2016臨床路徑表單,患者版臨床路徑告知單(掌骨骨折)

1、精選掌骨骨折臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為閉合性掌骨骨折（ICD-10:S62.301ICD-10:S62.301）行掌骨骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3 78.54005/78.54006/78.5400878.54005/78.54006/78.54008）患者姓名： _ 性另 H H： _ 年齡： _ 科另 H H： _ 床號(hào)： _住院號(hào)： _住院日期：年 月 日 出院日 年 月 日準(zhǔn)住院日 w w 1616 天時(shí)間住院第 1 1 天住院第 1-21-2 天住院第 2-62-6 天 （術(shù)前日）主 要 診療 工 作詢問(wèn)病史及體格檢查上級(jí)醫(yī)師查房初步的診斷和治療方案

2、完成住院志、首次病程、上 級(jí)醫(yī)師查房等病歷書寫開(kāi)檢查檢驗(yàn)單完成必要的相關(guān)科室會(huì)診行患肢制動(dòng)上級(jí)醫(yī)師查房與手術(shù)前評(píng)估確定診斷和手術(shù)方案完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄完善術(shù)前檢查項(xiàng)目收集檢查檢驗(yàn)結(jié)果并評(píng)估病 情請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診上級(jí)醫(yī)師查房，術(shù)前評(píng)估和 決定手術(shù)方案、術(shù)前討論完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等向患者及/ /或家屬交待圍手 術(shù)期注意事項(xiàng)并簽署各項(xiàng)知 情同意書麻醉醫(yī)師查看患者交待注意 事項(xiàng)并簽署知情同意書完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備重 占 八、醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨（手外）科常規(guī)護(hù)理二級(jí)護(hù)理飲食患肢制動(dòng) 臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、血型、尿常規(guī)凝血功能血生化：電解質(zhì)、肝腎功能 等傳染性疾病篩查胸部 X X 線平片、心電圖根據(jù)病情：肺功能

3、、超聲心 動(dòng)圖、血?dú)夥治稣乒钦蔽唬òㄠ徑P(guān)節(jié)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨（手外）科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥 臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)會(huì)診科室要求安排檢查 和化驗(yàn)單鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑：同前臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑 明日在臂叢神經(jīng)阻滯 / /全麻/ / 局麻下行掌骨骨折內(nèi)固定術(shù)術(shù)前禁食水術(shù)前用抗菌藥物皮試（酌情）術(shù)前留置導(dǎo)尿管（全麻）術(shù)區(qū)備皮其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作入院介紹入院護(hù)理評(píng)估觀察患肢制動(dòng)情況及護(hù)理觀察患者病情變化 防止皮膚壓瘡護(hù)理心理和生活護(hù)理做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 提醒患者術(shù)前禁食水術(shù)前心理護(hù)理病情 變異記錄無(wú) 有，原因：1.1.2.2.無(wú)有，原因：1.1.2.2.無(wú) 有，原因：1.1.2.

4、2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名精選時(shí)間住院第 3-73-7 天 （手術(shù)日住院第 4-84-8 天 （術(shù)后第 1 1 日住院第 5-95-9 天 （術(shù)后第 2 2 日）主要診療工 作手術(shù)向患者及/ /或家屬交代手術(shù) 過(guò)程概況及術(shù)后注意事項(xiàng)術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程觀察有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理上級(jí)醫(yī)師查房完成常規(guī)病程記錄觀察傷口、引流量、體溫、 生命體征、患肢遠(yuǎn)端感覺(jué)運(yùn) 動(dòng)情況等并作出相應(yīng)處理上級(jí)醫(yī)師查房完成病程記錄拔除引流管，傷口換藥指導(dǎo)患者功能鍛煉重 占 八、醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨（手外）科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理飲食患肢抬高留置引流管并記引流量抗菌藥物（必要時(shí)）其他特殊醫(yī)囑 臨時(shí)醫(yī)囑：今日在臂叢神經(jīng)阻滯

5、 / /局麻 下行掌骨骨折內(nèi)固定術(shù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧（根據(jù)病情雖兩、需丿補(bǔ)液胃粘膜保護(hù)劑（酌情）止吐、止痛、消腫等對(duì)癥處 理急查血常規(guī)輸血（根據(jù)病情需要）長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨（手外）科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理飲食患肢抬高留置引流管并記引流量抗菌藥物（必要時(shí)）其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)（酌情）輸血及/ /或補(bǔ)晶體、膠體液（根據(jù)病情需要）換藥鎮(zhèn)痛、消腫等對(duì)癥處理（酌 情）長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨（手外）科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理飲食患肢抬高抗菌藥物（必要時(shí)）其他特殊醫(yī)囑 臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)）輸血及或補(bǔ)晶體、膠體液 （必要時(shí)）換藥，拔引流管止痛、消腫等對(duì)癥處理主要護(hù)理工作觀察患者病情變化并及時(shí) 報(bào)告醫(yī)師術(shù)后心理與生

