消化系統(tǒng)疾病71344

1、消化系統(tǒng)疾病71344第一篇消化系統(tǒng)疾病第一章總 論消化系統(tǒng)疾病包括食 管、胃、腸、肝、膽、胰以及腹膜、腸系膜、網(wǎng)膜等臟器的 疾病。消化系統(tǒng)疾病屬常見病。在我國，胃癌和肝癌的病死率在惡性腫瘤病死率排名中分別位 于第二和第三位，近年大腸癌、 胰腺癌患病率有明顯上升趨勢。消化性潰瘍是最常見的消化系疾病之一， 近年來可能由于根除 幽門螺桿菌(Helicobacter pylori , H. pylori ) 治療方法的普 及而致復(fù)發(fā)率降低等原因， 就診人數(shù)有所減少。慢性乙型病毒性肝炎和肝炎后肝硬化在我國一直相當(dāng)普遍。酒精性肝病和酒精性肝硬化在西方國家相當(dāng)常見，而近年在我國亦漸見增多。隨著社會發(fā)展，我

2、國疾病譜也在發(fā)生變化。以往在我國并未引起重視的胃食管反流病和功能性胃腸病，近年來已引起我國消化病學(xué)界的高度重視。炎癥性腸病以往屬西方國家常見病，在我國少見，而近年來在我國報(bào)道不斷增加。近年調(diào)查表明非酒精性脂肪性肝病已成為我國常見慢性肝病之【消化系統(tǒng)疾病的診斷】盡管影像學(xué)檢查在消化系統(tǒng)疾病的 診斷中起著關(guān)鍵性的作用， 但是，病史、癥狀、體征及常規(guī)實(shí)驗(yàn) 室檢查依然十分重要， 在全面分析這些資料的基礎(chǔ)上， 才能有針對 性地選擇恰當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)及有關(guān)特殊檢查， 以求既能盡快作出正確的 診斷，又能減少各種檢查給患者帶來的精神負(fù)擔(dān)并節(jié)省醫(yī)療資源。（一）病史與癥狀 病史采集在消化系統(tǒng)疾病診斷中占有相當(dāng) 重要的地

3、位，不少消化系統(tǒng)疾病典型癥狀可以為診斷提供重要線索 乃至作出臨床診斷；也有不少疾病雖有明顯癥狀卻不伴有明顯體征。病史采集要掌握消化系統(tǒng)疾病問診的要領(lǐng)，務(wù)求細(xì)致，。因?yàn)椴簧侔Y狀發(fā)生在大多數(shù)消化系統(tǒng)疾病中，但同一癥狀在不同疾病往往有其不同的特點(diǎn)，腹痛便是典型的例子。因此針對主要癥狀， 要盡可能了解其誘因、 起病情況、 發(fā)病 經(jīng)過（急性還是慢性、 間歇還是持續(xù)等）、用藥的反應(yīng)等， 要詳細(xì) 了解其部位、 性質(zhì)、程度、時間、加劇和緩解的規(guī)律， 以及所 伴隨的其他癥狀等。止匕外，患者的年齡、 性別、籍貫、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)狀況、 精神 狀態(tài)、 飲食及生活習(xí)慣、 煙酒嗜好、 接觸史以及家族史等對診斷 亦有相當(dāng)意義。

4、消化系統(tǒng)疾病的癥狀很多，包括吞咽困難、惡心、嘔吐、曖 氣、反酸、燒心感、食欲不振、早飽、腹脹、腹痛、腹瀉、便 秘、腹塊、里急后重、黃疸、嘔血、黑糞、便血等。各種癥狀的臨床意義可參閱診斷學(xué)有關(guān)章節(jié)。不同消化系疾病有不同的主要癥狀及不同的癥狀組合，個別癥狀在不同疾病也有其不同的表現(xiàn)特點(diǎn)。（二）體格檢查既要重視腹部檢查，又要注意全身系統(tǒng)檢查。如：觀察面部表情可提示腹痛是否存在及其嚴(yán)重程度；口腔潰瘍及關(guān)節(jié)炎可能與炎癥性腸病有關(guān)；皮膚黏膜的表現(xiàn)如色素沉著、黃疸、 淤點(diǎn)、淤斑、蜘蛛痣、肝掌等是診斷肝病的重要線索， 左鎖骨上 淋巴結(jié)腫大見于胃腸道癌轉(zhuǎn)移。重點(diǎn)進(jìn)行腹部檢查， 要全面、細(xì)致。視診常能提供重要線索

