學(xué)教育專門委員會（國際醫(yī)學(xué)教育專門委員會（IIMEIIME）全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求1、職業(yè)價值、態(tài)度、行為和倫理2、醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)知識3、溝通技能4、臨床技能5、群體健康和衛(wèi)生系統(tǒng)6、信息管理7、批判性思維和研究精選ppt3恩格斯:離開思維便不能前進(jìn)一步.希波克拉底: 醫(yī)學(xué)家必須同時是哲學(xué)家，因為科學(xué)的臨床思維可以使疾病獲得及時的正確診斷，錯誤不恰當(dāng)?shù)呐R床思維則會導(dǎo)致疾病的貽誤或治療的錯誤。 精選ppt4吳階平院士:總結(jié)自己成長過程道路中的轉(zhuǎn)折點(diǎn)是從重視思考到比較善于思考。外科專家吳咸中:

2、“醫(yī)生成才需要學(xué)習(xí)辯證法，注意研究臨床思維”。外科專家曾憲九:“操作技巧雖然與手術(shù)成功有關(guān)，更重要的成功原因是診斷無誤，手術(shù)適應(yīng)證準(zhǔn)確，手術(shù)方案選擇得當(dāng)?shù)?，要做到這些，就需要學(xué)習(xí)正確的思維方法。” 精選ppt5醫(yī)學(xué)邏輯的基本概念醫(yī)學(xué)邏輯的基本概念 邏輯思維邏輯思維:一種臨床思維方法，是臨床醫(yī)學(xué)一種臨床思維方法，是臨床醫(yī)學(xué)的一個基本方法，一種推理方法，是一個的一個基本方法，一種推理方法，是一個工具，也是一個醫(yī)師的基本功。工具，也是一個醫(yī)師的基本功。1819年就有了年就有了醫(yī)學(xué)邏輯要義醫(yī)學(xué)邏輯要義一書。一書。美國美國1940年出版的年出版的牛津醫(yī)學(xué)牛津醫(yī)學(xué)第第14章章“臨床診斷的推理臨床診斷的推理

3、(醫(yī)學(xué)邏輯醫(yī)學(xué)邏輯)，便把醫(yī)學(xué)邏，便把醫(yī)學(xué)邏輯輯”作為作為“臨床診斷的推理臨床診斷的推理”的同義詞來的同義詞來使用。使用。 精選ppt6醫(yī)學(xué)邏輯思維不但是指醫(yī)學(xué)診斷學(xué)的思醫(yī)學(xué)邏輯思維不但是指醫(yī)學(xué)診斷學(xué)的思維方式，在治療學(xué)、預(yù)后學(xué)，以及醫(yī)學(xué)維方式，在治療學(xué)、預(yù)后學(xué)，以及醫(yī)學(xué)的心理分析等眾多方面，均是以邏輯思的心理分析等眾多方面，均是以邏輯思維的思維方式進(jìn)行分析、推導(dǎo)。我們將維的思維方式進(jìn)行分析、推導(dǎo)。我們將之簡單的統(tǒng)稱為之簡單的統(tǒng)稱為臨床思維臨床思維。 精選ppt7臨床思維定義臨床思維定義利用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識對臨床資料進(jìn)行綜合分析、邏輯推理，從錯綜復(fù)雜的線索中找出主要矛盾并加以解決的過程。

4、精選ppt8沒有良好的臨床思維訓(xùn)練，得不出正確的診斷，就不會有正確的治療。那種問病發(fā)藥、頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳的庸醫(yī)作風(fēng)不可仿效。豐富的醫(yī)學(xué)知識，熟練的臨床技能、正確的思維方法醫(yī)生的基本功。掌握這些方法，可以防止誤診、漏診、提高診斷水平。臨床思維的重要性臨床思維的重要性精選ppt9正確的臨床思維是臨床醫(yī)師長期從事臨床實踐的經(jīng)驗的總結(jié)，是臨床醫(yī)師的基本功.臨床思維是不能用任何儀器替代的。精選ppt10臨床思維的形式、規(guī)律、方法臨床思維形式的實質(zhì)是認(rèn)識形式 包括：臨床概念 臨床判斷 臨床推理 臨床假說 臨床經(jīng)驗 臨床直覺 臨床想象 臨床靈感 臨床機(jī)遇精選ppt11臨床思維的形式、規(guī)律、方法臨床思維規(guī)律

