住院病歷書寫格式及要求

1、 住院病歷書寫規(guī)范與格式及要求第一節(jié) 住院病案首頁部分項目填寫說明一、基本要求（一）凡本次修訂的病案首頁與前一版病案首頁相同的項目，未就項目填寫內(nèi)容進(jìn)行說明的，仍按照國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于修訂印發(fā)中醫(yī)住院病案首頁的通知(國中醫(yī)藥發(fā)20016號)執(zhí)行。（二）簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。（三）凡欄目中有“”的，應(yīng)當(dāng)在“”內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫“-”。如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“-”。（四）疾病編碼：指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。目前中醫(yī)診斷按照中醫(yī)病證分類與代碼（GB/T156571995）編碼執(zhí)行，西醫(yī)診斷按照全國統(tǒng)一的ICD-1

2、0編碼執(zhí)行。（五）病案首頁背面中空白部分留給各省級衛(wèi)生、中醫(yī)藥行業(yè)管理部門結(jié)合醫(yī)院級別類別增加具體項目。二、部分項目填寫說明（一）“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”指患者住院診療所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記的機(jī)構(gòu)名稱填寫。組織機(jī)構(gòu)代碼目前按照WS218-2002衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)填寫，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗碼組成。（二）醫(yī)療付費方式分為：1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4.貧困救助；5.商業(yè)醫(yī)療保險；6.全公費；7.全自費；8.其他社會保險；9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者付費方式在“”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。其他社會保險指生育保險、工傷保險

3、、農(nóng)民工保險等。（三）健康卡號：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國居民健康卡”的地區(qū)填寫健康卡號碼，尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)填寫“就醫(yī)卡號”等患者識別碼或暫不填寫。（四）“第N次住院”指患者在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治的次數(shù)。（五）病案號：指本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號。1530（六）年齡：指患者的實足年齡，為患者出生后按照日歷計算的歷法年齡。年齡滿1周歲的，以實足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫；年齡不足1周歲的，按照實足年齡的月齡填寫，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實足月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為30，分子為不足1個月的天數(shù)，如“2 月”代表患兒實足年

4、齡為2個月又15天。（七）從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”；新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重量，要求精確到10克。（八）出生地：指患者出生時所在地點。（九）籍貫：指患者祖居地或原籍。（十）身份證號：除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時要如實填寫18位身份證號。（十一）職業(yè)：按照國家標(biāo)準(zhǔn)個人基本信息分類與代碼（GB/T2261.4）要求填寫，共13種職業(yè)：11.國家公務(wù)員、13.專業(yè)技術(shù)人員、1

5、7.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31.學(xué)生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個體經(jīng)營者、70.無業(yè)人員、80.退（離）休人員、90.其他。根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：職員。（十二）婚姻：指患者在住院時的婚姻狀態(tài)?？煞譃椋?.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。（十三）現(xiàn)住址：指患者來院前近期的常住地址。（十四）戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。（十五）工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位及地址；郵編應(yīng)具體填寫不能劃。（十六）聯(lián)系人“關(guān)系”：指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照家庭關(guān)系代碼

6、國家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T4761）填寫：1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根據(jù)聯(lián)系人與患者實際關(guān)系情況填寫，如：孫子。對于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說明，如：同事。（十七）入院途徑：指患者收治入院治療的來源，經(jīng)由本院急診、門診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或其他途徑入院。（十八）治療類別：指對該患者采用何種類別醫(yī)學(xué)方法治療。1中醫(yī):是指針對病人的主病主證，主要以中藥（或民族藥）各種劑型、各種途徑進(jìn)行治療和/或以中醫(yī)（或民族醫(yī)）非藥物療法進(jìn)行治療的方法。（注：選中醫(yī)治療時，需明確是

7、采用中醫(yī)（1.1）或民族醫(yī)（1.2），不能填寫阿拉伯?dāng)?shù)字1）。2中西醫(yī)：是指針對主要疾病和主要癥狀體征，結(jié)合運用中醫(yī)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的技術(shù)方法，以及在中西醫(yī)結(jié)合研究中不斷創(chuàng)造的中西醫(yī)結(jié)合理論方法所進(jìn)行的治療。（十九）轉(zhuǎn)科科別：如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“”轉(zhuǎn)接表示。無轉(zhuǎn)科則劃“”.（二十）實際住院天數(shù)：入院日與出院日只計算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，計住院天數(shù)為3天。（二十一）門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診中醫(yī)病證診斷、西醫(yī)診斷。（二十二）臨床路徑：應(yīng)當(dāng)根據(jù)對患者選擇的臨床路徑實際情況在“”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。（二