5、， 如腹部膨隆提示腹水或腸脹氣， 腹壁 靜脈曲張?zhí)崾鹃T脈高壓（但要查血流方向以與下腔靜脈阻塞鑒別），胃腸型和蠕動波提示腸梗阻等。腹部觸診十分重要，醫(yī)師要訓(xùn)練規(guī)范的手法并通過長期臨床實(shí)踐提高檢查的技術(shù)及積累經(jīng)驗(yàn)。腹壁緊張度、壓痛和反跳痛對腹痛的鑒別診斷至關(guān)重要；腹腔臟器的觸診可能發(fā)現(xiàn)臟器的相關(guān)疾?。挥|到腹部包塊時應(yīng)詳細(xì)檢查其位置、大小、形狀、表面情況、 硬度、活動情況、 觸痛及搏 動感等。叩診發(fā)現(xiàn)移動性濁音提示已有中等量的腹水。聽診時注意腸鳴音的特點(diǎn)對急腹癥的鑒別診斷及消化道活動性 出血的診斷有幫助；腹部的血管雜音有時會有特殊的診斷價(jià)值。需強(qiáng)調(diào)肛門直腸指檢在胃腸道疾病診斷中的重要性，尤其對便血、

6、腹瀉、便秘、下腹痛的患者更是必要，這能發(fā)現(xiàn)大多數(shù)的直 腸腫瘤及胃腸道惡性腫瘤的盆腔轉(zhuǎn)移。（三）實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1 .化驗(yàn)檢查血液常規(guī)檢查可反映 有無脾功能亢進(jìn)、有無惡性貧血等。糞便常規(guī)檢查是胃腸道疾病的一項(xiàng)重要常規(guī)檢查，糞便的肉眼觀、隱血試驗(yàn)、顯微鏡下檢查可為診斷提供重要資料，對腸道感染、某些寄生蟲病有確診價(jià)值， 必要時可作細(xì)菌培養(yǎng)以確定致病菌； 隱血試驗(yàn)陽性是消化道出血的重要證據(jù)。血沉可作為炎癥性腸病、腸或腹膜結(jié)核的活動性指標(biāo)。包括血清酶學(xué)測定在內(nèi)的肝功能試驗(yàn)可從某一側(cè)面反映肝損害的 情況。血、尿膽紅素檢查可初步鑒別黃疸的性質(zhì)。血、尿淀粉酶測定對急性胰腺炎診斷有重要價(jià)值。各型肝炎病毒標(biāo)志物檢

7、測可確定肝炎類型。甲胎蛋白對于原發(fā)性肝細(xì)胞癌有較特異的診斷價(jià)值，而癌胚抗原等腫瘤標(biāo)志物對結(jié)腸癌和胰腺癌具有輔助診斷和估計(jì)療效的價(jià)值。某些血清自身抗體測定對惡性貧血、原發(fā)性膽汁性肝硬化、自身免疫性肝炎等有重要的輔助診斷價(jià)值。消化道激素如胃泌素測定對某些胃腸內(nèi)分泌細(xì)胞腫瘤引起的消化系疾病有診斷價(jià)值。腹水常規(guī)檢查可大致判斷出腹水系滲出性或漏出性，結(jié)合生化、細(xì)胞學(xué)及細(xì)菌培養(yǎng)對鑒別肝硬化合并原發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、結(jié)核性 腹膜炎和腹腔惡性腫瘤很有價(jià)值。幽門螺桿菌的檢測可采用血清學(xué)、胃黏膜活檢標(biāo)本作尿素酶試驗(yàn)、組織學(xué)檢查、 培養(yǎng)、 涂片革蘭染色鏡下觀察，以及13C或14C-尿素呼氣試驗(yàn)等。2 .內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢

8、查是20世紀(jì)消化病學(xué)革命性的進(jìn)展， 現(xiàn)已成為消化系疾病診斷的一項(xiàng)極為重要的檢查手段。應(yīng)用內(nèi)鏡可直接觀察消化道腔內(nèi)的各類病變，并可取活組織作病理學(xué)檢查， 還可將之?dāng)z影、 錄像留存以備分析。根據(jù)不同部位檢查的需要分為胃鏡、十二指腸鏡、小腸鏡、結(jié)腸鏡、腹腔鏡、 膽道鏡、胰管鏡等。其中，以胃鏡和結(jié)腸鏡最為常用，可檢出大部分的常見胃腸道 疾病。胃鏡或結(jié)腸鏡檢查時鏡下噴灑染色劑， 即染色內(nèi)鏡，可判別輕 微的病變， 提高早期癌的診斷， 如結(jié)合放大內(nèi)鏡， 早期癌的診斷 水平可進(jìn)一步提高。應(yīng)用十二指腸鏡插至十二指腸降段可進(jìn)行逆行胰膽管造影(ERCP,是膽系、 胰管疾病的重要診斷手段并可同時進(jìn)行內(nèi)鏡下 治療。經(jīng)內(nèi)