5、主要包括臨床思維的基本過程.思維的特點(diǎn):抽象思維、形象思維、靈感思維規(guī)律在臨床實踐中的應(yīng)用. 精選ppt12美國約翰斯霍丹金斯大學(xué)美國約翰斯霍丹金斯大學(xué)內(nèi)科學(xué)的原理和實踐內(nèi)科學(xué)的原理和實踐一書，一書，對診斷過程作了更為具體的描述對診斷過程作了更為具體的描述第一第一是收集事實，包括病史。體檢、輔助檢查和病程觀察；是收集事實，包括病史。體檢、輔助檢查和病程觀察；第二第二是分析事實，包括：是分析事實，包括：批評性地客觀評價所收集到的資料；批評性地客觀評價所收集到的資料；按重要性排列可靠的發(fā)現(xiàn)按重要性排列可靠的發(fā)現(xiàn);選擇一個選擇一個(有時是二個或三個有時是二個或三個)中心特征中心特征;列舉可出現(xiàn)這些中

6、心特征的可能疾病列舉可出現(xiàn)這些中心特征的可能疾病;從中選擇最后的臨床診斷從中選擇最后的臨床診斷.（a）一個病，能夠最好地解釋所有發(fā)現(xiàn)；）一個病，能夠最好地解釋所有發(fā)現(xiàn)；（b）幾個病，分別能夠很好地解釋所有發(fā)現(xiàn)）幾個病，分別能夠很好地解釋所有發(fā)現(xiàn);（c）將所有陽性與陰性發(fā)現(xiàn)與最后的臨床診斷相印證，）將所有陽性與陰性發(fā)現(xiàn)與最后的臨床診斷相印證， 重新加以考察驗證。重新加以考察驗證。 精選ppt13在臨床遇到一些急性病患者 結(jié)合以往的經(jīng)驗遵從一定的規(guī)律：先考慮是什么性質(zhì)的疾?。浚毙?、慢性、惡性、良性）；是什么部位的疾?。拷馄什课慌c系統(tǒng)定位；是什么學(xué)科領(lǐng)域的疾病？是什么疾?。ㄏ到y(tǒng)定位）；疾病的程度如

7、何？（疾病所處的階段與病理類型）精選ppt14如何培養(yǎng)、建立科學(xué)的臨床思維,要從幾個不同層次的基礎(chǔ)入手: 拓寬自己的知識面 牢固掌握基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識 收集病史要有技巧 查體要認(rèn)真而有明確目的 要能全面理解和合理解釋各種檢查 與醫(yī)技人員配合提高對各種檢查的綜合分析能力 精選ppt15 收集臨床資料收集臨床資料 病史（詳盡完整的病史大約可解決近半數(shù)診斷問題）病史（詳盡完整的病史大約可解決近半數(shù)診斷問題） 體格檢查（全面、有序、重點(diǎn)、規(guī)范、正確）體格檢查（全面、有序、重點(diǎn)、規(guī)范、正確） 實驗室檢查與輔助檢查（基本的、必要的，意義、時實驗室檢查與輔助檢查（基本的、必要的，意義、時機(jī)、敏感性、特異性、安全性

8、及成本效果分析）機(jī)、敏感性、特異性、安全性及成本效果分析）臨床思維需要的基本條件臨床思維需要的基本條件 精選ppt16 分析、評價、整理資料得出初步診斷分析、評價、整理資料得出初步診斷分析評價分析評價：病史、體格檢查、實驗室和輔助檢查結(jié)果：病史、體格檢查、實驗室和輔助檢查結(jié)果 及治療經(jīng)過的及治療經(jīng)過的真實性真實性、系統(tǒng)性系統(tǒng)性和和完整性完整性。結(jié)合結(jié)合：已學(xué)的理論知識和已往的臨床經(jīng)驗：已學(xué)的理論知識和已往的臨床經(jīng)驗 歸納歸納：將可能性較大的幾個疾病排列出來，逐一進(jìn)行：將可能性較大的幾個疾病排列出來，逐一進(jìn)行鑒別和排除，即去粗取精，去偽存真，由此及彼，鑒別和排除，即去粗取精，去偽存真，由此及彼，

