心房顫動（AtrialFibrillation）之藥物治療新知

1、心房顫動（Atrial Fibrillation）之藥物治療（Pharmacotherapy）新知宋 瑞 珍前 言心房纖維顫動（AF）（atrial fibrillation）（如附圖所示）是臨床上心律不整疾?。╟ardiac rhythm disorders）中很常見的一種問題。在美國大約有230萬的成年病人有AF(1)。一般而言，AF的發(fā)生和心房（atrium）的退化病變（degenerative changes）有關(guān)。因此，年齡越大，發(fā)生率越高。另外，心臟血管疾病，特別是風(fēng)濕性心臟病（rheumatic heart disease）、心力衰竭（congestive heart failu

2、re）和高血壓（hypertension）及糖尿?。╠iabetes mellitus），會加速心房組織的退化，促進(jìn)AF的產(chǎn)生。55歲上下的民眾約少於1%有AF，但在80歲以上的民眾約10%以上有AF。統(tǒng)計學(xué)上，男性比較女性容易得AF。AF的病人很可能有虛弱（weakness）、心悸（palpitation）和胸部不舒服（chest discomfort）的感覺。AF最容易引起的併發(fā)癥（complications）是中風(fēng)（stroke）（cerebral vascular accident）及心力衰竭（congestive heart failure）。單有AF的病人，中風(fēng)的危險性是一般人的5

3、至6倍。值得注意的是在美國由西元1985到1999年，因AF而住院的次數(shù)由154,086增加到376,487(2)；而在每100,000人中，死亡時有AF，由1980年的27.6增加到1998年的69.8(3)。因此，AF給我們社會帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（socio-economic burden）相當(dāng)重，而且隨著老人人口的增加而逐年提高。心房纖維顫動產(chǎn)生併發(fā)癥的原因AF導(dǎo)致中風(fēng)的原因，一般認(rèn)為是由於AF失去有效的心房收縮（atrial contraction），以致於血液在心房的滯留（stagnation），促成血栓的形成（thrombus formation）。血栓如脫離心房而進(jìn)入心室（ventr

4、icle），可經(jīng)由大動脈（aorta）跑到其他器官（target organs）引起栓塞（embolism）。如到腦部（brain）則導(dǎo)致中風(fēng)。同時，很多AF病人患有血管硬化（atherosclerosis）的疾病，大動脈由於有內(nèi)壁組織的病變，可產(chǎn)生剝離（plague separation）的現(xiàn)象，這樣也可在任何器官造成膽固醇栓塞（cholesterol embolism）。如剝離的組織跑到腦部也可引起中風(fēng)。AF心房搏動（atrial impulse）的次數(shù)大約每分鐘350-600。還好有房室竇結(jié)（atrioventricular node）的過濾功能（filter function）使心房搏

5、動到達(dá)心室的次數(shù)，每分鐘祇有140-200（如附圖所示）。快速的心室跳動在有心臟病的病人，可短期內(nèi)導(dǎo)致心力衰竭。另外，長期心跳太快也可引起心臟組織再造（tissue remodeling）導(dǎo)致心室肥大（ventricular hypertrophy），變成一種心臟肌肉的疾病（tachycardia-induced cardiomyopathy）。久而久之，心肌功能衰退，可以產(chǎn)生心力衰竭，甚至猝死癥（sudden death）。心房纖維顫動的藥物治療方法目前，AF藥物治療的方向有二種：(1) 完全壓抑AF，以保持正常的心律（normal rhythm）；(2) 讓AF持續(xù)，但降低心室跳動的次數(shù)，

6、保持每分鐘在70左右。前者稱為心律控制（rhythm control），後者稱為心速控制（rate control）。心律控制的理想是利用壓抑AF，使病人不致於產(chǎn)生上述所提因AF而引起的併發(fā)癥，特別是中風(fēng)及心力衰竭，並且維持正常的心房及心室配合（synchronization）的功能，以達(dá)到最好的心排出量（cardiac output）。而心速控制，雖不能壓抑AF，但可讓心室的心跳維持在50-90（平均70左右）之間，使病人不會感到不舒服。但是因為AF的持續(xù)存在，病人必須用血液抗凝劑（anticoagulant）（coumadin）來防止AF可能引起的中風(fēng)。以上所述是AF藥物治療的原則，依病人

7、的病況而定，採取心律控制或心速控制。年輕的及沒有其他心臟病者，大都以心律控制為準(zhǔn)則。而年老的如65歲以上者，特別是有心臟病的，因為AF大都是永久性的（permanent form），則以心速控制為準(zhǔn)則。最近有幾個研究成果發(fā)表，值得我們注意，如在新英格蘭雜誌刊登的AFFIRM研究(3)。這個研究是由很多醫(yī)學(xué)中心採隨意分配的方法（multicenter, randomized）比較這二個AF治療策略（心律控制及心速控制）的結(jié)果?？偣灿?060名病人，平均年齡為69.7±9年。其中70.8%的病人有高血壓，38.2%有心血管疾病，而且很多人又有左心房擴(kuò)大和左心室功能不良（left atri

8、al enlargement and left ventricular dysfunction）。隨意分配之後，2077人接受心律控制，2033人接受心速控制治療。在平均3.5年的追蹤中，死亡人數(shù)二組不相上下（心律控制組356人，心速控制組310人），五年的死亡率分別為23.8及21.3%。因此，結(jié)論是在65歲以上?；加懈哐獕杭靶呐K病的AF病人，應(yīng)該可接受採用心律控制或心速控制。在這個研究報告中，應(yīng)該提醒大家的是心律控制組有較多的藥物副作用（adverse drug effects），而且比較需要再住院（hospitalization）。而二組中，中風(fēng)的病人都是跟停止或服用不足量的抗凝血藥物c

9、oumadin有關(guān)。這個研究的結(jié)果，也被其他類似的研究成果報告所肯定(4)。換言之，在這些較高齡的病人（65歲以上），心速控制並不亞於心律控制，但如要防止或減少中風(fēng)的機(jī)會，則病人都必須服用血液抗凝劑coumadin，並把INR (internationalized ratio)保持在2.0左右。另外，心律控制組較容易發(fā)生藥物副作用的原因，是因為控制心律的藥物大都為第一及第三類對抗心律不整藥（Class I and Class III antiarrhythmic agents），如propafenone, flecanide, quinidine及sotalol。這些藥物的減少心臟收縮能力（n

10、egative inotropic effects）及引起心律惡化（proarrhythmia），遠(yuǎn)較控制心速的藥物如digitalis、b-blockers及calcium channel blockers來得多，病人會因此產(chǎn)生心力衰竭及猝死癥。心房顫動和心力衰竭的互動如前所述，心力衰竭可因AF而產(chǎn)生。然而，心力衰竭也可本身促成AF的發(fā)生。二者同時存在時，死亡率也會因而更加提高(5)。在心力衰竭的治療藥物中，儘可能用Angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI)。ACEI則除了有可促成血流力學(xué)（hemodynamics）的改變來改善心臟的功能以外

11、，本身也可減低AF發(fā)生的機(jī)會(6)。最近動物實驗證明ACEI對心房組織有防止因AF而引起的心電生理再造化（electrical remodeling）的過程，因而減少AF的發(fā)生及AF變成永久性。臨床上，ACEI減低AF的發(fā)生，連帶的也可減少中風(fēng)的機(jī)會(7)。在一群9297病人中，平均年齡為66歲，很多人有高血壓（46-47%）、心血管疾病（79-81%）、糖尿?。?8-48%）、高血脂肪（65-66%），及過去有過心肌梗塞（51-53%）。其中651名病人接受ramipril，一種ACEI的藥物（每天10 mg）治療，這些病人和另一組826沒吃ramipril的病人做比較。五年之後，證明ram

12、ipril可減低死亡率（6.1% v.s. 8.1%），心肌梗塞（9.9% v.s. 12.3%），中風(fēng)（3.4% v.s. 4.9%），猝死癥（0.8% v.s. 1.3%），以及心力衰竭（9% v.s. 11.5%）的機(jī)率。這些差異在統(tǒng)計學(xué)上都達(dá)到了臨床上的意義（p < 0.05）。其中，中風(fēng)的減少很可能跟ACEI減少AF的發(fā)生有關(guān)。總 結(jié)心房顫動（AF）是消耗社會成本很重的一種心律不整的疾病。它可發(fā)生在一般似同健康的人，也可附加於其他心臟血管疾病之上，AF除了讓病人感覺到心悸及不舒服之外，亦可引起中風(fēng)及心力衰竭。其治療方法因人而異，可由生活習(xí)慣的改變，如不喝酒、不亂吃藥、安定精神、

13、適度運(yùn)動等著手(8)。但有的人必須用藥物治療。藥物治療的策略，在65歲以上的病人，心速控制（rate control）並不亞於心律控制（rhythm control），而且比較不會有藥物的副作用。另外，ACEI也可減低AF的發(fā)生率，應(yīng)在適當(dāng)?shù)呐R床情況（clinical settings）下，加以善用。而在中風(fēng)危險性高的病人，不管是心律或心速控制，仍須長期使用足夠的血液抗凝藥coumadin來預(yù)防中風(fēng)。參考資料1.Feinberg WM, Blackshear JL, Laupacis A, et al.: Prevalence, age distribution, and gender of

14、patients with atrial fibrillation: analysis and implication. Arch Intern Med 1995; 155:469-473.2.Wattigney WA, Mensah GA, Croft JB: Increasing trends in hospitalization for atrial fibrillation in the United States, 1985 through 1999. Implications for primary prevention.3.Wyse DG, Waldo AL, DiMarco J

15、P, et al: A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2002; 347:1825-1833.4.Van Gelder IC, Hagens VE, Bosker H, et al. for the Rate Control versus Electrial Cardioversion for Persistent Atrial Fibrillation study group: A comparison on rate contr

16、ol and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation. N Engl J Med 2002; 347:1834-1840.5.Wang TJ, Larson MG, et al.: Temporal Relations of Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure and Their Joint Influence on Mortality. Circulation 2003; 107:2920-2925.6.Nakashima H

17、, Kumagai K, Urata H, et al.: Angiotensin II antagonist prevents electrical remodeling in atrial fibrillation. Circulation 2000; 101:2612-2617.7.The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators: Effects of an angiotensin converting enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. New Engl J Med 2000; 342:145-1