9、鏡導(dǎo)入超聲探頭， 即超聲內(nèi)鏡檢查， 可了解黏膜下病變的 深度、性質(zhì)、大小及周圍情況， 并可在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺取樣 活檢。新近發(fā)明了膠囊內(nèi)鏡， 受檢者吞服膠囊大小的內(nèi)鏡后， 內(nèi)鏡在胃腸道進(jìn)行拍攝并將圖像通過無線電發(fā)送到體外接收器進(jìn)行圖像分 析，該檢查對以往不易發(fā)現(xiàn)的小腸病變診斷有特殊價(jià)值，如小腸出血、早期克羅恩?。–rohn?。┑取ｋp氣囊小腸鏡的發(fā)明大大改進(jìn)了小腸鏡插入深度，逐漸成為小腸疾病診斷的重要手段。3 .影像學(xué)檢查 （1）超聲檢查：B 型實(shí)時超聲普遍用于腹腔內(nèi)實(shí)體臟器檢查，因?yàn)闊o創(chuàng)性且檢查費(fèi)用較低， 在我國被用作首選的初篩檢查。B 超可顯示肝、 脾、膽囊、胰腺等，從而發(fā)現(xiàn)這些臟器的腫

10、瘤、囊腫、膿腫、結(jié)石等病變，并可了解有無腹水及腹水量， 對 腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性腫塊的定位、大小、性質(zhì)等的判斷也有一定價(jià)值。B 超對靠近腹壁的結(jié)構(gòu)觀察較理想，如膽囊結(jié)石診斷的敏感度可達(dá)90 %以上，觀察膽總管有無擴(kuò)張可初步作出肝內(nèi)、外梗阻的判斷。但B超信號易受腹壁脂肪及胃腸氣體影響，因此對肥胖者、胃腸脹氣明顯者檢查準(zhǔn)確性受影響，尤其對腹膜后結(jié)構(gòu)如胰腺影響最 大。止匕外，B超還能監(jiān)視或引導(dǎo)各種經(jīng)皮穿刺，進(jìn)行診斷和治療。彩色多普勒超聲可觀察肝靜脈、門靜脈、下腔靜脈，有助于門靜脈高壓的診斷與鑒別診斷。（2） X線檢查：普通X線檢查依然是診斷胃腸道疾病的常用手段。腹部平片可判斷腹腔內(nèi)有無游離氣體，鈣化的結(jié)石或

11、組織以及腸曲內(nèi)氣體和液體的情況。通過胃腸翅劑造影、小腸頸灌造影、翅劑灌腸造影等X線檢查， 可觀察全胃腸道；氣-鋼雙重對比造影技術(shù)能更清楚地顯示黏膜表面 的細(xì)小結(jié)構(gòu)， 從而提高微小病變的發(fā)現(xiàn)率。通過這些檢查可發(fā)現(xiàn)胃腸道的潰瘍、腫瘤、炎癥、靜脈曲張、結(jié)構(gòu)畸形以及運(yùn)動異常等，對于膈疝和胃黏膜脫垂的診斷優(yōu)于內(nèi)鏡檢查?？诜办o脈注射X線膽系造影劑可顯示膽系結(jié)石和腫瘤、膽囊 濃縮和排空功能障礙，以及其他膽道病變，但黃疸明顯者顯影不佳， 因此應(yīng)用受到限制。經(jīng)皮肝穿刺膽管造影術(shù)，在肝外梗阻性黃疸時可鑒別膽管的梗阻部位和病因， 尤其適用于黃疸較深者。近年數(shù)字減影血管造影技術(shù)的應(yīng)用提高了消化系疾病的診斷水平，如門

