高速公路監(jiān)理用表(A表)-規(guī)范簽字意見(最新)

1、高速公路A1 開工預付款支付申請表施工單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 致（業(yè)主）：根據(jù)合同條款第 17.2.1.(1) 條規(guī)定，我已具備申請第 1 次開工預付款支付條件，現(xiàn)申請支付專用合同條款數(shù)據(jù)表中約定的開工預付款總額 20000000 元的 30 %的開工預付款6000000 元，請給予審批。附件： 相關(guān)證明材料。承包人： 年 月 日駐地監(jiān)理工程師意見： 經(jīng)審核，根據(jù)合同約定，承包人已經(jīng)提交了履約保證和經(jīng)過認可的預付款保函，具備第一次開工預付款支付條件，同意申請本次開工預付款。簽字： 年 月 日總監(jiān)理工程師意見：經(jīng)審核，同意申請本次開工預付款 。簽字： 年 月 日監(jiān)管辦意見：簽字：

2、 年 月 日工程處意見：簽字： 年 月 日合同處意見：簽字： 年 月 日財務處意見：簽字： 年 月 日指揮長意見：簽字： 年 月 日高速公路A2 材料、設備預付款支付申請表施工單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 致（業(yè)主）：根據(jù)合同條款第 17.2.1.(2)條規(guī)定，以及專用合同條款 17.2.1 條規(guī)定， 下列 材料、設備已進場交貨，材料、設備符合規(guī)范要求，存儲方法符合要求并經(jīng)監(jiān)理工程師認可，現(xiàn)申請支付材料、設備預付款 3000000 元，請給予審批。附件： 1、材料設備費用憑證或支付單據(jù)； 2、其他資料承包人： 年 月 日駐地監(jiān)理工程師意見： 經(jīng)審核，根據(jù)合同約定，具備材料、設備預付款

3、支付條件，同意申請本次材料、設備預付款。簽字： 年 月 日總監(jiān)理工程師意見：經(jīng)審核，同意申請本次材料、設備預付款 。簽字： 年 月 日監(jiān)管辦意見：簽字： 年 月 日工程處意見：簽字： 年 月 日合同處意見：簽字： 年 月 日財務處意見：簽字： 年 月 日指揮長意見：簽字： 年 月 日高速公路A3 到場機械設備、管理人員報驗單 施工單位： 合同號： TJ17 監(jiān)理單位： 編 號： 致（總監(jiān)理工程師） ：我單位根據(jù)合同要求，各種施工機械已經(jīng)到場，行政、技術(shù)、質(zhì)量等管理人員已經(jīng)到位，請給予核實。附件：1、到場機械設備清單； 2、到場管理人員清單。 承包人： 年 月 日到場機械設備陳述（監(jiān)表A3.1清

4、單附后）到場管理人員陳述（監(jiān)表A3.2清單附后）駐地監(jiān)理工程師意見： 經(jīng)檢查，到場機械設備數(shù)量、性能滿足本工程施工要求，可以投入使用。到場管理人員滿足合同要求。簽字： 年 月 日總監(jiān)理工程師意見：經(jīng)審查，到場機械設備、管理人員滿足合同要求，同意進場。 簽字： 年 月 日高速公路A3.1 到場機械設備清單 施工單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 序號機械名稱型號單位數(shù)量新 舊程 度自有或租賃備注合同數(shù)實到數(shù)說明：按照標書所列順序填寫，備注中填寫“投標承諾”或“變更”。 第 頁 共 頁承包人： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 年 月 日高速公路A3.2 到場管理人員清單 施工單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編

5、 號： 姓 名性 別職 務職 稱學 歷年 齡工 作 崗 位備 注說明：按照標書所列順序填寫，備注中填寫“投標承諾”或“變更”。 第 頁 共 頁承包人： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 年 月 日高速公路A4 實施性總體施工組織設計報審表 施工單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 致：總監(jiān)理工程師現(xiàn)上報路基、橋涵、隧道和環(huán)保工程的實施性總體施工組織設計及附件，請予審查和批準。附件：實施性總體施工組織設計及附件。承包人： 年 月 日駐地監(jiān)理工程師審核意見：經(jīng)審查，施工組織設計內(nèi)容完整，施工質(zhì)量、安全、環(huán)保體系健全，施工總體進度計劃合理,各項措施可行，應急預案建立健全，且審批手續(xù)齊全,擬同意承包單位按該施工組織

