《狼瘡腎炎診療規(guī)范》(2021)要點

1、狼瘡腎炎診療規(guī)范（ 2021 ）要點狼瘡腎炎是系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）引起的腎臟損害。免疫復(fù)合物沉積于腎小球毛細(xì)血管襻，免疫復(fù)合物通過激活補(bǔ)體而引起免疫復(fù)合物性腎小球 腎炎。狼瘡腎炎可同時伴有腎小球足細(xì)胞、腎小管間質(zhì)或腎血管病變。約50%的SLE患者有腎損害的臨床表現(xiàn)， 而腎組織病理檢查發(fā)現(xiàn)腎臟病變者 可達(dá) 90% 。狼瘡腎炎是我國終末期腎病的常見病因之一。在我國，現(xiàn)有的誘導(dǎo)治療方案對增殖性狼瘡腎炎的完全緩解率偏低，且狼 瘡腎炎容易復(fù)發(fā)?？茖W(xué)、規(guī)范地診斷和治療狼瘡腎炎十分重要。一、臨床表現(xiàn)狼瘡腎炎臨床表現(xiàn)多樣， 輕者可表現(xiàn)為無癥狀性蛋白尿和 / 或血尿，重者可 出現(xiàn)腎病綜合征或急進(jìn)性腎小球腎炎

2、。病變持續(xù)和復(fù)發(fā)還可導(dǎo)致慢性腎功 能不全甚至腎衰竭?；颊呖沙霈F(xiàn)尿量異常（少尿或夜尿增多）、血尿、泡 沫尿、水腫及高血壓等表現(xiàn)。 多數(shù)有鏡下血尿。 蛋白尿最常見， 輕重不一。 患者可出現(xiàn)血壓升高，合并腎血管病變時其血壓升高更顯著。二、輔助檢查狼瘡腎炎患1. 尿液檢查： 尿液檢查對狼瘡腎炎的篩查和評估非常重要者尿液檢查可見血尿、蛋白尿、白細(xì)胞尿（膿尿）或管型尿等。2. 腎功能檢測： 血清肌酐 / 尿素氮水平檢測對評估腎功能簡單易行，但 其在腎小球濾過率（GFR ）下降早期不敏感，當(dāng)血肌酐值高于正常參考值 范圍時， GFR 已顯著下降。3. 腎組織活檢： 狼瘡腎炎的臨床表現(xiàn)輕重不一， 腎臟病理表現(xiàn)亦

3、多樣化， 病變輕者僅出現(xiàn)腎小球輕微病變，重者可表現(xiàn)為彌漫增生，甚至新月體性 腎炎。病理類型是狼瘡腎炎治療方案選擇的基礎(chǔ)。腎臟病理對狼瘡腎炎診 斷、活動性評估、 治療選擇及預(yù)后判斷有重要意義。 對初診狼瘡腎炎患者， 尤其是持續(xù)性尿蛋白1.0g/24 h （或尿蛋白0.5g/24h 伴有血尿和/或管 型尿）和/或不明原因 GFR 下降者，均推薦行腎組織活檢以明確病理類型。 對頑固性狼瘡腎炎（活動性狼瘡腎炎接受初始免疫抑制治療后腎損害加重 或誘導(dǎo)緩解治療 6 個月無效）、狼瘡腎炎復(fù)發(fā)并懷疑腎臟病理類型發(fā)生轉(zhuǎn) 換、或不能確定腎損害是活動性還是慢性病變所致時，應(yīng)考慮重復(fù)行腎組 織活檢。4. 其他： 如血

4、清抗雙鏈 DNA 抗體、補(bǔ)體檢測?？闺p鏈 DNA 抗體升高 和補(bǔ)體下降尤其是補(bǔ)體 C3 低下常與狼瘡腎炎活動性相關(guān)。三、狼瘡腎炎診斷標(biāo)準(zhǔn)2012 年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ ACR ）關(guān)于狼瘡腎炎的篩查、診斷和治療指南對狼瘡腎炎的定義做出相應(yīng)修改：（ 1）單次 UPCR>500mg/g 可代替24h 尿蛋白定量；（ 2 ）活動性尿沉渣（排除感染情況下尿紅細(xì)胞>5 個/高倍或尿白細(xì)胞 >5 個/ 高倍，或紅細(xì)胞管型，或白細(xì)胞管型）；（3）腎組織活檢顯示符合狼瘡腎炎病理改變的免疫復(fù)合物性腎小球腎炎，是診斷 狼瘡腎炎最可靠的標(biāo)準(zhǔn)。四、治療方案及原則狼瘡腎炎治療包括誘導(dǎo)緩解和維持治療兩個階段

5、，治療目標(biāo)是減少尿蛋 白、保護(hù)腎臟、阻止或延緩腎功能惡化和改善患者預(yù)后。（一）基礎(chǔ)治療糖皮質(zhì)激素（以下簡稱激素）和羥氯喹為治療狼瘡腎炎的基礎(chǔ)用藥。1. 激素： 激素用法和劑量尚無統(tǒng)一意見，應(yīng)根據(jù)腎病理類型、活動性、嚴(yán)重程度及其他臟器受累情況個體化使用。一般口服潑尼松0.51.0mg kg-1 d-1 ,根據(jù)病情使用46周幵始減量，每12周減量10% 至最低維持劑量 G 7.5mg/d ）維持治療。2. 羥氯喹：般劑量不超過 5mg kg-1 d-1，分12次口服。羥氯喹安全性較高，主要不良反應(yīng)是視網(wǎng)膜毒性，應(yīng)注意監(jiān)測（二）免疫抑制劑免疫抑制劑的選擇主要根據(jù)腎臟病理類型和病變活動性，并結(jié)合腎外病