6、活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉觀察患者病情并做好引流 量等相關(guān)記錄。術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉病情 變異記錄無(wú) 有，原因：1.1.2.2.無(wú)有，原因：1.1.2.2.無(wú) 有，原因：1.1.2.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名精選時(shí)間住院第 6-106-10 天（術(shù)后第 3 3 日）住院第 7-117-11 天（術(shù)后第 4 4 日）住院第 8-168-16 天（術(shù)后第 5-145-14 日）主要診療工 作上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄傷口換藥（必要時(shí)）指導(dǎo)患者功能鍛煉上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄傷口換藥（必要時(shí)）指導(dǎo)患者功能鍛煉攝患側(cè)尺橈

7、骨全長(zhǎng)正側(cè)位片上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及 傷口評(píng)估，確疋有無(wú)手術(shù)并 發(fā)癥和切口愈合不良情況， 明確是否出院完成出院志、病案首頁(yè)、出 院診斷證明書等病歷向患者交代出院后的康復(fù)鍛 煉及注意事項(xiàng)，如復(fù)診的時(shí) 間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí) 的處理等重 占八、 醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨（手外）科術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食抗菌藥物：如體溫正常，傷 口情況良好，無(wú)明顯紅腫時(shí) 可以停止抗菌藥物治療其他特殊醫(yī)囑術(shù)后功能鍛煉臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要 時(shí)）換藥（必要時(shí)）補(bǔ)液、止痛、消腫等對(duì)癥處 理（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨（手外）科術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食抗菌藥物：如體溫正常，傷 口情況良好，無(wú)明顯紅腫時(shí) 可以停止抗菌藥物治

8、療其他特殊醫(yī)囑術(shù)后功能鍛煉臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要 時(shí)）補(bǔ)液（必要時(shí)）換藥（必要時(shí)）止痛等對(duì)癥處理（必要時(shí)）出院醫(yī)囑：出院帶藥 告知拆線、換藥時(shí)間（根據(jù) 傷口愈合情況，預(yù)約拆線時(shí) 間或拆線）出院后骨手外科和/ /或康復(fù)科 門診復(fù)查不適隨診主要護(hù)理工作觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)患者功能鍛煉觀察患者病情變化指導(dǎo)患者功能鍛煉術(shù)后心理和生活護(hù)理指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)出院宣教病情 變異 記錄無(wú) 有，原因：1.1.2.2.無(wú)有，原因：1.1.2.2.無(wú) 有，原因：1.1.2.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名XXXXXXXXXX醫(yī)院精選掌骨骨折臨床路徑掌骨骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第

9、一診斷為閉合性掌骨骨折（ICD-10:S62.301）行掌骨骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3：78.54005/78.54006/78.54008）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)外科學(xué)（下冊(cè)） （8年制和7年制臨床醫(yī)學(xué)專用教材，人民衛(wèi)生出版社） 。1.病史：外傷史。2.體格檢查：患肢腫脹、疼痛、活動(dòng)受限、畸形，反?；顒?dòng)。3.輔助檢查：X線檢查發(fā)現(xiàn)掌骨骨折。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)外科學(xué)（下冊(cè)） （8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社） 。1.年齡在16歲以上。2.傷前生活質(zhì)量及活動(dòng)水平。3.全身狀況允許手術(shù)。4.首選鋼板螺釘內(nèi)固定，也可根據(jù)具體情況選擇其他治療方式。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為

10、w16天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .第一診斷必須符合ICD-10:S62.301閉合性掌骨骨折疾病編碼。2.外傷引起的單純性、新鮮閉合性掌骨骨折。3.除外病理性骨折。4.除外合并其他部位的骨折和損傷。5.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流 程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）w7天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)+鏡檢；（2）電解質(zhì)檢查、肝功能測(cè)定、腎功能測(cè)定、凝血功能檢查、感染性疾病篩查（乙 肝，丙肝，梅毒，艾滋?。?；（3）胸部X線平片、心電圖；（4）骨科X線檢查。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：CT檢查、肌電圖、血?dú)夥?/p>

11、析、肺功能檢查、超聲心動(dòng)圖等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。精選1.按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患 者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。2.術(shù)前30分鐘預(yù)防性用抗菌藥物；手術(shù)超過(guò)3小時(shí)加用1次抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第1-7天。1.麻醉方式：臂叢神經(jīng)阻滯或/和全麻。2.手術(shù)方式：掌骨骨折內(nèi)固定術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)固定物：鋼板螺釘或髓內(nèi)釘（開(kāi)放骨折可考慮選擇外固定架） 。4.術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥、止血藥物。5.輸血：視術(shù)中具體情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)6-9天。1.必須復(fù)查的項(xiàng)目：血常規(guī)、X光檢查。2.