12、靜脈、下腔靜脈造影有助于門靜脈高壓的診斷及鑒別診斷， 選擇性腹腔動脈造影有助于肝和胰腺腫瘤的診斷和鑒別診斷以及判 斷腫瘤范圍， 并可同時進(jìn)行介人治療， 止匕外，對不明原因消化道 出血的診斷也有相當(dāng)重要的價(jià)值。(3)電子計(jì)算機(jī)X線體層顯像(CTT和磁共振顯像(MRD： 該類檢查因其敏感度和分辨力高，可反映輕微的密度改變， 對 病灶的定位和定性效果較佳， 因此在消化系病的診斷上越來越重要。CT 對腹腔內(nèi)病變，尤其是肝、胰等實(shí)質(zhì)臟器及膽系的病變?nèi)?腫瘤、囊腫、膿腫、 結(jié)石等有重要診斷價(jià)值； 對彌漫性病變?nèi)缰?肪肝、肝硬化、 胰腺炎等也有較高診斷價(jià)值。對于空腔臟器的惡性腫瘤性病變，CT能發(fā)現(xiàn)其壁內(nèi)病變

13、與腔外 病變并明確有無轉(zhuǎn)移病灶，對腫瘤分期也有一定價(jià)值。MRI因所顯示的圖像反映組織的結(jié)構(gòu)而不僅是密度的差異，因此對占位性病變的定性診斷尤佳。近年，應(yīng)用螺旋CT圖像后處理可獲得類似內(nèi)鏡在管腔臟器觀 察到的三維和動態(tài)圖像， 稱為仿真內(nèi)鏡；MRI圖像后處理可進(jìn)行磁 共振胰膽管造影術(shù)(MRCP,用于膽、胰管病變的診斷； 磁共振血 管造影術(shù)(MRA可顯示門靜脈及腹腔內(nèi)動脈。上述C' I、或MRI圖像后處理技術(shù)為非創(chuàng)傷性檢查， 具有誘 人的應(yīng)用前景， 其中MRCPB成為一項(xiàng)成熟的技術(shù)， 臨床上可代替 侵人性的逆行胰膽管造影(ERCP用于胰膽管病變的診斷。(4)放射性核素檢查：射99mTc標(biāo)記紅細(xì)

14、胞對不明原因消化道出血的診斷有特殊價(jià)值。放射核素檢查還可用于研究胃腸運(yùn)動如胃排空、腸轉(zhuǎn)運(yùn)時間等。(5)正電子發(fā)射體層顯像(PET； PET反映生理功能而非解 剖結(jié)構(gòu)，根據(jù)示蹤劑的攝99mTc-PMT肝腫瘤陽性顯像可協(xié)助原發(fā)性 肝癌的診斷。靜脈注取水平能將生理過程形象化和數(shù)量化，近年用于消化系 統(tǒng)腫瘤的診斷、分級和鑒別診斷均有重要價(jià)值， 可與CT和MRI互 補(bǔ)提高診斷的準(zhǔn)確性。4.活組織檢查和脫落細(xì)胞檢查 (1)活組織檢查：取活組織作組織病理學(xué)檢查具有確診價(jià)值，對診斷有疑問者尤應(yīng)盡可能做活檢。消化系統(tǒng)的活組織檢查主要是內(nèi)鏡窺視下直接取材，如胃鏡或結(jié)腸鏡下對食管、胃、結(jié)直腸黏膜病變組織， 或腹腔鏡

15、下對病灶取材。超聲或CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺取材也是常用的方法，如對肝、胰或腹腔腫塊的穿刺。也可較盲目地穿刺取材，如采用1秒鐘穿刺吸取法作肝穿刺活 檢，經(jīng)口導(dǎo)入活檢囊盲目鉗取小腸黏膜等。手術(shù)標(biāo)本的組織學(xué)檢查也屬此范疇。(2)脫落細(xì)胞檢查：在內(nèi)鏡直視下沖洗或擦刷胃腸道、膽道和胰管，檢查所收集的脫落細(xì)胞，有利于發(fā)現(xiàn)該處的癌瘤。收集腹水找癌細(xì)胞也屬此范疇。5 .臟器功能試驗(yàn) 如胃液分泌功能檢查、 小腸吸收功能檢查、 胰腺外分泌功能檢查、肝臟儲備功能檢查等分別用于有關(guān)疾病的輔助 診斷。6 .胃腸動力學(xué)檢查對胃腸道動力障礙性疾病的診斷有相當(dāng) 價(jià)值。目前臨床上常做的有包括食管、胃、膽道、直腸等處的壓力測定、食管