6、設計組織施工。 簽字： 年 月 日總監(jiān)理工程師審查意見：經(jīng)審查，內(nèi)容完整，質(zhì)量、安全、環(huán)保、進度、費用目標與合同一致，各項體系、措施、預案可行，同意承包單位按該施工組織設計組織施工。 簽字： 年 月 日高速公路A5 專項施工方案報審表施工單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 致（總監(jiān)理工程師） ： 現(xiàn)上報合同段路基 工程的專項施工方案及附件，請予審查和批準。附件：專項施工方案及附件。 承包人： 年 月 日駐地監(jiān)理工程師審查意見：經(jīng)審查，施工專項方案中施工工藝符合設計與規(guī)范要求，質(zhì)量、安全、進度、環(huán)保、水保等保證措施可行，同意按本專項施工方案組織施工。 簽字： 年 月 日總監(jiān)理工程師審批意見：

7、經(jīng)審查，該專項施工方案內(nèi)容齊全，各項保證措施可行，同意用于指導實際施工。簽字： 年 月 日高速公路A6 工地試驗室報審表 施工單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 致（總監(jiān)理工程師） ：根據(jù)合同要求，我們已完成工地試驗室的籌建，并已收到項目質(zhì)監(jiān)機構(gòu)出具的“公路工程工地試驗室備案通知書”及項目業(yè)主發(fā)放的“云南省公路工程工地試驗室考核合格證”?，F(xiàn)上報 工程工地試驗室啟用報告及附件，請予審查和批準。 附件： 承包人： 年 月 日 駐地監(jiān)理工程師審查意見： 經(jīng)檢查，工地試驗室已建立健全，人員、試驗設備滿足合同要求，并通過現(xiàn)場考核合格，備案手續(xù)齊全，同意工地試驗室正式啟用，開展各項試驗檢測工作。 簽字

8、： 年 月 日總監(jiān)辦審批意見：經(jīng)審查，同意工地試驗室正式啟用，開展各項試驗檢測工作。簽字： 年 月 日高速公路A7 復測成果報審表 施工單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 致（業(yè)主） ：根據(jù)合同要求，我們已完成本合同段 至 長 m的復測，現(xiàn)將復測成果上報，請予審查批準。附件：1、原始基準點、基準線和基準高程的復測報告；2、地面線復測土石方工程量計算資料；3、其他資料。 承包人： 年 月 日測量專業(yè)監(jiān)理工程師意見： 經(jīng)審查，復測成果資料齊全，計算準確，各種數(shù)據(jù)真實有效。 簽字： 年 月 日駐地監(jiān)理工程師意見： 經(jīng)審查，復測成果資料齊全，數(shù)據(jù)真實有效，同意按復測成果指導施工。簽字： 年 月 日

9、設計單位意見：簽字： 年 月 日總監(jiān)理工程師意見： 經(jīng)審查，同意按復測成果指導施工。簽字： 年 月 日高速公路A8 工程劃分報審表 施工單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 致（總監(jiān)理工程師） ：現(xiàn)上報 土建17合同段路基、橋梁、隧道工程分項、分部、單位工程劃分表及附件，請予審查和批準。 附件：工程分項、分部、單位工程劃分表及說明。 承包人： 年 月 日駐地監(jiān)理工程師審查意見：經(jīng)審查，工程劃分符合公路工程JTG F80/12004質(zhì)量檢驗評定標準要求，同意工程劃分結(jié)果。簽字： 年 月 日總監(jiān)理工程師審批意見：經(jīng)審查，同意工程劃分結(jié)果，要求嚴格按照工程劃分結(jié)果進行施工管理和質(zhì)量檢驗評定。簽字：

10、 年 月 日高速公路A9 合同工程開工報審表 施工單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 致() 總監(jiān)理工程師：我單位根據(jù)合同要求，已完成施工復測報告和實施性總體施工組織設計的編制上報，并經(jīng)審查批準，各項施工準備工作（機構(gòu)、人員、機械等）已經(jīng)就緒，請給予批準開工。承包人： 年 月 日里程樁號：K101+100-K107+800申請開工日期：2012年2月1日附件：1、實施性總體施工組織設計報審表；2、復測成果報審表；3、其他資料。駐地監(jiān)理工程師審核意見： 經(jīng)審查，各項準備工作已完成，具備合同段工程開工條件。簽字： 年 月 日總監(jiān)理工程師審查意見：經(jīng)審查，同意合同段工程開工。簽字： 年 月 日高

