NIPT診療規(guī)范解讀by北京協(xié)和醫(yī)院劉俊濤(DOC)

1、NIPT診療標(biāo)準(zhǔn)解讀by北京協(xié)和醫(yī)院劉俊濤中國(guó)婦產(chǎn)科在線 2015-05-22 NIPT已成為行業(yè)內(nèi)非常熱門的話題，不過(guò)近兩年來(lái)，NIPT在國(guó)內(nèi)的開(kāi)展可謂是歷經(jīng)曲折。2021年2月，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、食藥監(jiān)總局聯(lián)合發(fā)文，叫?；驕y(cè)序在臨床上的應(yīng)用，其中受影響最大的即是NIPT。此“叫停令在業(yè)內(nèi)引起了很大反響，甚至有人擔(dān)憂基因檢測(cè)臨床應(yīng)用遭遇了寒冬。但是從去年年底到今年年中，衛(wèi)計(jì)委陸續(xù)發(fā)布高通量基因測(cè)序臨床應(yīng)用試點(diǎn)單位，人們逐漸認(rèn)識(shí)到，這是國(guó)家在標(biāo)準(zhǔn)基因測(cè)序臨床應(yīng)用。2021年12月，衛(wèi)計(jì)委在發(fā)布第一批高通量基因測(cè)序技術(shù)臨床應(yīng)用試點(diǎn)單位名單時(shí)，附帶發(fā)布了?高通量基因測(cè)序產(chǎn)前篩查與診斷技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)

2、試行?，這是我國(guó)首個(gè)NIPT標(biāo)準(zhǔn)，是衛(wèi)計(jì)委在“叫停令發(fā)出后，用了將近10個(gè)月時(shí)間反復(fù)推敲之后確定的，這也順應(yīng)了國(guó)際上多個(gè)國(guó)家都在發(fā)布NIPT診療指南的趨勢(shì)。2021年5月15日，第二屆中國(guó)母胎醫(yī)學(xué)大會(huì)暨母胎醫(yī)學(xué)新進(jìn)展培訓(xùn)班在北京召開(kāi)，北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科副主任、產(chǎn)科主任劉俊濤教授發(fā)表了題為?高通量基因測(cè)序產(chǎn)前篩查與診斷技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)解讀?的演講，對(duì)衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的NIPT標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了專業(yè)解讀。標(biāo)準(zhǔn)出臺(tái)背景：NIPT為產(chǎn)前篩查帶來(lái)革命性的改變，多國(guó)出臺(tái)NIPT指南從叫停到發(fā)布標(biāo)準(zhǔn)、開(kāi)放試點(diǎn)，可以看到國(guó)家對(duì)NIPT的重視，也從側(cè)面上反映出NIPT本身具有的影響效應(yīng)。NIPT只需抽取孕婦血液，即可檢測(cè)唐氏綜合征、

3、帕陶氏綜合征等胎兒遺傳疾病，克服了傳統(tǒng)產(chǎn)前檢測(cè)技術(shù)假陽(yáng)性偏高、檢出率不高等弊端，一經(jīng)推出，就受到孕婦和醫(yī)生的廣泛歡迎。劉俊濤教授表示，NIPT的引入，為產(chǎn)前篩查帶來(lái)了革命性的改變。值得關(guān)注的是，國(guó)際婦產(chǎn)科超聲協(xié)會(huì)ISUOG2021年最新發(fā)布的指南中提到，如果NIPT結(jié)果正常，那么早孕期超聲NT值和母血生化指標(biāo)就不用再針對(duì)T21、T18、T13進(jìn)行計(jì)算，如果NIPT結(jié)果正常，就不必在“遺傳超聲圖譜中尋找包含指示T21的軟指標(biāo)，這反映出NIPT具有高度的準(zhǔn)確性。劉俊濤教授：解讀我國(guó)NIPT標(biāo)準(zhǔn)鑒于國(guó)際上多個(gè)國(guó)家都發(fā)布了NIPT指南，同時(shí)也為標(biāo)準(zhǔn)我國(guó)NIPT臨床應(yīng)用工作，衛(wèi)計(jì)委在發(fā)布第一批108家高