9、由表及里，總結(jié)主要問題，運(yùn)用醫(yī)學(xué)理論和臨床經(jīng)由表及里，總結(jié)主要問題，運(yùn)用醫(yī)學(xué)理論和臨床經(jīng)驗進(jìn)一步綜合形成印象，就是驗進(jìn)一步綜合形成印象，就是初步診斷初步診斷。臨床思維的程序臨床思維的程序 精選ppt17 確立及修正診斷確立及修正診斷 正確的認(rèn)識常常不是一次完成的，實踐是檢驗真理的正確的認(rèn)識常常不是一次完成的，實踐是檢驗真理的惟一標(biāo)準(zhǔn)。惟一標(biāo)準(zhǔn)。 初步診斷是否正確，需要在以后的實踐中進(jìn)一步驗證。初步診斷是否正確，需要在以后的實踐中進(jìn)一步驗證。 疾病是復(fù)雜的，表現(xiàn)是多樣的，疾病診斷還會隨著時間疾病是復(fù)雜的，表現(xiàn)是多樣的，疾病診斷還會隨著時間的推移而發(fā)生變化，需要在以后臨床實踐中修正和補(bǔ)充。的推移而

10、發(fā)生變化，需要在以后臨床實踐中修正和補(bǔ)充。 必要時需查閱資料、病例討論和進(jìn)一步的檢查或診斷性必要時需查閱資料、病例討論和進(jìn)一步的檢查或診斷性治療，才能得到最后確診。治療，才能得到最后確診。臨床思維的程序臨床思維的程序精選ppt18精選ppt19臨床思維的兩大要素臨床思維的兩大要素臨床實踐臨床實踐：通過各種臨床實踐活動，如病史采集、：通過各種臨床實踐活動，如病史采集、體格檢查、診療操作等，細(xì)致而周密地觀察病情體格檢查、診療操作等，細(xì)致而周密地觀察病情發(fā)現(xiàn)問題，分析問題，解決問題。發(fā)現(xiàn)問題，分析問題，解決問題?？茖W(xué)思維科學(xué)思維：這是對具體的臨床問題比較、推理、：這是對具體的臨床問題比較、推理、判斷

11、的過程，在此基礎(chǔ)上建立疾病的診斷。臨床判斷的過程，在此基礎(chǔ)上建立疾病的診斷。臨床醫(yī)生得到的資料越翔實，知識越淵博，思維過程醫(yī)生得到的資料越翔實，知識越淵博，思維過程就越快捷，越切中要害，越接近實際，也就越能就越快捷，越切中要害，越接近實際，也就越能盡早作出正確的診斷。盡早作出正確的診斷。精選ppt20臨床思維的方法臨床思維的方法1、推理：是醫(yī)生獲得臨床資料或診斷信息之后到形、推理：是醫(yī)生獲得臨床資料或診斷信息之后到形成結(jié)論的中間思維過程。推理有前提與結(jié)論兩個部成結(jié)論的中間思維過程。推理有前提與結(jié)論兩個部分。分。演繹推理演繹推理：是從共性和普遍性原理出發(fā)，來推論個：是從共性和普遍性原理出發(fā)，來推

12、論個別事物的認(rèn)識并導(dǎo)出結(jié)論。別事物的認(rèn)識并導(dǎo)出結(jié)論。歸納推理歸納推理：從個別和特殊的臨床表現(xiàn)導(dǎo)出一般性或：從個別和特殊的臨床表現(xiàn)導(dǎo)出一般性或普遍性的推理方法。普遍性的推理方法。類比推理類比推理：根據(jù)兩個或兩個以上的疾病在臨床表現(xiàn)：根據(jù)兩個或兩個以上的疾病在臨床表現(xiàn)上有某些相同或相似，但也有不同之處，經(jīng)過比較、上有某些相同或相似，但也有不同之處，經(jīng)過比較、鑒別、推論而確定其中之一的推理方法。鑒別、推論而確定其中之一的推理方法。精選ppt212、根據(jù)所發(fā)現(xiàn)的診斷線索和信息去尋找更、根據(jù)所發(fā)現(xiàn)的診斷線索和信息去尋找更多的診斷依據(jù)。多的診斷依據(jù)。3、根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)去對照疾病的診斷、根據(jù)病人的臨床表