12、可選擇的檢查項(xiàng)目：電解質(zhì)、肝腎功能、CT。3.術(shù)后用藥：（1） 抗菌藥物使用： 抗菌藥物使用按照 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （ 國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。建議使用第 一、二代頭孢菌素，頭孢曲松；（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見(jiàn)疼痛的處理專家建議 ； （3）其他藥物：消腫、促骨折愈合，必要時(shí)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等。4.保護(hù)下功能鍛煉。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.體溫正常，常規(guī)化驗(yàn)檢查無(wú)明顯異常。2.傷口愈合好（或可在門診處理的傷口情況） ，傷口無(wú)感染征象。3.術(shù)后X線片證實(shí)復(fù)位固定滿意。4.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。 （十一）變異及原因分析。1.并發(fā)癥：本

13、病可伴有其他損傷，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握入選標(biāo)準(zhǔn)。部分患者因骨折本身的合 并癥而延期治療，如大量出血需術(shù)前輸血，血栓形成、血腫引起體溫增高，骨折本身對(duì)骨 的血循環(huán)破壞較重，術(shù)后易出現(xiàn)骨折延遲愈合、不愈合等。2.合并癥：老年患者易有合并癥，如骨質(zhì)疏松、糖尿病、心腦血管疾病等，骨折后合 并癥可能加重，需同時(shí)治療，住院時(shí)間延長(zhǎng)。3.內(nèi)固定物選擇：根據(jù)骨折類型選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定物。4.開(kāi)放性骨折不進(jìn)入本路徑。精選臨床路徑告知單（掌骨骨折）姓名：性別：年齡：科別：床號(hào)：住院號(hào)：住院天數(shù)住院第 1 1 天住院第 2-62-6 天（手術(shù)準(zhǔn)備日）住院第 3-73-7 天 （手術(shù)日）醫(yī)牛的工作1 1、 病史詢問(wèn)，體格檢查2

14、 2、 開(kāi)具檢驗(yàn)檢查單3 3、 完成病歷書寫4 4、 評(píng)估全身狀況及合并癥5 5、初步確定診治方案和特殊檢查項(xiàng)目6 6、 伴隨疾病會(huì)診7 7、 患肢制動(dòng)1 1、 上級(jí)醫(yī)師查房，觀察病 情變化，行術(shù)前病情評(píng)估， 根據(jù)評(píng)估結(jié)果確定診斷和 手術(shù)方案2 2、 排除手術(shù)禁忌癥后簽署 各項(xiàng)知情同意書3 3、 完成術(shù)前討論、術(shù)前小 結(jié)等4 4、 向患者及豕屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)1 1、 施行手術(shù)2 2、 完成手術(shù)記錄和術(shù)后病程 記錄3 3、 向患者及家屬交代病情及 術(shù)后注意事項(xiàng)4 4、 觀察有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥并做 相應(yīng)處理護(hù)士的工作1 1、 介紹病房環(huán)境、設(shè)施設(shè)備2 2、 入院護(hù)理評(píng)估3 3、觀察患肢制動(dòng)情況及

15、護(hù)理4 4、 入院宣教1 1、 觀察患者病情變化2 2、 基本生活和心理護(hù)理3 3、 治療宣教，術(shù)前準(zhǔn)備4 4、 防止皮膚壓瘡護(hù)理1 1、 術(shù)后生活和心理護(hù)理2 2、 觀察術(shù)后患者病情變化， 如有異常及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)3 3、 指導(dǎo)患者手術(shù)后功能鍛煉患者及豕屬 的工作配合元成術(shù)前準(zhǔn)備配合元成術(shù)前準(zhǔn)備配合完成手術(shù)及術(shù)后觀察住院天數(shù)住院第 4-84-8 天 （術(shù)后第 1 1 天）住院第 5-115-11 天（術(shù)后第 2-42-4 天）住院第 8-168-16 天（出院日）醫(yī)牛的工作1 1、 上級(jí)醫(yī)師查房2 2、觀察病情變化、引流情況、 有無(wú)并發(fā)癥并做相應(yīng)處理3 3、必要時(shí)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物4 4、 指導(dǎo)患者飲食、休息活動(dòng) 注意事項(xiàng)1 1、 上級(jí)醫(yī)師查房2 2、 觀察病情變化及引流情 況，擇期拔管，傷口換藥3 3、 復(fù)查化驗(yàn)指標(biāo)，X X 線等， 必要時(shí)予相關(guān)特殊檢查4 4、 必要時(shí)應(yīng)用抗菌藥物，視情況停止1 1、 上級(jí)醫(yī)師查房、確定出院 時(shí)間2 2、 通知患者