6、變 來選擇。1. 型和型狼瘡腎炎：對尿蛋白 <0.5g/24h 的型和型狼瘡腎炎,激素和免疫抑制劑的使用應(yīng)根據(jù)腎外器官損害情況而定。 尿蛋白 >0.5g/24h 者可單用激素或激素聯(lián)合免疫抑制劑（如嗎替麥考酚酯或硫唑嘌呤）治療。尿蛋白 >3.0g/24h 者，按狼瘡足細(xì)胞病治療。2. 增生性狼瘡腎炎：型±型和型±型狼瘡腎炎的誘導(dǎo)緩解方案采用激素聯(lián)合嗎替麥考酚酯或激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺。增生性狼瘡腎炎的維持治療采用嗎替麥考酚酯或硫唑嘌呤，前者療效稍優(yōu)。目前狼瘡腎炎維持治療的趨勢是盡量使用更低劑量的激素（潑尼松2.55.0mg/d ）來維持。狼瘡腎炎完全緩解后維持治

7、療持續(xù)最少3年,后可嘗試逐漸減停藥物，一般先停激素，后停免疫抑制劑，但停藥后仍需 密切觀察,如有復(fù)發(fā),需及時治療。羥氯喹可長期使用,并根據(jù)腎功能調(diào)整藥物劑量，并監(jiān)測其視網(wǎng)膜毒性。3. 型狼瘡腎炎：型狼瘡腎炎的治療首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI） /血管緊張素受體拮抗劑（ARB ）類藥物來降低尿蛋白。型狼瘡腎炎的維持治療同增生性狼瘡腎炎。4. 狼瘡足細(xì)胞病： 目前，狼瘡足細(xì)胞病是否作為狼瘡腎炎一個獨立的亞 型尚有爭議。狼瘡足細(xì)胞病對激素敏感，治療上先單用激素，但其誘導(dǎo)緩 解后易復(fù)發(fā)。對激素?zé)o效、復(fù)發(fā)或病理改變類似原發(fā)性局灶節(jié)段腎小球硬 化者，可考慮加用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑。有報道，狼瘡足細(xì)

8、胞病可用利 妥昔單抗治療。5. 狼瘡 TMA ：狼瘡腎炎伴 TMA 者往往提示其腎臟預(yù)后不良，需早期識別和治療。狼瘡腎炎伴 TMA 的免疫抑制治療方案根據(jù)狼瘡腎炎病理類型和腎損害程度選擇，腎損害嚴(yán)重者優(yōu)先選擇靜脈注射環(huán)磷酰胺作為初始 治療。除激素和免疫抑制劑治療外，如出現(xiàn)腎功能進(jìn)行性下降或嚴(yán)重腎功 能不全時，需行腎臟替代治療，亦應(yīng)考慮聯(lián)合血漿置換。（三）其他治療尿蛋白 >0.5g/24h 的狼瘡腎炎患者均應(yīng)使用 ACEI/ARB 類藥物，血壓控制在 <130/80mmHg。根據(jù)血脂和冠狀動脈風(fēng)險評估結(jié)果考慮使用他汀類藥物?？沽字贵w陽性的狼瘡腎炎患者加用小劑量阿司匹林。大量蛋白尿

9、而血白蛋白 <20g/L 的狼瘡腎炎患者血栓風(fēng)險較高，可考慮抗凝治療。貝 利木單抗已被批準(zhǔn)用于 SLE 的治療，有助于控制腎外狼瘡活動和減少激素 用量，但尚未有專門針對狼瘡腎炎的適應(yīng)證。（四）終末期腎病治療狼瘡腎炎患者出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能不全時需行腎臟替代治療，此時免疫抑制劑 治療方案取決于腎外病變。 腎衰竭導(dǎo)致藥物從腎排泄減少， 毒副作用增加， 免疫抑制劑需要減少劑量。腎移植較其他腎臟替代治療長期預(yù)后更好，應(yīng) 在腎外病變停止活動 6 個月以上盡早進(jìn)行。（五）狼瘡腎炎與妊娠無狼瘡活動、尿蛋白正常、 GFR>50ml/min 且停用妊娠禁忌藥物（如嗎 替麥考酚酯、環(huán)磷酰胺、來氟米特、甲氨蝶

10、呤等） 6 個月以上者可考慮妊 娠。妊娠期間可用小劑量激素和羥氯喹維持。復(fù)發(fā)風(fēng)險高的患者可聯(lián)用硫 唑嘌呤或鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑。五、療效評估目前臨床上普遍采用的療效評估標(biāo)準(zhǔn)，完全緩解指尿蛋白正常（尿蛋白定 量<0.5g/24h 或 UPCR<500mg/g ），無活動性尿沉渣，血清白蛋白35g/L ，血肌酐正?；蛏卟怀^基線值10% 。部分緩解指尿蛋白較基線值下降超過 50% 且尿蛋白定量 <3.0g/24h ，血清白蛋白 >30g/L ，血肌酐 升高不超過基線值 10% 。治療無反應(yīng)指治療后未達(dá)到完全緩解或部分緩 解。六、預(yù)后 近年來，隨著狼瘡腎炎治療方案改進(jìn)和個體化，狼瘡腎炎治療緩解率顯著 提高，我國狼瘡腎炎的10年腎臟存活率約81%98%，但狼瘡腎炎復(fù)發(fā)率仍較高（33%40% ），導(dǎo)致腎臟慢性損傷甚至進(jìn)展至終末期腎病。治療要點1. 狼瘡腎炎的治療應(yīng)根據(jù)病理類型和病理活動性/慢性化