13、現(xiàn)去對照疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和診斷條件。標(biāo)準(zhǔn)和診斷條件。4、經(jīng)驗再現(xiàn)，即根據(jù)醫(yī)生臨床工作的經(jīng)驗、經(jīng)驗再現(xiàn)，即根據(jù)醫(yī)生臨床工作的經(jīng)驗來判斷疾病的方法，但必須和其他思維方來判斷疾病的方法，但必須和其他思維方法結(jié)合應(yīng)用。法結(jié)合應(yīng)用。臨床思維的方法臨床思維的方法精選ppt22臨床思維的方法臨床思維的方法從解剖的觀點(diǎn)，有何結(jié)構(gòu)異常？從解剖的觀點(diǎn)，有何結(jié)構(gòu)異常？從生理的觀點(diǎn)，有何功能改變？從生理的觀點(diǎn)，有何功能改變？從病理生理的觀點(diǎn)，提出病理變化和發(fā)病機(jī)制的可能從病理生理的觀點(diǎn)，提出病理變化和發(fā)病機(jī)制的可能性。性。考慮幾個可能致病的原因?？紤]幾個可能致病的原因?？紤]病情的輕重，勿放過嚴(yán)重情況。考慮病情的輕重，勿

14、放過嚴(yán)重情況。提出提出1212個特殊的假說。個特殊的假說。檢驗該假說的真?zhèn)?，?quán)衡支持與不支持的癥狀體征。檢驗該假說的真?zhèn)?，?quán)衡支持與不支持的癥狀體征。尋找特殊癥狀體征組合，進(jìn)行鑒別診斷。尋找特殊癥狀體征組合，進(jìn)行鑒別診斷?？s小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性?？s小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性。提出進(jìn)一步檢查及處理措施。提出進(jìn)一步檢查及處理措施。精選ppt23臨床思維的方法臨床思維的方法部署任何檢查時還應(yīng)考慮以下問題：部署任何檢查時還應(yīng)考慮以下問題：1.1.哪種項目最合適？正常范圍如何？哪種項目最合適？正常范圍如何？2.2.檢查的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性如何？檢查的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性如何？3.

15、3.各種疾病中檢查結(jié)果的頻率分布？各種疾病中檢查結(jié)果的頻率分布？4.4.確定診斷的概率是多少？確定診斷的概率是多少？5.5.檢查對患者的利弊及安全性如何？檢查對患者的利弊及安全性如何？6.6.成本效果分析。成本效果分析。精選ppt24臨床思維中必須注意的幾個問題臨床思維中必須注意的幾個問題 1、現(xiàn)象與本質(zhì)現(xiàn)象與本質(zhì)：如病人發(fā)熱，右上胸：如病人發(fā)熱，右上胸痛，咯鐵銹痰，右上胸叩濁，語顫增加，可痛，咯鐵銹痰，右上胸叩濁，語顫增加，可聞及濕鑼音，聞及濕鑼音，X-rayX-ray示片狀陰影，血常規(guī)示示片狀陰影，血常規(guī)示W(wǎng)BCWBC增高是現(xiàn)象，提示感染增高是現(xiàn)象，提示感染右肺感染右肺感染右上肺細(xì)菌感染右

16、上肺細(xì)菌感染右上肺炎（大葉性肺炎）右上肺炎（大葉性肺炎）是本質(zhì)。應(yīng)透過現(xiàn)象看到本質(zhì)。是本質(zhì)。應(yīng)透過現(xiàn)象看到本質(zhì)。精選ppt25 2 2、主要矛盾與次要矛盾主要矛盾與次要矛盾：臨床表現(xiàn)復(fù)雜，應(yīng)抓住：臨床表現(xiàn)復(fù)雜，應(yīng)抓住主要矛盾才能得到正確診斷。主要矛盾有：反映發(fā)病主要矛盾才能得到正確診斷。主要矛盾有：反映發(fā)病本質(zhì)，威脅生命矛盾，應(yīng)抓住主要矛盾兼顧次要矛盾。本質(zhì)，威脅生命矛盾，應(yīng)抓住主要矛盾兼顧次要矛盾。 3 3、局部與整體局部與整體：局部可影響整體，整體也可以表：局部可影響整體，整體也可以表現(xiàn)在局部?，F(xiàn)在局部。 4 4、共性與個性共性與個性：不同疾病可以有相同征象，即共：不同疾病可以有相同征象，