11、速公路A10 合同工程開工令施工單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 致（承包人）：根據(jù)合同通用條款第 11.1.1 款的規(guī)定，特下達合同工程開工令，請在接到本合同工程開工令后 7 天內(nèi)開工，工期自2012年 2 月1 日起計算。 總監(jiān)理工程師： 2012年1 月 26 日批準開工的合同段土建17合同段里程樁號K101+100-K107+800主要工程內(nèi)容一、 路基工程K101+100-K107+800段路基土石方工程，排水工程，涵洞、通道工程，砌筑防護工程，擋土墻工程。二、 橋梁工程K101+405大橋左幅， K101+420大橋右幅， K102+622大橋左幅， K102+622大橋右幅

12、， K103+520大橋左幅， K103+490大橋右幅， K105+146大橋左幅， K104+531大橋左幅， K104+936特大橋右幅。三、隧道工程黑山門1號隧道工程，黑山門2號隧道工程。四、K101+100-K107+800段環(huán)保工程。 合同完工時間2014年8月1日承包人簽收年 月 日 簽字：項目經(jīng)理簽字高速公路A11 試驗工程施工方案報審表施工單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 致（總監(jiān)理工程師） ：現(xiàn)上報 工程（樁號 ）的試驗工程施工方案（詳見說明和圖表），請予審查和批準。 附件：試驗工程施工方案及主要工藝說明和圖表。承包人： 年 月 日駐地辦專業(yè)監(jiān)理工程師意見：經(jīng)審查，施

13、工方案中施工工藝滿足設計與規(guī)范要求，質(zhì)量、安全、進度、環(huán)保、水保等保證措施可行。簽字： 年 月 日駐地監(jiān)理工程師意見：經(jīng)審查，同意試驗工程按施工方案組織施工。簽字： 年 月 日總監(jiān)辦專業(yè)監(jiān)理工程師意見： 經(jīng)審查，施工工藝合理，各項保證措施可行，同意試驗工程按施工方案組織施工。簽字： 年 月 日總監(jiān)理工程師意見：經(jīng)審查，同意試驗工程按施工方案組織施工。 簽字： 年 月 日高速公路A12 試驗工程施工總結(jié)報審表施工單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 致（總監(jiān)理工程師） ：現(xiàn)上報 工程（樁號 ）的試驗工程施工總結(jié)（詳見報告和圖表），請予審查和批準。 附件：試驗工程施工總結(jié)及主要工藝說明和圖表。

14、承包人： 年 月 日駐地辦專業(yè)監(jiān)理工程師意見： 經(jīng)審查，試驗工程完成后經(jīng)檢測，各項技術(shù)指標符合設計和施工技術(shù)規(guī)規(guī)范要求。簽字： 年 月 日駐地監(jiān)理工程師意見：經(jīng)審查，同意按照試驗工程的施工總結(jié)指導后續(xù)分項工程的施工。簽字： 年 月 日總監(jiān)辦專業(yè)監(jiān)理工程師意見： 經(jīng)審查，試驗工程各項技術(shù)指標符合設計和施工技術(shù)規(guī)規(guī)范要求，所采取的施工組織、施工工藝及質(zhì)量控制措施合理可行。簽字： 年 月 日總監(jiān)理工程師意見：經(jīng)審查，同意按照試驗工程的施工總結(jié)指導后續(xù)分項工程的施工。 簽字： 年 月 日高速公路A13 外購構(gòu)、配件或設備報審表施工單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 致（專業(yè)監(jiān)理工程師） ： 下列構(gòu)