8、十三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑：醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑是醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)本單位臨床需要經(jīng)批準(zhǔn)而配制、自用的固定的中藥處方制劑。包括本院注冊的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑以及省級食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的外院調(diào)劑使用的中藥制劑。（二十四）中醫(yī)診療設(shè)備：中醫(yī)診療設(shè)備（含民族醫(yī)診療設(shè)備）是指在診療活動中，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下應(yīng)用的儀器、設(shè)備、器具、材料及其他物品（包括所需軟件）。具體品種可以參考國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)診療設(shè)備評估選型推薦品目。（二十五）中醫(yī)診療技術(shù)：中醫(yī)診療技術(shù)是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)的，以簡、便、廉、驗為特點的，能發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的臨床實用技術(shù)。（二十六）辨證施護(hù)：指根據(jù)臨床辨證的結(jié)果，針對某種（類）疾病、癥狀（體征）在臨

9、床護(hù)理中的突出問題，采取相應(yīng)的中醫(yī)護(hù)理措施。（二十七）出院診斷：指患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終中醫(yī)主要病證診斷、西醫(yī)診斷。1主?。褐富颊咴谧≡浩陂g確診的主要中醫(yī)病名。2主證：指患者所患主病的主要證候。3主要診斷：指患者住院過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療資源最多，住院時間最長的西醫(yī)疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾??；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。4其他診斷：除主要診斷外的其他西醫(yī)診斷，包括并發(fā)癥和合并癥及醫(yī)院感染名稱（診斷）。（二十八）入院病情：指對患者入院時病情評估情況。將“

10、出院診斷”與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有，分為：1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。1有：對應(yīng)本出院診斷在入院時就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。2臨床未確定：對應(yīng)本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因確少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。3情況不明：對應(yīng)本出院診斷在入院時情況不明。例如：乙型

11、病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。4無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍手術(shù)期心肌梗死。（二十九）損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應(yīng)當(dāng)填寫損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼。（三十）病理診斷：指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。外院檢查的病檢結(jié)果也應(yīng)填寫，連續(xù)多次的放、化療患者病歷，第一次住院病歷時填寫，以后再入院可不填寫。病理號：填寫本院病理標(biāo)本編號

12、，外院檢查結(jié)果號不填寫。如沒有病理診斷可用均用“”表示。（三十一）藥物過敏：指患者在本次住院治療以及既往就診過程中，明確的藥物過敏史，并填寫引發(fā)過敏反應(yīng)的具體藥物，如：青霉素。印刷制成的病案首頁，應(yīng)用紅色字體突顯藥物過敏四字；電子病歷中機(jī)打印制成的病案首頁，應(yīng)用加粗字體突顯藥物過敏。如沒有藥物過敏可用“”表示。（三十二）死亡患者尸檢：指對死亡患者的機(jī)體進(jìn)行剖驗，以明確死亡原因。非死亡患者應(yīng)當(dāng)在“”內(nèi)填寫“-”。（三十三）血型：指在本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。根據(jù)患者實際情況填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不詳；6.未查。如果患者無

13、既往血型資料，本次住院也未進(jìn)行血型檢查，則按照“6.未查”填寫?！癛h”根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫。（三十四）簽名。1醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。2責(zé)任護(hù)士：指在已開展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士。3編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員。4質(zhì)控醫(yī)師：指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師。5質(zhì)控護(hù)士：指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士。6質(zhì)控日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫。（三十五

14、）手術(shù)及操作編碼：目前按照全國統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作編碼。（三十六）手術(shù)級別：指按照醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)200918號）要求，建立手術(shù)分級管理制度。根據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級，填寫相應(yīng)手術(shù)級別對應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：1一級手術(shù)（代碼為1）：指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；2二級手術(shù)（代碼為2）：指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；3三級手術(shù)（代碼為3）：指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；4四級手術(shù)（代碼為4）：指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。（三十七）手術(shù)及操作名稱：指手術(shù)及