17、即共性。這些疾病又有各自特點(diǎn)為個性。典型與不典型：性。這些疾病又有各自特點(diǎn)為個性。典型與不典型：典型是相對，不典型是絕對的。典型是相對，不典型是絕對的。臨床思維中應(yīng)注意的幾個問題臨床思維中應(yīng)注意的幾個問題精選ppt26 1 1、首先考慮常見病與多發(fā)?。喝缬蚁赂雇床∪耸?、首先考慮常見病與多發(fā)?。喝缬蚁赂雇床∪耸紫瓤紤]闌尾炎，而不是首先考慮回盲部腫瘤。先考慮闌尾炎，而不是首先考慮回盲部腫瘤。 2 2、應(yīng)考慮當(dāng)?shù)亓餍泻桶l(fā)生的傳染病和地方病。、應(yīng)考慮當(dāng)?shù)亓餍泻桶l(fā)生的傳染病和地方病。 3 3、“一元論一元論”：盡量用一個疾病去解釋各種臨床：盡量用一個疾病去解釋各種臨床表現(xiàn)。如病人出現(xiàn)咳嗽，咯血，發(fā)熱，淋

18、巴結(jié)腫大，表現(xiàn)。如病人出現(xiàn)咳嗽，咯血，發(fā)熱，淋巴結(jié)腫大，納差，血尿，可用納差，血尿，可用“結(jié)核病結(jié)核病”解釋，而不用解釋，而不用“肺炎，肺炎，肺肺Ca,Ca,上感，腎炎上感，腎炎”等多個疾病來解釋。等多個疾病來解釋。 4.4.首先考慮器質(zhì)性然后考慮功能性疾病，以免錯失首先考慮器質(zhì)性然后考慮功能性疾病，以免錯失良機(jī)，誤診誤治。良機(jī)，誤診誤治。臨床思維的基本原則臨床思維的基本原則精選ppt275.5.首先考慮可以治療的疾病。首先考慮可以治療的疾病。6 6、實事求是原則：避免片面，主觀，牽強(qiáng)附會地下診、實事求是原則：避免片面，主觀，牽強(qiáng)附會地下診斷。斷。 努力尋找診斷和排除診斷的根據(jù)。努力尋找診斷和

19、排除診斷的根據(jù)。 7 7、簡化思維程序原則：當(dāng)疾病表現(xiàn)多樣，診斷不明，、簡化思維程序原則：當(dāng)疾病表現(xiàn)多樣，診斷不明，尤其是急診重癥時，應(yīng)抓住重點(diǎn)、關(guān)鍵的臨床現(xiàn)象，尤其是急診重癥時，應(yīng)抓住重點(diǎn)、關(guān)鍵的臨床現(xiàn)象，病人才能得到及時恰當(dāng)?shù)闹委?。病人才能得到及時恰當(dāng)?shù)闹委?。臨床思維的基本原則臨床思維的基本原則精選ppt28l病史資料不完整、不準(zhǔn)確病史資料不完整、不準(zhǔn)確l觀察不細(xì)致或檢查結(jié)果誤差較大觀察不細(xì)致或檢查結(jié)果誤差較大l先入為主，主觀臆斷先入為主，主觀臆斷l(xiāng)醫(yī)學(xué)知識不足，缺乏臨床經(jīng)驗醫(yī)學(xué)知識不足，缺乏臨床經(jīng)驗l表現(xiàn)不典型，診斷條件不具備表現(xiàn)不典型，診斷條件不具備l偽病偽病常見診斷失誤的原因常見診斷

20、失誤的原因精選ppt29 1、 病因診斷病因診斷：能明確提出致病的主要因素和闡：能明確提出致病的主要因素和闡明本質(zhì)的疾病名稱明本質(zhì)的疾病名稱（內(nèi)因：免疫，遺傳，代謝等，（內(nèi)因：免疫，遺傳，代謝等， 外因：外傷，感染，中毒，理化，環(huán)境因素等）。外因：外傷，感染，中毒，理化，環(huán)境因素等）。 如：風(fēng)濕性心臟病，結(jié)核性腦膜炎，先天性丙種如：風(fēng)濕性心臟病，結(jié)核性腦膜炎，先天性丙種球蛋白缺乏癥，血友病等。病因診斷對疾病的發(fā)展，球蛋白缺乏癥，血友病等。病因診斷對疾病的發(fā)展，轉(zhuǎn)歸，預(yù)防和治療有指導(dǎo)意義，因而是最重要的臨床轉(zhuǎn)歸，預(yù)防和治療有指導(dǎo)意義，因而是最重要的臨床診斷。診斷。臨床診斷的種類臨床診斷的種類精選