16、24小時pH監(jiān)測、胃排空時間及胃腸經(jīng)過時間測定等。7 .剖腹探查對疑似重癥器質(zhì)性疾病而各項(xiàng)檢查又不能肯定診斷者可考慮剖腹探查?！鞠到y(tǒng)疾病的防治原則】 消化系統(tǒng)包括消化道、肝、膽、 胰、腹膜等器官組織，不同部位的不同疾病， 病因、發(fā)病機(jī)制、病 理生理過程有很大不同， 治療亦各異， 但也有一些共同的特點(diǎn)。消化系統(tǒng)疾病的治療一般分為一般治療、藥物治療、手術(shù)或介入治療三大方面， 下面就一些臨床共性的問題作簡要的提示。（一）一般治療1 .飲食營養(yǎng)消化系統(tǒng)是食物攝取、轉(zhuǎn)運(yùn)、 消化、吸收及代謝的重要場所， 消化系統(tǒng)病變影響上述生理功能， 而不當(dāng)?shù)娘嬍秤謺又丶膊∵^程，因此飲食和營養(yǎng)在治療中占相當(dāng)重要地位

17、。應(yīng)視疾病部位、性質(zhì)及嚴(yán)重程度決定限制飲食甚至禁食，有梗阻病變的還要給予胃腸減壓。由疾病引起的食欲下降、嘔吐、腹瀉、消化吸收不良， 再加上飲食限制，會導(dǎo)致營養(yǎng)障礙以及水、 電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，因 此支持療法相當(dāng)重要， 注意給予高營養(yǎng)而且易消化吸收的食物，必要時靜脈補(bǔ)液及補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)，甚至全胃腸外營養(yǎng)或全胃腸內(nèi)營養(yǎng)（要素飲食）。煙、酒、某些刺激性食物、重病情，在一些疾病中應(yīng)避免之某些引起過敏的食物會誘發(fā)或加2.生活安排與精神心理治療一方面因?yàn)楣δ苄晕改c病相當(dāng)常見；另一方面不少器質(zhì)性消化系統(tǒng)疾病在疾病過程中亦會引起功 能性癥狀，而精神緊張或生活紊亂又會誘發(fā)或加重器受性疾病，因此，精神心理治療相當(dāng)

18、重要.措施包括向患者耐心解釋病情、消除緊張心理，必要時予心理治療，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥等。還要教育患者注意勞逸結(jié)合、合理安排作息生活。（二）藥物治療1 .針對病因或發(fā)病環(huán)節(jié)的治療 有明確病因 的消化系統(tǒng)疾病多為感染性疾病如細(xì)菌引起的胃腸道炎癥、膽系炎癥、幽門螺桿菌相關(guān)性慢性胃炎等， 這類疾病予以抗菌藥物治療多 可被徹底治愈。大多數(shù)消化系統(tǒng)疾病病因未明， 治療上主要針對發(fā)病的不同環(huán) 節(jié)，打斷病情發(fā)展的惡性循環(huán)， 促進(jìn)病情緩解、 改善癥狀和預(yù)防 并發(fā)癥的發(fā)生。如抑酸藥物或促胃腸動力藥治療胃食管反流病、抑酸藥或黏膜保護(hù)劑治療消化性潰瘍、抑制炎癥反應(yīng)藥物治療炎癥性腸病、抗纖 維化藥物治療早期肝硬化、血管活性

19、藥物治療門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張出血等。這類治療有兩個要點(diǎn)應(yīng)予注意，一是由于發(fā)病機(jī)制及病理生理涉及多方面， 因此強(qiáng)調(diào)綜合治療及不同時期治療措施的合理選擇； 二是由于病因未被根本去除，因此緩解期往往需要維持治療以預(yù)防復(fù)發(fā)。2 .對癥治療 許多消化系統(tǒng)疾病的癥狀如腹痛、嘔吐、腹 瀉等不但令患者經(jīng)受難以忍受的痛苦， 而且會導(dǎo)致機(jī)體功能及代謝 紊亂，從而進(jìn)一步加劇病情發(fā)展， 因此在基礎(chǔ)治療未發(fā)揮作用時往 往要考慮予以對癥治療。鎮(zhèn)痛藥、止吐藥、止瀉藥及抗膽堿能藥物是常用的對癥治療藥 物。但應(yīng)注意， 藥物使用應(yīng)權(quán)衡利弊， 酌情使用， 否則會影響基 礎(chǔ)治療，如過強(qiáng)的止瀉藥用于急性胃腸感染會影響腸道有毒物質(zhì)的 排泄，在治療重癥潰瘍性結(jié)腸炎時會誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸。