心內(nèi)護(hù)理查房模板PPT課件

1、 2018年9月11、掌握病例導(dǎo)入中涉及的相關(guān)知識:心肌梗死的定義、臨床表現(xiàn)、心臟血液供應(yīng)、心電圖定位診斷。2、掌握藥物相關(guān)知識：多巴胺、胺碘酮作用機(jī)制及注意事項(xiàng)。3、掌握患者發(fā)生室顫的急救措施。4、了解冠狀動脈介入的相關(guān)知識。5、了解ICD的相關(guān)知識。6、對于病情進(jìn)展、情景模擬中的情況發(fā)生時(shí)，能及時(shí)正確作出判斷和處理。2 馮乾章，男，65歲，既往有高血壓、腦梗死病史。本次因突發(fā)持續(xù)性胸悶5小時(shí)余于2018年8月16日入院，查行心電圖檢查診斷為“心肌梗死”收入院，并行急診PCI，給予前降支病變處多次球囊擴(kuò)張，家屬拒絕行支架植入，術(shù)后返回病房。次日行床旁超聲心動圖檢查示：節(jié)段性室壁運(yùn)動異常 左心

2、大左心功能減低 二尖瓣反流（輕度） 主動脈瓣反流（輕度） 左心收縮功能：射血分?jǐn)?shù)44 入院后診斷：入院后診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性前壁心肌梗死 竇性心動過速 高血壓3級 陳舊性腦梗死 病例導(dǎo)入病例導(dǎo)入3 入院后給予CCU護(hù)理常規(guī)、通知病重，絕對臥床休息、重癥監(jiān)護(hù)、氧氣吸入、半流質(zhì)飲食，并給予抗血小板聚集、抗凝、擴(kuò)冠、調(diào)脂、改善循環(huán)、抑酸、保護(hù)胃粘膜、營養(yǎng)心肌、鎮(zhèn)靜、通便等治療。治療期間患者出現(xiàn)室速、室顫等病情變化，經(jīng)電復(fù)律后轉(zhuǎn)復(fù)，并給予多巴胺、胺碘酮等藥物治療，8月29日行擇期冠脈造影+支架植入術(shù)，于前降支放入兩枚支架，術(shù)后恢復(fù)好，轉(zhuǎn)出CCU病房。 病例導(dǎo)入病例導(dǎo)入4 5點(diǎn)擊添加文字

3、內(nèi)容內(nèi)容簡要詳盡，言簡意賅敘述內(nèi)容概要。點(diǎn)擊添加文字內(nèi)容內(nèi)容簡要詳盡。點(diǎn)擊添加文字內(nèi)容內(nèi)容簡要詳盡，言簡意賅敘述內(nèi)容概要。點(diǎn)擊添加文字內(nèi)容內(nèi)容簡要詳盡。點(diǎn)擊添加文字內(nèi)容內(nèi)容簡要詳盡，言簡意賅敘述內(nèi)容概要。點(diǎn)擊添加文字內(nèi)容內(nèi)容簡要詳盡。心肌酶心肌酶正常值正常值起病起病高峰高峰恢復(fù)恢復(fù)cTnI0.15ng/ml2-4h10-24h7-10dcTnT0.2ng/ml2-4h24-28h10-14d肌紅蛋白20-80ng/ml2h12h24-48hCK0-190u/l6-10h12h3-4天CK-MB30u/l4h16-24h3-4d心肌肌鈣蛋白（特異性指標(biāo)） 肌紅蛋白（出現(xiàn)最早）肌酸激酶（CK） 肌

4、酸激酶同工酶（CK-MB)67導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)前間壁前間壁前壁前壁廣泛前壁廣泛前壁下壁下壁高側(cè)壁高側(cè)壁正后壁正后壁V1+V2+V3+V4+V5+V6V7+V8+AVRAVL+AVF+I+心電圖定位診斷心電圖定位診斷8 三、冠狀動脈介入相關(guān)知識 冠狀動脈造影術(shù)：將特殊的心導(dǎo)管經(jīng)股動脈或橈動脈穿刺后插至左右冠狀動脈處,注入造影劑,使冠狀動脈及其主要分支清楚顯影,從而觀察血管情況.判斷病變的輕重程度及其確切的部位和范圍,具有直接確診的價(jià)值. 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療：是用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的一組治療技術(shù)。包括經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)、冠狀動脈支架植入術(shù)、冠狀動脈內(nèi)旋切

5、術(shù)等。9 橈動脈穿刺途徑 股動脈穿刺途徑10第一步第一步: :用導(dǎo)管作為向血管內(nèi)用導(dǎo)管作為向血管內(nèi)注入造影劑的通道注入造影劑的通道. .第二步第二步: :用球囊導(dǎo)管使冠狀動用球囊導(dǎo)管使冠狀動脈腔擴(kuò)大脈腔擴(kuò)大, ,使血流改善使血流改善. .第三步第三步: :通過球囊導(dǎo)管置入血通過球囊導(dǎo)管置入血管內(nèi)充盈球囊使支架擴(kuò)張管內(nèi)充盈球囊使支架擴(kuò)張, ,直至其撐開血管壁直至其撐開血管壁. .第四步第四步: :球囊減壓并撤出導(dǎo)管球囊減壓并撤出導(dǎo)管, ,支架將永遠(yuǎn)留在病變血管支架將永遠(yuǎn)留在病變血管處處, ,以保證血管通暢以保證血管通暢, ,增加增加了心肌供血了心肌供血. .11節(jié)段性室壁運(yùn)動異常是指冠狀動脈狹窄

6、或堵塞使相應(yīng)供血區(qū)的心肌動度減弱或不協(xié)調(diào)。心臟彩超示節(jié)段性室壁運(yùn)動異常，可見于局部心肌缺血缺氧、心肌梗塞、室壁瘤等可能。12射血分?jǐn)?shù)：每搏輸出量占心室舒張末期容積量的百分比。心室收縮時(shí)并不能將心室的血液全部射入動脈，正常成人靜息狀態(tài)下，心室舒張期的容積：左心室約為145ml，右心室約為137ml，搏出量為60-80ml，即射血完畢時(shí)心室尚有一定量的余血.把搏出量占心室舒張期容積的百分比稱為射血分?jǐn)?shù)。射血分?jǐn)?shù)與心肌的收縮能力有關(guān)， 心肌收縮能力越強(qiáng)，則每搏輸出量越多，射血分?jǐn)?shù)也越大。 正常情況下左室射血分?jǐn)?shù)為50%；右心室射血分?jǐn)?shù)為40%。若小于此值?？紤]為心功能不全。 13 六、血液供應(yīng)14血

7、液供應(yīng)血液供應(yīng)：心臟的血液循環(huán)：心臟的血液供應(yīng)來自左右冠脈，灌流主心臟的血液循環(huán)：心臟的血液供應(yīng)來自左右冠脈，灌流主要在心臟的舒張期，左冠脈主干很短，即分為前降支及回要在心臟的舒張期，左冠脈主干很短，即分為前降支及回旋支旋支前降支及其分前降支及其分支支 主要分布于主要分布于 左室前壁、前乳頭肌、心尖左室前壁、前乳頭肌、心尖、室間隔前、室間隔前2/32/3、右室前壁一小部分；、右室前壁一小部分；回旋支及其分支回旋支及其分支 主要分布于主要分布于 左房、左室側(cè)壁、左室前壁左房、左室側(cè)壁、左室前壁一小部分、左室后壁的一部分或大部分及竇房結(jié)（約一小部分、左室后壁的一部分或大部分及竇房結(jié)（約40%40%

8、的人的人）右冠狀動脈一般分布于右冠狀動脈一般分布于 右房、右室前壁大部分、右室側(cè)壁右房、右室前壁大部分、右室側(cè)壁和后壁的全部和后壁的全部、左室后壁的一部分及室間隔的后、左室后壁的一部分及室間隔的后1/31/3，包，包括房室結(jié)（約括房室結(jié)（約93%93%的人）和竇房結(jié)（約的人）和竇房結(jié)（約60%60%的人）。的人）。15 概念：CI又稱缺血性腦卒中包括腦血栓形成、腦栓塞，是指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。并伴有相應(yīng)部位的臨床癥狀和體征，如偏癱、失語等神經(jīng)功能缺失的癥候。 七七、腦梗死（、腦梗死（CICI）16正常血壓正常血壓 1201208080高血壓高血壓

91級高血壓級高血壓（“輕度輕度”） 140 140 15915990 90 99992 2級高血壓級高血壓（“中度中度”） 160 160 179179100 100 1091093 3級高血壓級高血壓（“重度重度”） 180180110110單純收縮期高單純收縮期高血壓血壓 140140909017定義：定義：指在嚴(yán)重快速心律失常時(shí)，用外加的高能量脈沖電流通過心臟，是全部或大部分心肌細(xì)胞在瞬間同時(shí)除極，造成心臟短暫的電活動停止，然后由最高自律性的起搏點(diǎn)重新主導(dǎo)心臟節(jié)律的治療過程。適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： 1）非同步電復(fù)律：室顫（室顫時(shí)電復(fù)律稱電除顫）、室撲、無脈性室速 2）同

10、步電復(fù)律：房顫、房撲、室性心動過速、室上速八、電復(fù)律八、電復(fù)律定義、定義、適應(yīng)癥適應(yīng)癥及除顫部位及除顫部位1819Sternum/RA： 放置于胸骨右側(cè)的鎖骨下APEX/LL： 放置于左側(cè)第五肋間的腋窩中線上這種方式可對心臟產(chǎn)生最大電流除顫部位除顫部位： 1）標(biāo)準(zhǔn)位置:心尖部左腋中線第五肋間，心底部右鎖骨下胸骨右緣 2）前后位：前位胸骨左緣五六肋間，后位肩胛下區(qū)19點(diǎn)擊添加文字內(nèi)容內(nèi)容簡要詳盡，言簡意賅敘述內(nèi)容概要。點(diǎn)擊添加文字內(nèi)容內(nèi)容簡要詳盡。點(diǎn)擊添加文字內(nèi)容內(nèi)容簡要詳盡，言簡意賅敘述內(nèi)容概要。點(diǎn)擊添加文字內(nèi)容內(nèi)容簡要詳盡。點(diǎn)擊添加文字內(nèi)容內(nèi)容簡要詳盡，言簡意賅敘述內(nèi)容概要。點(diǎn)擊添加文字內(nèi)容

11、內(nèi)容簡要詳盡。定義：心肌長時(shí)間缺血導(dǎo)致的心肌細(xì)胞死亡。為在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致的心肌細(xì)胞死亡20斑塊破裂、血栓形斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔外膜lipid core 脂核血栓 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制在冠狀動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，不穩(wěn)定斑塊破裂誘發(fā)血栓，使血管腔完全閉塞，而側(cè)支循環(huán)尚未建立，導(dǎo)致心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血達(dá)20-30分鐘以上，即發(fā)生心肌梗塞。外膜211 1、先兆、先兆：多數(shù)病人發(fā)?。憾鄶?shù)病人發(fā)病前數(shù)天有乏力、胸部不前數(shù)天有乏力、胸部不適，活動時(shí)心急、煩躁、適，活動時(shí)心急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。心絞痛等

12、前驅(qū)癥狀。2 2、疼痛、疼痛：是最先出現(xiàn)的：是最先出現(xiàn)的癥狀，疼痛部位和性質(zhì)癥狀，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，與心絞痛相同，休息或休息或含用硝酸甘油多不緩解含用硝酸甘油多不緩解，多有大汗，煩躁不安，多有大汗，煩躁不安，恐懼及瀕死感?？謶旨盀l死感。 223 3、心律失常、心律失常：以室性心律失常最常見，室性期前收縮最普：以室性心律失常最常見，室性期前收縮最普遍，室撲遍，室撲/ /室顫最致命。心肌梗死后在室顫最致命。心肌梗死后在2424小時(shí)內(nèi)發(fā)生心律失小時(shí)內(nèi)發(fā)生心律失常最多見和最為嚴(yán)重，是早期死亡的主要原因。常最多見和最為嚴(yán)重，是早期死亡的主要原因。下壁心肌梗下壁心肌梗死死常出現(xiàn)常出現(xiàn)竇性心動過緩

13、、房室傳導(dǎo)阻滯。竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯。 234 4、全身癥狀、全身癥狀：發(fā)熱，心動過速，血沉增快：發(fā)熱，心動過速，血沉增快5 5、胃腸道癥狀、胃腸道癥狀：惡心，嘔吐，上腹脹痛：惡心，嘔吐，上腹脹痛6 6、低血壓和心源性休克、低血壓和心源性休克：皮膚濕冷，脈細(xì)而：皮膚濕冷，脈細(xì)而 快，尿量減快，尿量減少，面色蒼白，血壓下降少，面色蒼白，血壓下降7 7、心力衰竭、心力衰竭：主要是急性左心衰，呼吸困難，發(fā)紺，咳：主要是急性左心衰，呼吸困難，發(fā)紺，咳嗽。嗽。 241、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂2、心臟破裂3、栓塞4、心室壁瘤5、心肌梗死后綜合征25 患者現(xiàn)存的護(hù)理問題及護(hù)理措施患者現(xiàn)存的護(hù)理問題及護(hù)理

14、措施26該患者行急診冠脈造影術(shù)后安返病房，患者現(xiàn)存的護(hù)理問題及護(hù)理措施有哪些？護(hù)理診斷：1. 疼痛：胸痛 與心肌缺血、缺氧有關(guān)2. 活動無耐力 與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)3. 知識缺乏 與文化程度低、缺乏急性心肌梗死的相關(guān)知識有關(guān)4.焦慮 與疾病知識缺乏及缺乏家庭支持有關(guān)5.有便秘的危險(xiǎn) 與臥床、活動少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)6.潛在并發(fā)癥 出血、栓塞、心律失常、猝死、心力衰竭。27一般護(hù)理休息：發(fā)病1-3天內(nèi)應(yīng)絕對臥床休息，可以減少心肌耗氧量，減輕心肌負(fù)荷，防止病情加重，進(jìn)食、排便、洗漱、翻身等活動由護(hù)士協(xié)助完成限制探視，盡量減少與病人談話時(shí)間給予氧氣吸入，以增加心肌氧的供應(yīng)，減輕缺血和疼痛28合理

15、飲食 給予低鈉、低脂、低膽固醇、無刺激、易消化的食物，提倡少量多餐，避免進(jìn)食過快、過飽，使膈肌抬高加重心臟負(fù)擔(dān)，食物亦不宜過冷過熱，以防引起心律失常。急性期根據(jù)病情給予流質(zhì)、半流質(zhì)飲食或軟食。冠脈造影術(shù)后適當(dāng)飲水，少量多次，避免飲水過多、過快引起胃腸道不適或加重心臟負(fù)擔(dān)。為使造影劑盡快排出,術(shù)后3 h 尿量達(dá)800 ml為標(biāo)準(zhǔn)。291、遵醫(yī)囑用藥，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如阿司匹林、氯吡格雷、替羅非班、低分子肝素鈣觀察有無出血；瑞舒伐他汀有無肝功能異常等。2、使用硝酸酯類藥物，注意隨時(shí)監(jiān)測患者血壓變化情況。必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥物。301.橈動脈止血器加壓包扎，每隔1小時(shí)放氣1ml，6-8小時(shí)

16、后可以撤除止血器2.密切觀察穿刺部位有無出血、血腫3.密切觀察術(shù)側(cè)肢體的皮膚溫度、顏色、感覺的改變、橈動脈搏動情況，是否劇烈疼痛，觀察術(shù)肢上臂是否腫脹4.術(shù)后1-2小時(shí)內(nèi)最好抬高患肢，以緩解患者的腫脹5.撤除止血器后，傷口3天保持干燥，術(shù)肢3天不要測血壓，7天不要提重的東西。31保持大便通暢，向病人解釋便秘的原因、不良后果及預(yù)防措施;指導(dǎo)病人多吃富含纖維素的蔬菜和水果，遵醫(yī)囑應(yīng)用緩瀉劑，解釋床上排便對控制病情的重要意義，指導(dǎo)病人在床上使用便盆。32胸悶：遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物，緩解癥狀。保持病室環(huán)境安靜，穩(wěn)定病人情緒，以減少心肌耗氧。持續(xù)吸氧，以增加心肌氧的供給心律失常：持續(xù)監(jiān)測心電情況，出現(xiàn)異常情況

17、及時(shí)通知醫(yī)生并隨時(shí)作好急救準(zhǔn)備。觀察患者橈動脈穿刺處有無滲血、腫脹，如有出血或腫脹，立即通知醫(yī)生給予處理。觀察患者尿量情況，如患者3h內(nèi)排尿較少或未排尿，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。33做好病人及家屬的安慰工作,關(guān)心體貼病人，消除病人緊張、焦慮或煩躁等不良情緒，鼓勵病人戰(zhàn)勝疾病的信心。向病人及家屬解釋疾病過程與治療配合，告知病人不良情緒會增加心臟負(fù)荷和心肌耗氧量而不利于病情的控制。指導(dǎo)病人放松技術(shù)，分散注意力，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，減輕病人的焦慮不安并獲得適當(dāng)休息。 34 病情進(jìn)展病情進(jìn)展35 患者于8月17日19:57心電監(jiān)護(hù)示：心率、心律異常，立即至患者床旁，詢問患者，患者述感乏力，無胸悶胸痛等不適

18、，測血壓：90/60mmhg ，行心電圖檢查如下圖：36該心電圖多形性室性心動過速。1、患者突發(fā)持續(xù)性室速，首先分析該心電圖特點(diǎn)，并密切觀察有無發(fā)生惡性心律失常。2、注意觀察病人的血壓，因室性心動過速影響心臟供血，導(dǎo)致血壓下降，并觀察患者有無休克的表現(xiàn)。3、注意觀察患者神志，出現(xiàn)神志改變立即配合積極搶救。4、患者既往有腦梗病史，此時(shí)應(yīng)注意觀察有無因血壓下降而再發(fā)腦梗的可能。37患者發(fā)生室速后給予胺碘酮泵入控制心室率治療，胺碘酮的作用機(jī)制、用法及不良反應(yīng)有哪些？作為當(dāng)班護(hù)士，怎樣預(yù)防胺碘酮外滲？作用機(jī)制：屬于延長動作電位時(shí)程藥,為廣譜抗心律失常的藥物，抑制電壓依賴K通道，同時(shí)阻滯CaNa及Cl通

19、道，阻斷腎上腺受體。用法：靜脈推注：胺碘酮150mg+5%葡萄糖17ml靜脈推注靜脈泵入：靜推完畢未轉(zhuǎn)復(fù)，改為靜脈泵入，胺碘酮300mg+5%葡萄糖44ml，前6小時(shí)以1mg/min速度泵入，之后改為0.5mg/min泵入，應(yīng)用24h后停用。不良反應(yīng)：可見竇緩，房室傳導(dǎo)阻滯，低血壓，QT間期延長，長時(shí)間應(yīng)用有胃腸道反應(yīng)，肝功能異常，藥液外滲性損傷。部分患者出現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)和減退，少數(shù)患者出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化（少見但為最嚴(yán)重的反應(yīng)）。381.血管選擇:一般選用上肢靜脈，因?yàn)樯现o脈管徑粗，走行直，回流通暢，彈性好易固定又便于觀察。下肢靜脈一般不作為注射胺碘酮的靜脈通道。下肢靜脈有瓣膜，靜脈壓較上肢

20、高，血流緩慢，藥液在下肢靜脈停留時(shí)間比上肢長，持續(xù)使用24 h以上時(shí)易形成靜脈炎。2.穿刺成功前應(yīng)用空液體，穿刺成功后后再配入胺碘酮溶液。3.在穿刺過程中要保證針尖斜面完全刺入血管內(nèi)，回血通暢，嚴(yán)禁反復(fù)穿刺，要避免針頭與血管形成不適宜的角度，導(dǎo)致針面緊貼血管壁，機(jī)械摩擦刺激引起血管痙攣、充血、水腫，造成藥物滲出。394.在輸液結(jié)束后先靜推生理鹽水20 ml再拔針，以減少藥物在局部滯留時(shí)間，拔針時(shí)要完全關(guān)閉輸液器開關(guān)，拔出針頭后不要只按壓皮膚穿刺點(diǎn)，而一定要按壓到血管穿刺點(diǎn)以免藥液沿血管壁針道外滲到皮下。5.胺碘酮注射液只能單藥注射，而需要注射胺碘酮的患者往往需要兩路以上液體，因此在持續(xù)注射胺碘

21、酮過程中，每46小時(shí)與另一條靜脈通路更換1次，可以避免長時(shí)間使用同一條通路，從而減少了靜脈炎的發(fā)生幾率6.強(qiáng)化護(hù)理責(zé)任，加強(qiáng)護(hù)患溝通,護(hù)理人員充分認(rèn)識到胺碘酮注射液的特殊性。應(yīng)將傳統(tǒng)的靜脈輸液方式改為專業(yè)化血管評估的程序化輸液。嚴(yán)格床旁交接班制度，及時(shí)巡視病房。重視患者主訴，嚴(yán)密觀察注射部位周圍皮膚情況。7.向患者和陪護(hù)詳細(xì)介紹胺碘酮注射液的作用與不良反應(yīng)，注意事項(xiàng)等，以取得患者的主動配合，增強(qiáng)患者的自我防護(hù)意識，減少肢體活動以防止藥液外滲40患者應(yīng)用胺碘酮后血壓下降，最低達(dá)70/50mmhg，遵醫(yī)囑給予多巴胺泵入，患者體重80kg，作為當(dāng)班護(hù)士接到醫(yī)囑時(shí)應(yīng)如何配制多巴胺？多巴胺的作用機(jī)制及不

22、良反應(yīng)有哪些？多巴胺的配制：體重乘3等于多巴胺的量（毫克），稀釋成50毫升，以多少ml/h速度泵入就是以多少ug/kg.min的速度泵入。病人體重80公斤，多巴胺240mg（24ml）+26ml生理鹽水，配制成50ml,每小時(shí)以2ml的速度泵入，就是以2ug/kg.min的劑量泵入。41 激動交感神經(jīng)系統(tǒng)腎上腺素受體和位于腎、腸系膜、冠狀動脈、腦動脈的多巴胺受體其效應(yīng)為劑量依賴性。1.小劑量時(shí)（2g/.min），主要作用于多巴胺受體，使腎及腸系膜血管擴(kuò)張，腎血流量及腎小球?yàn)V過率增加，尿量及鈉排泄量增加；2.小到中等劑量（每分鐘按體重210g/.min），能直接激動1受體使心肌收縮力及心搏量增加

23、，最終使心排血量增加、收縮壓升高、脈壓可能增大。3.大劑量時(shí)（每分鐘按體重大于10g/.min），激動受體，導(dǎo)致周圍血管阻力增加，腎血管收縮，腎血流量及尿量反而減少。由于心排血量及周圍血管阻力增加，致使收縮壓及舒張壓均增高。42常見的有胸痛、心悸、心律失常、全身軟弱無力感、惡心、嘔吐。外周血管長時(shí)期收縮，可能導(dǎo)致局部壞死或壞疽；過量時(shí)可出現(xiàn)血壓升高、尿量減少。4344患者于當(dāng)晚20:26，突然出現(xiàn)意識喪失，呼吸微弱，心音聽不到，心電監(jiān)護(hù)示如下圖：分析該心電圖，如何進(jìn)行搶救？451、若在患者身邊，立即呼叫患者，判斷頸動脈搏動，無反應(yīng)立即給予持續(xù)胸外心臟按壓，同時(shí)呼叫其他值班人員配合醫(yī)師搶救。2、

24、若除顫儀位于患者床旁，確定室顫后立即給予電除顫。CCU護(hù)士在醫(yī)生未到達(dá)之前，可給予電除顫，以提高搶救成功率。3、一次電擊無效應(yīng)繼續(xù)胸外按壓和人工通氣，5個(gè)周期的CRP后再次分析心律，必要時(shí)再次除顫。464、藥物治療：遵醫(yī)囑給予搶救藥物，并注意觀察藥物的效果及不良反應(yīng)。5、心肺復(fù)蘇后的處理原則和措施：維持有效的循環(huán)和呼吸功能，特別是腦灌注，預(yù)防再次心臟驟停，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，防治腦缺氧和腦水腫、急性腎衰竭和繼發(fā)感染等。6、同時(shí)做好心理護(hù)理，減輕病人恐懼，更好地配合治療。 47患者除顫成功后，遵醫(yī)囑繼續(xù)應(yīng)用胺碘酮、多巴胺，并加用極化液治療，分析：1、患者出現(xiàn)室速、室顫的原因可能有哪些？2、

25、應(yīng)用極化液的目的？患者出現(xiàn)室速、室顫的原因：1、患者心肌梗死后并發(fā)心律失常2、低鉀血癥，低鉀可使心肌應(yīng)激性減低，出現(xiàn)各種心律失常和傳導(dǎo)阻滯3、心梗進(jìn)展，病情加重。48極化液多為葡萄糖+氯化鉀+中性胰島素。極化液為機(jī)體補(bǔ)充鉀，鉀濃度增高，可使心肌細(xì)胞膜電位更穩(wěn)定。缺血損傷的心肌纖維中的鉀外逸，且能量不足，而極化液在提供糖、氯化鉀的同時(shí)供給胰島素，可使細(xì)胞外鉀轉(zhuǎn)回心肌細(xì)胞內(nèi)，改善缺血心肌的代謝。胰島素并能顯著增加心肌蛋白質(zhì)的合成，所以極化液能使病態(tài)的心肌細(xì)胞恢復(fù)細(xì)胞膜的極化狀態(tài)，對保護(hù)缺血損傷的心肌、改善竇房和房室傳導(dǎo)，防止心律失常均有一定作用 。49患者胺碘酮應(yīng)用24小時(shí)后停用，持續(xù)應(yīng)用多巴胺升

26、壓治療，于8月21日6：10心電監(jiān)護(hù)如下圖50患者出現(xiàn)房顫的原因是什么？1、患者發(fā)生房顫的原因：該患者回旋支近端管壁不規(guī)則，中遠(yuǎn)段可見90%節(jié)段性狹窄，右冠近段30-40%節(jié)段性狹窄，因竇房結(jié)40%供血來自回旋支，60%來自右冠，影響竇房結(jié)功能，或由竇房結(jié)支本身病變引起。2、心肌梗死后，心肌細(xì)胞水腫，影響心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，且會引起心房肌收縮不協(xié)調(diào)，導(dǎo)致房顫的發(fā)生。3、心衰導(dǎo)致心房內(nèi)壓力增高，影響心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)。51患者持續(xù)泵入多巴胺，血壓維持在90/60mmg左右，于8月29日行擇期冠脈造影+支架植入術(shù)，術(shù)中于前降支植入兩枚支架，安返病房，血壓110/80mmhg，即停用多巴胺泵入，分析患者持續(xù)血壓

27、低的原因及術(shù)后血壓恢復(fù)的機(jī)理是什么？心肌梗死之后患者持續(xù)血壓低的原因?yàn)椋盒募乃篮笮呐K收縮力減弱，心排血量減少導(dǎo)致血壓降低?；颊咝泄诿}造影+支架植入術(shù)后，于前降支植入兩枚支架，使心肌供血增加，收縮力增強(qiáng)，心排血量增加，血壓上升。52患者病情穩(wěn)定，心率在80次/分左右，律齊，血壓在110/80mmhg左右，由床上活動改為下床活動，于8月31號轉(zhuǎn)入普通病房，轉(zhuǎn)入病房時(shí)，患者扶靠墻面，述感雙下肢無力，護(hù)士將輪椅推至患者身旁，患者拒絕使用輪椅，既往無跌倒史，對于該患者跌倒墜床如何進(jìn)行評分？此時(shí)應(yīng)該如何對患者做好宣教？該患者跌倒評分為90分。5354首先告知患者跌倒墜床的嚴(yán)重性，可以以實(shí)際案例來講解其危

28、險(xiǎn)性，引起患者及家屬足夠重視后再給予宣教。1、教會患者如何使用床頭燈、呼叫器、床檔，固定好床剎，將日常物品放于患者易取處，患者穿舒適的防滑鞋，褲子不能過長，以防踩到而導(dǎo)致跌倒。2、床旁及通道不能放置過多物品，防止絆倒；患者下床活動時(shí)專人陪護(hù)，或及時(shí)按呼叫器，教會患者漸進(jìn)坐起、漸進(jìn)下床、上下輪椅的方法，夜間下床活動時(shí)應(yīng)及時(shí)打開燈光，保持光線明亮，指導(dǎo)患者走廊活動時(shí)使用安全扶手，入廁時(shí)起身時(shí)抓緊廁所安全扶手，保持病區(qū)地面清潔干燥，地面濕滑時(shí)勿下床活動，告知衛(wèi)生間防滑措施。3、針對有跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)的患者，醫(yī)生下達(dá)“留陪人”醫(yī)囑，要求家屬24h陪護(hù)，無家屬陪伴者，簽署“拒絕24h陪護(hù)”協(xié)議書，并交代陪護(hù)

29、的重要性。55 情景模擬情景模擬 56情景模擬（一）入院第二天，患者情緒激動后出現(xiàn)嚴(yán)重喘憋,伴大汗,心電監(jiān)護(hù)示竇性心律,110次/min,血壓140/90mmhg，端坐呼吸、喘憋貌、口唇紫紺，雙肺布滿濕啰音。作為當(dāng)班護(hù)理人員，考慮患者出現(xiàn)了什么情況？如何處理？患者出現(xiàn)急性左心衰。處理：（1）體位：立即端坐位，雙腿下垂。以減少靜脈回流，減輕心臟負(fù)荷。（2）吸氧：給予高流量6-8L/min鼻導(dǎo)管吸氧，酒精濕化給氧。 濕化瓶中加入20%-30%的酒精濕化，使肺泡內(nèi)泡沫的表面張力減低而破裂，以利于改善肺泡通氣（3）鎮(zhèn)靜：嗎啡皮下或靜脈注射。 可使患者鎮(zhèn)靜減少躁動，同時(shí)擴(kuò)張小血管而減輕心臟負(fù)荷（4）用藥

30、：利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心、平喘。（5）觀察：生命體征、神志、尿量、痰色。（6）心理護(hù)理，嚴(yán)格交接班。57心電監(jiān)護(hù)示：頻發(fā)室早，醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑：給予補(bǔ)鉀治療。作為N0級護(hù)士，接醫(yī)囑給予患者10%葡萄糖500ml+中性胰島素10u+10%氯化鉀20ml，如何處理？患者如為糖尿病患者，詢問：我是糖尿病患者，為什么給我輸葡萄糖？首先通知帶教老師，判斷醫(yī)囑的正確性。經(jīng)外周靜脈輸液時(shí)，濃度不得高于0.3%，10%葡萄糖500ml加入10%氯化鉀20ml，濃度過大，應(yīng)及時(shí)向開具醫(yī)囑的醫(yī)師指出，醫(yī)囑更該正確后，兩人核對無誤，打印輸液貼。氯化鉀和胰島素均屬于高危藥品，實(shí)習(xí)護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士、試用期護(hù)士、助理護(hù)士，有職業(yè)資

31、格的新入院三個(gè)月以內(nèi)的護(hù)士，有執(zhí)業(yè)資格的新入院三個(gè)月以上，但不具備獨(dú)立值班的能力的護(hù)士，不得獨(dú)立進(jìn)行該類藥品的配制與使用，作為N0級護(hù)士不能獨(dú)立進(jìn)行該類藥品的配制與使用，由帶教老師監(jiān)督下進(jìn)行取藥和配制使用，在使用前應(yīng)詢問患者尿量情況。58糖尿病患者詢問為何應(yīng)用用葡萄糖做為溶媒，會不會影響血糖時(shí)回答：請您放心，葡萄糖中加入胰島素，中和葡萄糖，不會引起血糖升高。因?yàn)槟行穆墒С?，為了糾正心律失常，我們必須給你補(bǔ)充鉀，鉀可以穩(wěn)定心臟的傳導(dǎo)，但是怎樣會使鉀能更充分地利用呢？我們應(yīng)用葡萄糖加胰島素，可以促使鉀進(jìn)入心肌細(xì)胞內(nèi)，來糾正心律失常。 59患者行冠脈造影術(shù)后返回病房，橈動脈穿刺處壓力止血器止血，穿

32、刺處無出血，術(shù)后一小時(shí)患者述左前臂疼痛明顯，查體發(fā)現(xiàn)患者左前臂表面皮膚略紅，溫度稍高，腫脹，有嚴(yán)重壓痛，觸診可感到張力增高，分析患者出現(xiàn)此癥狀的原因？如何做好預(yù)防及處理？患者為骨筋膜室綜合征。經(jīng)橈動脈穿刺者常發(fā)生于術(shù)側(cè)前臂，為嚴(yán)重的并發(fā)癥，較少發(fā)生。因穿刺時(shí)，致骨筋膜室內(nèi)出血，血腫擠壓其他組織，當(dāng)壓力增高到一定程度時(shí)，可導(dǎo)致橈動脈、尺動脈受壓，進(jìn)而引發(fā)手部肌肉缺血、壞死；如壓迫橈神經(jīng)、尺神經(jīng)，會出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)分布區(qū)感覺減退甚至消失，甚至出現(xiàn)爪形手、垂腕癥。60冠脈造影術(shù)后經(jīng)橈動脈穿刺，給予壓力止血器止血，術(shù)后返回病房后指導(dǎo)患者術(shù)側(cè)上肢不能過度活動，注意觀察穿刺部位有無出血及右上肢有無明顯疼痛，并

33、密切觀察右上肢皮膚溫度、顏色及張力，若出現(xiàn)皮下出血、皮溫升高或張力過大應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，勿自行指導(dǎo)患者抬高肢體（抬高患肢后，會降低肢體內(nèi)動脈的血壓，在組織壓力增大的情況下會導(dǎo)致小動脈的關(guān)閉，加重組織的缺血，在組織壓高于動脈壓的情況下，抬高患肢也達(dá)不到促進(jìn)靜脈回流的作用）。根據(jù)腫脹程度，早期可給予冰敷；如需手術(shù)切開減壓治療，協(xié)助醫(yī)師做好術(shù)前準(zhǔn)備。61患者行急診冠狀動脈造影后，持續(xù)替羅非班泵入。泵入過程中患者患者出現(xiàn)牙齦出血，作為值班護(hù)士應(yīng)該如何向醫(yī)生匯報(bào)？匯報(bào)：9床馮乾章，為急性前壁心肌梗死患者，于8月16日入院，行急診冠脈造影術(shù)后，給予替羅非班泵入抗凝治療，并口服阿司匹林、氯吡格雷?，F(xiàn)患者心率為100次/分，律齊，血壓為100/60mmhg，出現(xiàn)牙齦出血不止，考慮與泵入替羅非班及口服阿司匹林、氯吡格雷有關(guān)，是否需要將替羅非班減量或停止泵入。已交代患者及時(shí)留取大便標(biāo)本，以確定有無消化道出血。62患