15、、配件或設備已按合同規(guī)定進場，請你查驗簽證，準予使用。 承包人： 年 月 日序號構(gòu)、配件或設備名稱規(guī)格型號數(shù)量進場日期質(zhì)量狀況擬用何處專業(yè)監(jiān)理工程師意見：經(jīng)檢查，以上構(gòu)、配件或設備數(shù)量、性能滿足本工程施工要求，可以投入使用。 簽字 ： 年 月 日 高速公路A14 總體進度計劃報審表施工單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 致（業(yè)主）：現(xiàn)上報 工程總體進度計劃，請予審查和批準。 附件：總體進度計劃承包人： 年 月 日駐地監(jiān)理工程師審核意見：經(jīng)審查，總體進度計劃安排合理，人員、機械、設備配置到位，各項措施可行，同意按照總體進度計劃施工。簽字： 年 月 日總監(jiān)理工程師審查意見：經(jīng)審查，同意按照總體

16、進度計劃施工。簽字： 年 月 日合同處意見：簽字： 年 月 日工程處意見：簽字： 年 月 日監(jiān)管辦意見：簽字： 年 月 日總工程師意見：簽字： 年 月 日指揮長意見：簽字： 年 月 日高速公路A15 月進度計劃報審表施工單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 致（駐地監(jiān)理工程師） ：現(xiàn)上報 土建17合同段路基、橋涵、隧道和環(huán)保工程月進度計劃，請予審查和批準。 附件：月進度計劃承包人： 年 月 日專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：經(jīng)審查，月度計劃符合總體進度計劃要求，各種投入和措施合理可行。簽字： 年 月 日駐地監(jiān)理工程師審批意見：經(jīng)審查，同意按照月度計劃組織施工。簽字： 年 月 日高速公路A16 分項（

17、分部）工程開工申請批復表施工單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號：（分項工程劃分編號） 致（駐地監(jiān)理工程師） ： 根據(jù)合同要求，我們已經(jīng)做好下列工程開工前的準備工作，現(xiàn)申請該分項（分部）工程正式開工，請予批準。承包人： 年 月 日上一步工作檢驗結(jié)果（如果有）： 我項目部將對K103+490 11-30米大橋右幅樁基進行施工，該處勞動力、機械設備以及現(xiàn)場技術(shù)管理人員、砂、碎石、水泥等原材料均已到位，放樣準確，試驗準備工作充分，具備開工條件。申請開工工程項目： K103+490 11-30米大橋右幅1#-10#樁基（各分項工程詳細見附件）計劃開工日期：2012年 月 日計劃完成日期：2012年 月

18、 日此項工程負責人姓名：附件：1、進場施工機械設備報驗單； 2、進場工程原材料報驗單； 3、人員配備報驗單； 4、施工測量放樣報驗單； 5、施工方案及主要工藝報審表； 6、工程分包申請批復單（如有）； 7、相關(guān)試驗資料。專業(yè)監(jiān)理工程師意見：經(jīng)現(xiàn)場檢查，人員、機械設備、原材料等均已到位，施工放樣和試驗準備工作已完成，施工方案已審批，具備開工條件。 簽字： 年 月 日駐地監(jiān)理工程師意見：同意K103+490 11-30米大橋右幅1#-10#樁基開工。 簽字： 年 月 日高速公路A16.1 進場施工機械設備報驗單施工單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： （分項工程劃分編號） 分項（分部）工程名稱施

19、工里程樁號致（專業(yè)監(jiān)理工程師） ：根據(jù)合同要求，以下施工機械設備已經(jīng)進場且試運行正常，請予查驗，并準予使用。承包人： 年 月 日序號設備名稱型號單位數(shù)量進場日期技術(shù)狀況專業(yè)監(jiān)理工程師意見：經(jīng)審查，進場機械設備數(shù)量、性能滿足本工程施工要求，可以投入使用。簽字： 年 月 日高速公路A16.2 進場工程原材料報驗單施工單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： （分項工程劃分編號）分項（分部）工程名稱施工里程樁號致（試驗專業(yè)監(jiān)理工程師） ：下列建筑材料經(jīng)自檢試驗，符合技術(shù)規(guī)范要求，報請驗證，并準予進場使用。附件： 1、材料出廠合格證書；2、材料試驗報告。 承包人： 年 月 日材料名稱材料產(chǎn)地采用標準試驗

20、編號試驗結(jié)果用途（用在何工程或部位）本批材料數(shù)量試驗專業(yè)監(jiān)理工程師意見：上述材料的取樣、試驗符合合同要求，經(jīng)抽檢復查，這些材料符合技術(shù)規(guī)范要求，可以進場，在指定部位使用。簽字： 年 月 日高速公路A16.3 人員配備報驗單施工單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： （分項工程劃分編號） 分項（分部）工程名稱施工里程樁號致（專業(yè)監(jiān)理工程師） ： 下列人員（包括項目負責人、技術(shù)負責人及質(zhì)量、安全、環(huán)保等施工管理、自檢人員及主要操作人員）已按工程需要配備相關(guān)人員，請予以審查，并準予批準。承包人： 年 月 日序號姓名性別職務工作崗位備注專業(yè)監(jiān)理工程師意見：經(jīng)審查，上述施工人員滿足合同要求，同意進場。簽

21、字： 年 月 日高速公路A16.4 施工測量放樣報驗單施工單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： （分項工程劃分編號） 分項（分部）工程名稱放樣部位（樁號）致（測量專業(yè)監(jiān)理工程師） ：我單位根據(jù)合同要求，已完成本項工程的施工放線，請給予檢驗審批。附件：1、施工設計圖紙復印件；2、實測地面縱、橫斷面圖；3、施工放線資料、測量記錄、計算表等。項目技術(shù)負責人： 年 月 日測量專業(yè)監(jiān)理工程師意見： 經(jīng)審查，該工程施工測量放樣資料符合現(xiàn)場實際，放樣結(jié)果滿足精度要求，同意用于指導現(xiàn)場施工。簽字： 年 月 日 高速公路A16.5 施工方案及主要工藝報審表施工單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： （分項工程

22、劃分編號） 致（駐地監(jiān)理工程師） ：現(xiàn)上報下列工程的施工方案及主要工藝，請給予審批。附件：施工方案及主要工藝（包括組織設計、施工方案及主要工藝、技術(shù)控制措施、質(zhì)量控制措施、安全生產(chǎn)保證措施、環(huán)境保護與水土保持措施等）。 項目技術(shù)負責人： 年 月 日分項（分部）工程名稱施工樁號計劃開工日期計劃完工日期施工方案及主要工藝簡要說明： 專業(yè)監(jiān)理工程師意見：經(jīng)審查，施工方案和施工工藝滿足設計與規(guī)范要求，質(zhì)量、安全、進度、環(huán)保、水保等保證措施可行。簽字： 年 月 日駐地監(jiān)理工程師意見： 經(jīng)審查，該施工方案合理可行，同意用于指導實際施工。簽字： 年 月 日高速公路A17 工序檢驗申請批復單施工單位： 合同號

23、： 監(jiān)理單位： 編 號：（分項工程劃分編號）下列作業(yè)已完成，施工請予檢驗。所屬分部工程名稱上部結(jié)構(gòu)預制和安裝分項工程名稱第1跨梁板預制及安裝工程地點及樁號K103+490 11-30米T梁大橋右幅第1跨具體部位第1跨梁板1-1#、1-2#、1-3#、1-4#、1-5#預制，梁板安裝，端橫梁，濕接縫，橫隔板，支座1-5#安裝檢驗內(nèi)容鋼筋安裝檢查表，梁（板）預制檢查表，預應力后張法檢查表，梁（板）安裝檢查表，橋梁支座安裝檢查表，就地澆筑梁（板）檢查表。要求到場檢驗時間年 月 日 時（開工時間： 完工時間： ）承包人遞交日期、時間和簽字年 月 日 時 簽字：監(jiān)理工程師收件日期、時間和簽字年 月 日

24、時 簽字：監(jiān)理員、專業(yè)監(jiān)理工程師評述和簽字質(zhì)量證明附件監(jiān)理員意見：經(jīng)檢査第1跨梁板預制及安裝的各項技術(shù)指標符合設計和施工技術(shù)規(guī)規(guī)范要求。簽字： 年 月 日1鋼筋加工及安裝檢查表2梁（板）預制檢查表3預應力后張法檢查表4梁（板）安裝檢查表5橋梁支座安裝檢查表6就地澆筑梁（板）檢查表7后張法用千斤頂張拉施加預應力原始記錄表8預應力管道壓漿記錄表9混凝土強度試驗匯總表10混凝土強度試驗報告專業(yè)監(jiān)理工程師意見：經(jīng)檢査第1跨梁板預制及安裝的各項技術(shù)指標符合設計和施工技術(shù)規(guī)規(guī)范要求。 簽字： 年 月 日承包人收到日期及簽字：年 月 日簽字： 高速公路A18 分項工程中間交工申請單施工單位： 合同號： 監(jiān)理

25、單位： 編 號： （分項工程劃分編號） 致（駐地監(jiān)理工程師） ：下列分項工程業(yè)已完工，施工自檢合格，質(zhì)量保證資料齊全，具備中間交工驗收條件，申請進行中間交工驗收。 承包人： 年 月 日序 號分項工程名稱里程樁號所屬分部工程名稱 要求到現(xiàn)場檢驗日期：年 月 日承包人遞交日期、簽字：年 月 日 簽字：監(jiān)理工程師收到日期、簽字：年 月 日 簽字：高速公路A19 中間交工證書施工單位： 合同號： TJ17 監(jiān)理單位： 編 號： （分項工程劃分編號） 監(jiān)理機構(gòu)第三總監(jiān)辦第七駐地辦中間交工內(nèi)容（樁號、項目劃分、工程項目、工程數(shù)量）分項工程名稱K103+490 11-30米大橋右幅第1跨梁板預制及安裝樁號K

26、 + - K +工程數(shù)量子目號子目名稱單 位設計數(shù)量變更數(shù)量竣工數(shù)量施工單位簽字項目總工簽字申請日期 年 月 日監(jiān)理接收人專監(jiān)簽字接收日期 年 月 日監(jiān)理機構(gòu)對施工單位中間交工申請的評述意見及其結(jié)論駐地辦組織試驗、測量、橋梁、計量工程師對上列工程進行了實地檢驗核實，查對了質(zhì)量、數(shù)量證明記錄和內(nèi)業(yè)資料，認為該分項工程的施工質(zhì)量、質(zhì)檢資料均達到合同要求，工程數(shù)量正確，同意交工。監(jiān)理機構(gòu)負責人簽字 高監(jiān)簽字日期施工單位簽字項目經(jīng)理簽字日期A20 分部工程質(zhì)量檢驗評定表分部工程名稱：上部結(jié)構(gòu)預制和安裝 所屬單位工程：K103+490 11-30米T梁大橋右幅所屬建設項目：高速公路 工程部位：K + -

27、 K + 梁板預制安裝1-11跨施工單位： 監(jiān)理單位：施工單位分 項 工 程備 注工 程 名 稱質(zhì) 量 評 定實得分權(quán) 值加權(quán)得分等 級第1跨梁板預制及安裝2合格第2跨梁板預制及安裝2合格第3跨梁板預制及安裝2合格第4跨梁板預制及安裝2合格第5跨梁板預制及安裝2合格第6跨梁板預制及安裝2合格第7跨梁板預制及安裝2合格第8跨梁板預制及安裝2合格第9跨梁板預制及安裝2合格第10跨梁板預制及安裝2合格第11跨梁板預制及安裝2合格合 計質(zhì)量等級合格加權(quán)平均分評定意見根據(jù)公路工程質(zhì)量檢驗評定標準JTG F80/1-2004的3.2.4條和3.3.2條的規(guī)定，所屬各分項工程全部檢驗評定合格，該分部工程評為

28、合格。檢驗負責人：總工簽字 計算：現(xiàn)場質(zhì)檢簽字 復核： 質(zhì)檢負責人簽字 年 月 日A21 單位工程質(zhì)量檢驗評定表單位工程名稱：K103+490 11-30米T梁大橋右幅 所屬建設項目：云南龍瑞高速公路路線名稱： 工程地點、樁號：黑山門東段K103+490 右幅施工單位： 監(jiān)理單位：施工單位分 部 工 程備 注工 程 名 稱質(zhì) 量 評 定實得分權(quán) 值加權(quán)得分等 級0#橋臺基礎及下部構(gòu)造2合格1#墩基礎及下部構(gòu)造2合格2#墩基礎及下部構(gòu)造2合格3#墩基礎及下部構(gòu)造2合格4#墩基礎及下部構(gòu)造2合格5#墩基礎及下部構(gòu)造2合格6#墩基礎及下部構(gòu)造2合格7#墩基礎及下部構(gòu)造2合格8#墩基礎及下部構(gòu)造2合格9#墩基礎及下部構(gòu)造2合格10