4、通量基因測(cè)序試點(diǎn)單位的同時(shí)，發(fā)布了NIPT標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)明確了NIPT的適用范圍、界定了NIPT在整體產(chǎn)前篩查與診斷效勞體系中的合理定位，標(biāo)準(zhǔn)了臨床效勞流程和質(zhì)量控制，有助于提高國(guó)內(nèi)NIPT的效勞質(zhì)量和管理水平。劉俊濤教授結(jié)合臨床應(yīng)用實(shí)踐，對(duì)其進(jìn)行了專業(yè)解讀。第一局部 適用范圍一、適用目標(biāo)疾病標(biāo)準(zhǔn)原文：根據(jù)目前技術(shù)開(kāi)展水平，高通量基因測(cè)序技術(shù)在產(chǎn)前篩查與診斷領(lǐng)域適用的目標(biāo)疾病為常見(jiàn)胎兒染色體非整倍體異常即 21三體綜合征、18三體綜合征、13三體綜合征。解讀：21三體綜合征、18三體綜合征、13三體綜合征是目前最常見(jiàn)的三大染色體疾病，會(huì)引起流產(chǎn)和新生兒死亡。相比于其他染色體疾病，這三類疾病的發(fā)生

5、數(shù)最多。用NIPT檢測(cè)這三類染色體非整倍體異常，是有充分、科學(xué)的臨床數(shù)據(jù)支持的。二、適用時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)原文：高通量基因測(cè)序產(chǎn)前篩查與診斷時(shí)間應(yīng)當(dāng)為 12+0-26+6周，最正確檢測(cè)時(shí)間應(yīng)當(dāng)為 12+0-22+6周。解讀：NIPT檢測(cè)孕婦血液中的胎兒游離DNA并不是來(lái)自胎兒本身，而是來(lái)自于胎盤(pán)。胎盤(pán)來(lái)源的DNA片段含量與孕周密切相關(guān)，當(dāng)游離DNA的含量低于4%時(shí)，NIPT檢測(cè)可能失敗或出現(xiàn)假陰性，因此要求孕周大于12周，這樣DNA含量可充分到達(dá)檢測(cè)要求。另外，要求孕周小于26周，主要目的是假設(shè)NIPT檢測(cè)呈陽(yáng)性，可預(yù)留充分時(shí)間進(jìn)行產(chǎn)前診斷以確診。三、受檢人群適用人群 標(biāo)準(zhǔn)原文：一血清學(xué)篩查、影像學(xué)檢查

6、顯示為常見(jiàn)染色體非整倍體臨界風(fēng)險(xiǎn)即 1/1000唐氏綜合征風(fēng)險(xiǎn)值<1/270，1/100018三體綜合征風(fēng)險(xiǎn)值<1/350的孕婦。二有介入性產(chǎn)前診斷禁忌證者先兆流產(chǎn)、發(fā)熱、有出血傾向、感染未愈等。三就診時(shí)，患者為孕 20+6周以上，錯(cuò)過(guò)血清學(xué)篩查最正確時(shí)間，或錯(cuò)過(guò)常規(guī)產(chǎn)前診斷時(shí)機(jī)，但要求降低 21三體綜合征、18三體綜合征、13三體綜合征風(fēng)險(xiǎn)的孕婦。解讀：基于對(duì)受檢人群進(jìn)行分類的必要，臨床醫(yī)生必須了解以下事項(xiàng)：NIPT的臨床數(shù)據(jù)顯示，T21臨界風(fēng)險(xiǎn)孕婦中，T21陽(yáng)性率約0.48%，遠(yuǎn)高于T21在新生兒中的陽(yáng)性率1/600-1/800。將臨界風(fēng)險(xiǎn)人群納入NIPT適用人群，對(duì)孕婦具有很