21、ppt30 2 2病理解剖診斷病理解剖診斷：對病變部位，性質(zhì)，組織結(jié)：對病變部位，性質(zhì)，組織結(jié)構(gòu)或細(xì)胞水平的病變均能提出明確的結(jié)論，如二尖瓣構(gòu)或細(xì)胞水平的病變均能提出明確的結(jié)論，如二尖瓣狹窄，肝硬化，胸膜炎，腎小球腎炎等狹窄，肝硬化，胸膜炎，腎小球腎炎等 3 3病理生理診斷病理生理診斷：表明疾病引起的機(jī)體功能改變，：表明疾病引起的機(jī)體功能改變，如心功能不全，肝，腎功能障礙等。如心功能不全，肝，腎功能障礙等。 4 4并發(fā)癥診斷并發(fā)癥診斷：系原發(fā)疾病的發(fā)展或是在原發(fā)?。合翟l(fā)疾病的發(fā)展或是在原發(fā)病的基礎(chǔ)上產(chǎn)生和導(dǎo)致肌體臟器的進(jìn)一步損害。的基礎(chǔ)上產(chǎn)生和導(dǎo)致肌體臟器的進(jìn)一步損害。 5 5伴發(fā)病診斷伴發(fā)

22、病診斷：系同時存在的，與主要診斷的疾：系同時存在的，與主要診斷的疾病不相關(guān)的疾病。病不相關(guān)的疾病。臨床診斷的種類臨床診斷的種類精選ppt31例如：例如：病因診斷病因診斷 （分型與分期）：（分型與分期）： 風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕性心臟病病理形態(tài)診斷（病理解剖）：病理形態(tài)診斷（病理解剖）：二尖瓣狹窄與關(guān)閉不全二尖瓣狹窄與關(guān)閉不全 心臟擴(kuò)大心臟擴(kuò)大病理生理診斷（功能診斷）：病理生理診斷（功能診斷）：心功能心功能級級 （心衰（心衰度）度）并發(fā)癥：并發(fā)癥： 腦栓塞腦栓塞伴發(fā)癥：伴發(fā)癥： 腸蛔蟲腸蛔蟲臨床診斷的種類臨床診斷的種類精選ppt32臨床綜合診斷臨床綜合診斷 有些疾病一時難以明確診斷，臨床上常以其突有些

23、疾病一時難以明確診斷，臨床上常以其突出癥狀或體征為主題的出癥狀或體征為主題的“待診待診”方式來處理，如：方式來處理，如：發(fā)熱待查（診）腹瀉待查（診），黃疸待查（診），發(fā)熱待查（診）腹瀉待查（診），黃疸待查（診），血尿待診等，盡量根據(jù)收集的資料分析綜合，提一血尿待診等，盡量根據(jù)收集的資料分析綜合，提一些診斷的可能性，按可能性的大小排列，反映診斷些診斷的可能性，按可能性的大小排列，反映診斷的傾向性。的傾向性。如：發(fā)熱待查：如：發(fā)熱待查：傷寒；傷寒；惡性組織細(xì)胞增多惡性組織細(xì)胞增多癥待排除。癥待排除。精選ppt33 發(fā) 熱頭痛關(guān)節(jié)痛 咽喉痛皮疹 腰背痛咳嗽小便腹痛熱輻射氣急咳痰前傾惡心嘔吐眩暈意識病

24、毒感染發(fā)疹性疾病尿感腎盂腎炎中暑急腹疹肺炎支氣管炎關(guān)節(jié)痛病毒感染腦膜炎腦炎腹瀉胃腸炎精選ppt34腹 痛類似發(fā)作腹瀉腰背部放射痛右季肋部痛燒灼痛伴皮膚壓痛暴飲暴食劇烈疼痛嘔吐發(fā)熱腹痛腹塊胃腸炎IBS發(fā)熱膽石癥帶狀泡疹皮膚過敏胰腺炎胃炎腸梗阻闌尾炎穿孔膽石癥腎盂腎炎尿石癥G ER DP UF DIB D膽囊炎精選ppt35臨床思維與循證醫(yī)學(xué)的關(guān)系循證醫(yī)學(xué)（循證醫(yī)學(xué)（Evidence-Based Medicine, EBM）Randomized Clinical Trials, RCTs 循證醫(yī)學(xué)認(rèn)為，大樣本隨機(jī)對照研究（循證醫(yī)學(xué)認(rèn)為，大樣本隨機(jī)對照研究（RCTs）和所有相關(guān)隨機(jī)研究評估系統(tǒng)所得出

25、的結(jié)果，和所有相關(guān)隨機(jī)研究評估系統(tǒng)所得出的結(jié)果，是證明某種療法有效性和安全性的最可靠證據(jù)，是證明某種療法有效性和安全性的最可靠證據(jù)，是所謂的金標(biāo)準(zhǔn)，也即臨床應(yīng)用的最佳證據(jù)。是所謂的金標(biāo)準(zhǔn)，也即臨床應(yīng)用的最佳證據(jù)。精選ppt36可靠性分級可靠性分級證證 據(jù)據(jù) 來來 源源評價評價嚴(yán)格設(shè)計和實施的多項前瞻性嚴(yán)格設(shè)計和實施的多項前瞻性RCTRCT綜合分析結(jié)綜合分析結(jié)果（果（metameta分析）或得到明確結(jié)論的大樣本分析）或得到明確結(jié)論的大樣本RCTRCT可靠性最高可靠性最高可以作為金標(biāo)準(zhǔn)可以作為金標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格設(shè)計和實施的前瞻性嚴(yán)格設(shè)計和實施的前瞻性RCTRCT綜合分析結(jié)果綜合分析結(jié)果（但樣本量較少）（但

26、樣本量較少）有較高的可靠性有較高的可靠性建議采用建議采用設(shè)計良好的前瞻性非隨機(jī)對照的研究設(shè)計良好的前瞻性非隨機(jī)對照的研究有一定可靠性有一定可靠性可以采用可以采用設(shè)計良好的研究（非隨機(jī)性非前瞻性），如設(shè)計良好的研究（非隨機(jī)性非前瞻性），如比較和相關(guān)描述及病理研究比較和相關(guān)描述及病理研究可靠性較差可靠性較差可供參考可供參考個案報告，臨床總結(jié)（非隨機(jī)性、非前瞻個案報告，臨床總結(jié)（非隨機(jī)性、非前瞻性），專家、權(quán)威的個人經(jīng)驗性），專家、權(quán)威的個人經(jīng)驗可靠性最差可靠性最差僅供參考僅供參考EBM簡介簡介循證醫(yī)學(xué)中證據(jù)的質(zhì)量分級循證醫(yī)學(xué)中證據(jù)的質(zhì)量分級評價臨床研究結(jié)論可靠性的不同級別評價臨床研究結(jié)論可靠性的不

27、同級別精選ppt37生物生物-醫(yī)學(xué)模式醫(yī)學(xué)模式 生物生物-心理心理-社會醫(yī)學(xué)模式社會醫(yī)學(xué)模式傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)（經(jīng)驗醫(yī)學(xué)）傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)（經(jīng)驗醫(yī)學(xué)） 循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)現(xiàn)在的醫(yī)生不會看病，依靠臨床經(jīng)驗看病不科學(xué)，科學(xué)的現(xiàn)在的醫(yī)生不會看病，依靠臨床經(jīng)驗看病不科學(xué)，科學(xué)的看病應(yīng)該是依靠大樣本隨機(jī)對照研究和看病應(yīng)該是依靠大樣本隨機(jī)對照研究和meta分析結(jié)果分析結(jié)果專家的經(jīng)驗是最差的證據(jù)專家的經(jīng)驗是最差的證據(jù)將循證醫(yī)學(xué)簡單化、庸俗化將循證醫(yī)學(xué)簡單化、庸俗化 “循證循證學(xué)學(xué)”的名詞泛濫，如：的名詞泛濫，如：“循證護(hù)理學(xué)循證護(hù)理學(xué)”、“循證腫瘤學(xué)循證腫瘤學(xué)”、“循證口腔醫(yī)學(xué)循證口腔醫(yī)學(xué)”、“循證藥學(xué)循證藥學(xué)” 當(dāng)前對當(dāng)前對

28、EBM的錯誤認(rèn)識的錯誤認(rèn)識精選ppt38CochraneCochrane協(xié)作網(wǎng)首任主席協(xié)作網(wǎng)首任主席Sackett(1997):Sackett(1997): “慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù)，最好的研究證據(jù)，結(jié)合結(jié)合醫(yī)生的個人專業(yè)技能和臨醫(yī)生的個人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗，同時考慮病人的價值和愿望，將三者完床經(jīng)驗，同時考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結(jié)合，制定出病人的治療措施美地結(jié)合，制定出病人的治療措施”經(jīng)驗在臨床實踐中的價值經(jīng)驗在臨床實踐中的價值精選ppt39在醫(yī)學(xué)發(fā)展過程中，人們進(jìn)行著各種不同的探索，有成功的在醫(yī)學(xué)發(fā)展過程中，人們進(jìn)行著

29、各種不同的探索，有成功的經(jīng)驗，也有失敗的教訓(xùn)，醫(yī)學(xué)就是在總結(jié)這些經(jīng)驗教訓(xùn)的過經(jīng)驗，也有失敗的教訓(xùn)，醫(yī)學(xué)就是在總結(jié)這些經(jīng)驗教訓(xùn)的過程中不斷發(fā)展。程中不斷發(fā)展。符合科學(xué)規(guī)律的，能夠在醫(yī)學(xué)實踐中得到反復(fù)驗證的經(jīng)驗，符合科學(xué)規(guī)律的，能夠在醫(yī)學(xué)實踐中得到反復(fù)驗證的經(jīng)驗，是科學(xué)的證據(jù)。是科學(xué)的證據(jù)。不符合科學(xué)規(guī)律的，不能夠在醫(yī)學(xué)實踐中得到反復(fù)驗證的經(jīng)不符合科學(xué)規(guī)律的，不能夠在醫(yī)學(xué)實踐中得到反復(fù)驗證的經(jīng)驗，甚至主觀最終被醫(yī)學(xué)發(fā)展的主流所拋棄。驗，甚至主觀最終被醫(yī)學(xué)發(fā)展的主流所拋棄。由此可見，符合認(rèn)識客觀規(guī)律的由此可見，符合認(rèn)識客觀規(guī)律的“循證循證”過程是醫(yī)學(xué)發(fā)展進(jìn)過程是醫(yī)學(xué)發(fā)展進(jìn)步的主流，無論是否提出循證醫(yī)

30、學(xué)的思想，步的主流，無論是否提出循證醫(yī)學(xué)的思想，“循證循證”這種樸這種樸素自然的過程貫穿醫(yī)學(xué)發(fā)展的始終。素自然的過程貫穿醫(yī)學(xué)發(fā)展的始終。經(jīng)驗在臨床實踐中的價值經(jīng)驗在臨床實踐中的價值醫(yī)學(xué)發(fā)展的主流始終是醫(yī)學(xué)發(fā)展的主流始終是“循證循證”的的精選ppt40經(jīng)驗的科學(xué)性以及經(jīng)驗作為證據(jù)的價值不能簡單經(jīng)驗的科學(xué)性以及經(jīng)驗作為證據(jù)的價值不能簡單地與數(shù)據(jù)放在一起評價，經(jīng)驗作為證據(jù)的優(yōu)劣應(yīng)地與數(shù)據(jù)放在一起評價，經(jīng)驗作為證據(jù)的優(yōu)劣應(yīng)該有獨(dú)立的分級評價體系。該有獨(dú)立的分級評價體系。 經(jīng)驗在臨床實踐中的價值經(jīng)驗在臨床實踐中的價值精選ppt41EBMEBM強(qiáng)調(diào)以強(qiáng)調(diào)以最佳證據(jù)最佳證據(jù)進(jìn)行醫(yī)療決策，證據(jù)的獲得是基于大樣

31、進(jìn)行醫(yī)療決策，證據(jù)的獲得是基于大樣本、多中心、大規(guī)模的臨床試驗。本、多中心、大規(guī)模的臨床試驗。EBMEBM的結(jié)論是群體研究的結(jié)論，在的結(jié)論是群體研究的結(jié)論，在EBMEBM的基礎(chǔ)上制定的指南是的基礎(chǔ)上制定的指南是理念性的、指導(dǎo)性的，并非適合于每一個特定的病人。理念性的、指導(dǎo)性的，并非適合于每一個特定的病人。臨床群體研究結(jié)果與醫(yī)生的臨床實踐不一致臨床群體研究結(jié)果與醫(yī)生的臨床實踐不一致 群體研究結(jié)果只能告訴人們疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸過程群體研究結(jié)果只能告訴人們疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸過程中具有中具有共性的規(guī)律共性的規(guī)律，無法揭示某一具體病例，某一具體病例，無法揭示某一具體病例，某一具體病例所處疾病發(fā)展過程中的某一具體時期，某一具體病例對于某所處疾病發(fā)展過程中的某一具體時期，某一具體病例對于某一治療方法、手段的具體反應(yīng)的一治