15、非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。（三十八）切口愈合等級，按以下要求填寫：切口分組切口等級/愈合類別內(nèi)涵0類切口有手術(shù)，但體表無切口或腔鏡手術(shù)切口類切口/甲無菌切口/切口愈合良好/乙無菌切口/切口愈合欠佳/丙無菌切口/切口化膿/其他無菌切口/出院時切口愈合情況不確定類切口/甲沾染切口/切口愈合良好/乙沾染切口/切口愈合欠佳/丙沾染切口/切口化膿/其他沾染切口/出院時切口愈合情況不確定類切口/甲感染切口/切口愈合良好/乙感染切口/切口欠佳/丙感染切口/切口化膿/其他感染切口/出院時切口愈合情況不確定10類切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)

16、行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。2愈合等級“其他”：指出院時切口未達(dá)到拆線時間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。 （三十九）麻醉方式：指為患者進(jìn)行手術(shù)、操作時使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。（四十）離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。主要包括：1醫(yī)囑離院（代碼為1）：指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。2醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。3醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服

17、務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)，用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。4非醫(yī)囑離院（代碼為4）：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。5死亡（代碼為5）。指患者在住院期間死亡。6其他（代碼為9）：指除上述5種出院去向之外的其他情況。（四十一）是否有出院31天內(nèi)再住院計劃：指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計劃，則需

18、要填寫目的，如：進(jìn)行二次手術(shù)。無此計劃則填“1”，“目的”欄劃.（四十二）顱腦損傷患者昏迷時間：指顱腦損傷的患者昏迷的時間合計，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計，間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間。無均劃.（四十三）住院費用：總費用指患者住院期間發(fā)生的與診療有關(guān)的所有費用之和，凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費用清單的，住院病案首頁中可不填寫。已實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新農(nóng)合即時結(jié)報的地區(qū)（省醫(yī)保、市醫(yī)保、高新區(qū)醫(yī)保、離休干部醫(yī)保、城鎮(zhèn)呢過居民醫(yī)保、新農(nóng)合）應(yīng)當(dāng)填寫“自付金額”（出院三個工作日到醫(yī)保辦索?。Ｗ≡嘿M用共包括以下10個費用類型：1綜合醫(yī)療服務(wù)類：

19、各科室共同使用的醫(yī)療服務(wù)項目發(fā)生的費用。（1）一般醫(yī)療服務(wù)費：包括診查費、床位費、會診費、營養(yǎng)咨詢等費用。中醫(yī)辨證論治費參照全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范新增和修訂項目（2007年）執(zhí)行。（2）一般治療操作費：包括注射、清創(chuàng)、換藥、導(dǎo)尿、吸氧、搶救、重癥監(jiān)護(hù)等費用。（3）護(hù)理費：患者住院期間等級護(hù)理費用及專項護(hù)理費用。（4）其他費用：病房取暖費、病房空調(diào)費、救護(hù)車使用費、尸體料理費等。 2診斷類：用于診斷的醫(yī)療服務(wù)項目發(fā)生的費用（1）病理診斷費：患者住院期間進(jìn)行病理學(xué)有關(guān)檢查項目費用。（2）實驗室診斷費：患者住院期間進(jìn)行各項實驗室檢驗費用。（3）影像學(xué)診斷費：患者住院期間進(jìn)行透視、造影、CT、磁共振

20、、B超、核素掃描、PET等影像學(xué)檢查費用。（4）臨床診斷項目費：臨床科室開展的其他用于診斷的各種檢查項目費用。包括有關(guān)內(nèi)鏡檢查、肛門指診、視力檢測等項目費用。3治療類：（1）非手術(shù)治療項目費：臨床利用無創(chuàng)手段進(jìn)行治療的項目產(chǎn)生的費用。包括高壓氧艙、血液凈化、精神治療、臨床物理治療等。臨床物理治療指臨床利用光、電、熱等外界物理因素進(jìn)行治療的項目產(chǎn)生的費用，如放射治療、放射性核素治療、聚焦超聲治療等項目產(chǎn)生的費用。（2）手術(shù)治療費：臨床利用有創(chuàng)手段進(jìn)行治療的項目產(chǎn)生的費用。包括麻醉費及各種介入、孕產(chǎn)、手術(shù)治療等費用。4康復(fù)類：對患者進(jìn)行康復(fù)治療產(chǎn)生的費用。包括康復(fù)評定和治療。5中醫(yī)類（中醫(yī)和民族醫(yī)

21、醫(yī)療服務(wù)）：利用中醫(yī)或民族醫(yī)技術(shù)和方法進(jìn)行治療產(chǎn)生的費用。6西藥類：包括有機(jī)化學(xué)藥品、無機(jī)化學(xué)藥品和生物制品費用。（1）西藥費：患者住院期間使用西藥所產(chǎn)生的費用。（2）抗菌藥物費用：患者住院期間使用抗菌藥物所產(chǎn)生的費用，包含于“西藥費”中。7中藥類：包括中成藥和中草藥費用。（1）中成藥費：患者住院期間使用中成藥所產(chǎn)生的費用。（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑費：患者住院期間使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑所產(chǎn)生的費用，包含于“中成藥費”中。（3）中草藥費：患者住院期間使用中草藥所產(chǎn)生的費用，包括中藥飲片和中藥配方顆粒。8血液和血液制品類：（1）血費：患者住院期間使用臨床用血所產(chǎn)生的費用，包括輸注全血、紅細(xì)胞、血小板、

22、白細(xì)胞、血漿的費用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者臨床用血的收費包括血站供應(yīng)價格、配血費和儲血費。（2）白蛋白類制品費：患者住院期間使用白蛋白的費用。（3）球蛋白類制品費：患者住院期間使用球蛋白的費用。（4）凝血因子類制品費：患者住院期間使用凝血因子的費用。（5）細(xì)胞因子類制品費：患者住院期間使用細(xì)胞因子的費用。9耗材類：當(dāng)?shù)匦l(wèi)生、物價管理部門允許單獨收費的耗材。按照醫(yī)療服務(wù)項目所屬類別對一次性醫(yī)用耗材進(jìn)行分類?！霸\斷類”操作項目中使用的耗材均歸入“檢查用一次性醫(yī)用材料費”；除“手術(shù)治療”外的其他治療和康復(fù)項目（包括“非手術(shù)治療”、“臨床物理治療”、“康復(fù)”、“中醫(yī)治療”）中使用的耗材均列入“治療用一次性醫(yī)用

23、材料費”；“手術(shù)治療”操作項目中使用的耗材均歸入“手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費”。（1）檢查用一次性醫(yī)用材料費：患者住院期間檢查檢驗所使用的一次性醫(yī)用材料費用。（2）治療用一次性醫(yī)用材料費：患者住院期間治療所使用的一次性醫(yī)用材料費用。（3）手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費：患者住院期間進(jìn)行手術(shù)、介入操作時所使用的一次性醫(yī)用材料費用。10其他類：其他費：患者住院期間未能歸入以上各類的費用總和。附件1 住院病案首頁項目修訂說明一、“醫(yī)院”名稱修訂為“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”名稱，并增加了“組織機(jī)構(gòu)代碼”項目。二、“醫(yī)療付款方式”修訂為“醫(yī)療付費方式”。三、增加了“健康卡號”、“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。增加了“現(xiàn)住

24、址”及“電話”、“郵編”，方便對患者隨訪及統(tǒng)計患者來源等信息。四、增加了“入院途徑”。五、“病室”修訂為“病房”。六、增加了門（急）診診斷（中醫(yī)診斷）“疾病編碼”。七、增加了門（急）診診斷(西醫(yī)診斷)“疾病編碼”。八、刪除了“入院時情況”、“入院診斷”、“入院后確診日期”。九、增加了“實施臨床路徑”。十、增加了“使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑”。十一、增加了“使用中醫(yī)診療設(shè)備”。十二、增加了“使用中醫(yī)診療技術(shù)”。十三、增加了“辨證施護(hù)”。十四、調(diào)整“出院診斷”表格，將出院診斷分為“中醫(yī)出院診斷”和“西醫(yī)出院診斷”兩列填寫；充分利用有限的版面，增加“其他診斷”的填寫空間；刪除了表格中“出院情況”欄目，修訂

25、為“入院病情”有關(guān)項目；“ICD-10”修訂為“疾病編碼”。十五、增加了損傷、中毒的“疾病編碼”。十六、刪除了“醫(yī)院感染名稱”。十七、增加了“病理診斷”的填寫空間，增加了“疾病編碼”、“病理號”項目。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)醫(yī)療實際，適當(dāng)增加“腫瘤形態(tài)學(xué)編碼”等項目。十八、“藥物過敏”增加了“有、無”選項。十九、刪除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。二十、將“尸檢”修訂為“死亡患者尸檢”，并提前至第一頁。二十一、將“血型”、“Rh”項目調(diào)整至第一頁，并對填寫內(nèi)容進(jìn)行修改。二十二、將“主（副主）任醫(yī)師”修訂為“主任（副主任）醫(yī)師”，刪除了“研究生實習(xí)醫(yī)師”簽名項。二十三、增加了“責(zé)任護(hù)