7、好的收益，對(duì)出生缺陷的防控也具有積極的意義。一些有先兆流產(chǎn)、發(fā)熱、有出血傾向、感染未愈情況的患者，他們對(duì)介入性產(chǎn)前診斷有一定的禁忌，NIPT只需抽取孕婦外周血，可以讓這些患者避開(kāi)介入性診斷，不受禁忌癥影響。有些孕婦懷孕20+6周以上，錯(cuò)過(guò)了血清學(xué)篩查最正確時(shí)間，或錯(cuò)過(guò)了常規(guī)產(chǎn)前診斷時(shí)機(jī)，可以進(jìn)行NIPT檢測(cè)，這說(shuō)明NIPT較血清學(xué)篩查和羊膜腔穿刺的孕周范圍更廣。慎用人群 標(biāo)準(zhǔn)原文：有以下幾種情形的孕婦屬于慎用人群，即在該人群中本檢測(cè)的篩查效果較適用人群有一定程度下降，即篩查的檢出率下降，假陽(yáng)性及假陰性率上升，或已符合介入性產(chǎn)前診斷的指征，知情后拒絕直接選擇介入性產(chǎn)前診斷的孕婦。包括：一產(chǎn)前篩查

8、高風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)產(chǎn)期年齡35 歲的高齡孕婦，以及有其他直接產(chǎn)前診斷指征的孕婦?！镜谑邨l孕婦有以下情形之一的，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)建議其進(jìn)行產(chǎn)前診斷：(一)羊水過(guò)多或者過(guò)少的；(二)胎兒發(fā)育異?；蛘咛河锌梢苫蔚?；(三)孕早期時(shí)接觸過(guò)可能導(dǎo)致胎兒先天缺陷的物質(zhì)的；(四)有遺傳病家族史或者曾經(jīng)分娩過(guò)先天性嚴(yán)重缺陷嬰兒的；(五)年齡超過(guò)35周歲的?！慷兄?lt;12 周的孕婦。三高體重體重>100 千克孕婦。四通過(guò)體外受精-胚胎移植以下簡(jiǎn)稱 IVF-ET方式受孕的孕婦。五雙胎妊娠的孕婦。六合并惡性腫瘤的孕婦。解讀：隨著環(huán)境污染及生育年齡的延后，高齡孕婦越來(lái)越多。研究顯示，高危及高齡孕婦懷有染色體非整倍

9、體與其他染色體疾病的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。NIPT臨床數(shù)據(jù)顯示，高齡孕婦中三大染色體非整倍體陽(yáng)性率約1.36%，高風(fēng)險(xiǎn)孕婦中三大染色體非整倍體陽(yáng)性率約0.94%。在NIPT技術(shù)出現(xiàn)前，高危及高齡孕婦只能選擇介入性產(chǎn)前診斷。醫(yī)生需要注意的是，本次標(biāo)準(zhǔn)將此局部人群歸入慎用人群，此局部人群在知情后拒絕選擇介入性產(chǎn)前診斷，在NIPT檢測(cè)前醫(yī)生必須充分告知孕婦其風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于孕周小于12周時(shí)，北京協(xié)和醫(yī)院曾開(kāi)展過(guò)NIPT早孕期臨床研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，12孕周前，約5%的孕婦胎兒游離DNA含量低于NIPT檢測(cè)的最低限4%，因此小于12孕周，NIPT檢測(cè)存在假陰性風(fēng)險(xiǎn)。高體重孕婦作為慎用人群，是因?yàn)樗齻冄獫{中的胎兒游離DN

10、A含量偏低。高體重孕婦懷孕后，血液循環(huán)系統(tǒng)會(huì)增大，這進(jìn)一步稀釋了血漿中的胎兒游離DNA，同時(shí)她們血液中相對(duì)增多凋亡的脂肪細(xì)胞，增加了血漿中母親游離DNA的含量，從而導(dǎo)致樣本中胎兒游離DNA含量降低，一旦其含量降低到最低極限水平4%，就存在假陰性風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)體外受精-胚胎移植方式受孕的孕婦，她們的妊娠情況比較復(fù)雜，容易出現(xiàn)雙胎/多胎妊娠、“雙胎一胎消失綜合征等情況，NIPT結(jié)果將可能不準(zhǔn)確。雙胎妊娠的孕婦情況比較復(fù)雜。雙胎分為同卵雙胎和異卵雙胎，對(duì)于同卵雙胎，NIPT的檢測(cè)等同于單胎。對(duì)于異卵雙胎，如果一胎為正常胎兒，一胎為染色體非整倍體高風(fēng)險(xiǎn)胎兒時(shí)，雖然總體血漿胎兒游離DNA含量上升，但單個(gè)胎兒

11、的游離DNA含量卻是相對(duì)降低的，大約10-15%的雙胎胎兒游離DNA含量低于4%，存在假陰性風(fēng)險(xiǎn)。如果雙胎中有一胎發(fā)生早期流產(chǎn)，殘留的胎兒游離DNA會(huì)干擾檢測(cè)，導(dǎo)致結(jié)果不準(zhǔn)確。對(duì)于患有惡性腫瘤的孕婦，NIPT檢測(cè)可能會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性。因?yàn)閻盒阅[瘤細(xì)胞的染色體和基因組多會(huì)發(fā)生變異，可能腫瘤本身即含有T21、T18或T13的異常細(xì)胞，細(xì)胞凋亡后釋放異常的基因組DNA進(jìn)入母體血漿，這些都會(huì)導(dǎo)致NIPT檢測(cè)出現(xiàn)假陽(yáng)性。不適用人群 標(biāo)準(zhǔn)原文：一染色體異常胎兒分娩史，夫婦一方有明確染色體異常的孕婦。二孕婦 1 年內(nèi)接受過(guò)異體輸血、移植手術(shù)、細(xì)胞治療或接受過(guò)免疫治療等對(duì)高通量基因測(cè)序產(chǎn)前篩查與診斷結(jié)果將造成干擾

12、的。三胎兒影像學(xué)檢查疑心胎兒有微缺失微重復(fù)綜合征或其他染色體異?？赡艿?。四各種基因病的高風(fēng)險(xiǎn)人群。解讀：染色體異常胎兒分娩史，夫婦一方有染色體異常的夫婦，均有明確介入性產(chǎn)前診斷指征，應(yīng)直接進(jìn)行介入性產(chǎn)前診斷。孕婦 1 年內(nèi)接受過(guò)異體輸血、移植手術(shù)、細(xì)胞治療或接受過(guò)免疫治療的，有可能這些外來(lái)組織和細(xì)胞存在21三體、18三體、13三體異常，細(xì)胞凋亡后的基因組DNA進(jìn)入母親外周血漿中，檢測(cè)就存在假陽(yáng)性風(fēng)險(xiǎn)。胎兒微缺失微重復(fù)綜合征和其他染色體異常等疾病不在NIPT檢測(cè)疾病范圍內(nèi)，如果影像學(xué)檢測(cè)異常，應(yīng)直接進(jìn)行介入性產(chǎn)前診斷?；虿∫膊辉贜IPT檢測(cè)范圍內(nèi)，如果有家族遺傳史的基因病高風(fēng)險(xiǎn)人群要求排除基因

13、病風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)酌情進(jìn)行介入性產(chǎn)前診斷。其他 標(biāo)準(zhǔn)原文：一對(duì)未接受中孕期血清學(xué)篩查而直接進(jìn)行高通量基因測(cè)序產(chǎn)前篩查與診斷的孕婦，應(yīng)當(dāng)在孕 15 周至 20+6周期間進(jìn)行胎兒神經(jīng)管缺陷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。二嚴(yán)禁高通量基因測(cè)序產(chǎn)前篩查與診斷用于非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定。解讀：NIPT不能做胎兒神經(jīng)管缺陷篩查，因此對(duì)未接受中孕期血清學(xué)篩查而直接進(jìn)行NIPT檢測(cè)的孕婦，應(yīng)當(dāng)及早進(jìn)行胎兒神經(jīng)管缺陷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。隨著國(guó)家二胎政策放開(kāi)，高齡產(chǎn)婦增加，胎兒性別鑒定需求越來(lái)越多，但這是國(guó)家嚴(yán)令禁止的。因此，對(duì)于NIPT，國(guó)家也嚴(yán)禁將其用于非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定。第二局部 臨床效勞流程臨床技術(shù)程序 標(biāo)準(zhǔn)原文：一凡符適宜用人群標(biāo)準(zhǔn)并

14、自愿進(jìn)行此項(xiàng)檢測(cè)的孕婦，或符合慎用人群標(biāo)準(zhǔn)但強(qiáng)烈要求進(jìn)行此項(xiàng)檢測(cè)的孕婦，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對(duì)孕婦本人及其家屬詳細(xì)告知該檢測(cè)的目標(biāo)病種、目的、意義、準(zhǔn)確率、風(fēng)險(xiǎn)和局限性，以及檢測(cè)的種類、費(fèi)用和技術(shù)流程。二在孕婦充分了解以上事項(xiàng)后，產(chǎn)前診斷機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)收集孕婦病史、簽署知情同意書(shū)、采集外周血，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果，生物信息學(xué)分析，確定胎兒是否有相應(yīng)非整倍體綜合征高風(fēng)險(xiǎn)。三醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對(duì)孕婦提供檢測(cè)后臨床咨詢及高風(fēng)險(xiǎn)孕婦的后續(xù)處理，在知情同意的前提下對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)孕婦進(jìn)行產(chǎn)前診斷，并負(fù)責(zé)隨訪妊娠結(jié)局。解讀：知情同意書(shū)簽署 標(biāo)準(zhǔn)原文：一產(chǎn)前診斷機(jī)構(gòu)只對(duì)已簽署知情同意書(shū)，同意參加該檢測(cè)的孕婦進(jìn)行檢測(cè)。二醫(yī)師在孕婦簽署知情同意書(shū)時(shí)應(yīng)當(dāng)告

15、知當(dāng)事人以下要點(diǎn)：1. 對(duì)存在產(chǎn)前診斷指征的孕婦建議其優(yōu)先選擇介入性產(chǎn)前診斷。2. 告知該檢測(cè)能檢出的目標(biāo)疾病種類。3. 告知該檢測(cè)能夠到達(dá)的檢出率、假陽(yáng)性率，強(qiáng)調(diào)該檢測(cè)結(jié)果不能視為產(chǎn)前診斷，高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果必須行介入性產(chǎn)前診斷確診；以及低風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果具有假陰性的可能性。4. 告知該檢測(cè)有失敗的風(fēng)險(xiǎn)，可能會(huì)要求重新采血。5. 根據(jù)知情同意書(shū)內(nèi)容告知該檢測(cè)的局限性。6. 根據(jù)知情同意書(shū)內(nèi)容告知影響該檢測(cè)的因素。7. 醫(yī)生對(duì)病例個(gè)案認(rèn)為應(yīng)該說(shuō)明的相關(guān)問(wèn)題。解讀：檢測(cè)后的臨床咨詢及高風(fēng)險(xiǎn)孕婦的后續(xù)處理 標(biāo)準(zhǔn)原文：一對(duì)結(jié)果為低風(fēng)險(xiǎn)的孕婦，應(yīng)當(dāng)提示此檢測(cè)并非最終診斷，不排除漏檢的可能，且不能排除其他染色體疾病。二對(duì)結(jié)果為高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦，應(yīng)當(dāng)建議其進(jìn)行后續(xù)介入性產(chǎn)前診斷；不應(yīng)當(dāng)僅根據(jù)本檢測(cè)高風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)果做終止妊娠的建議和處理。三試點(diǎn)產(chǎn)前診斷