26、士”項目，以適應(yīng)責(zé)任制護(hù)理服務(wù)示范工程的需要。二十四、對與手術(shù)相關(guān)的項目進(jìn)行了修訂，并在順序上進(jìn)行了調(diào)整，“手術(shù)、操作”均修訂為“手術(shù)及操作”；增加了“手術(shù)級別”項目；對“切口愈合等級”進(jìn)行了調(diào)整。二十五、增加了“離院方式”有關(guān)項目。二十六、增加了“是否有出院31天內(nèi)再住院計劃”。二十七、增加了“顱腦損傷患者昏迷時間”統(tǒng)計項目。二十八、刪除了“手術(shù)、治療、檢查、診斷為本院第一例”、“隨診”、“隨診期限”、“示教病例”、“輸血反應(yīng)”、“輸血品種”等項目。二十九、對住院費用統(tǒng)計項目進(jìn)行了調(diào)整，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，便于統(tǒng)計分析。 延安市吳起縣中醫(yī)院 （組織機(jī)構(gòu)代碼： ）醫(yī)療付費方式： 中 醫(yī) 住 院 病 案

27、首 頁 健康卡號： 第 次住院 病案號： 姓名 性別 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年齡 國籍 （年齡不足1周歲的） 年齡 月 新生兒出生體重 克 新生兒入院體重 克出生地 ?。▍^(qū)、市） 市 縣 籍貫 省（區(qū)、市） 市 民族 身份證號 職業(yè) 婚姻 1.未婚 2.已婚 3.喪偶4.離婚 9.其他現(xiàn)住址 電話 郵編 戶口地址 郵編 工作單位及地址 單位電話 郵編 聯(lián)系人姓名 關(guān)系 地址 電話 入院途徑 1.急診 2.門診 3.其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入 9.其他 治療類別 1.中醫(yī)（ 1.1 中醫(yī) 1.2民族醫(yī)） 2.中西醫(yī) 3.西醫(yī)入院時間 年 月 日 時 入院科別 病房 轉(zhuǎn)科科別 出院時間 年

28、月 日 時 出院科別 病房 實際住院 天門（急）診診斷（中醫(yī)診斷） 疾病編碼 門（急）診診斷（西醫(yī)診斷） 疾病編碼 實施臨床路徑： 1. 中醫(yī) 2. 西醫(yī) 3 否 使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑： 1.是 2. 否 使用中醫(yī)診療設(shè)備： 1.是 2. 否 使用中醫(yī)診療技術(shù)： 1. 是 2. 否 辨證施護(hù)： 1.是 2. 否出院中醫(yī)診斷疾病編碼入院病情出院西醫(yī)診斷疾病編碼入院病情主病主要診斷主證其他診斷其他診斷入院病情：1.有；2.臨床未確定；3.情況不明； 4.無 損傷、中毒的外部原因 疾病編碼 病理診斷： 疾病編碼 病理號 藥物過敏 1.無 2.有，過敏藥物： 死亡患者尸檢 1.是 2.否血型 1.A

29、2.B 3.O 4.AB 5.不詳 6.未查 Rh 1.陰 2.陽 3.不詳 4.未查科主任 主任（副主任）醫(yī)師 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師 責(zé)任護(hù)士 進(jìn)修醫(yī)師 實習(xí)醫(yī)師 編碼員 病案質(zhì)量  1.甲  2.乙  3.丙   質(zhì)控醫(yī)師         質(zhì)控護(hù)士           質(zhì)控日期    年    月 

30、;  日手術(shù)及操作編碼手術(shù)及操作日期手術(shù)級別手術(shù)及操作名稱手術(shù)及操作醫(yī)師切口愈合等級麻醉方式麻醉醫(yī)師術(shù)者助助/離院方式 1.醫(yī)囑離院 2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院，擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 4.非醫(yī)囑離院5.死亡9.其他是否有出院31天內(nèi)再住院計劃 1.無 2.有，目的: 顱腦損傷患者昏迷時間： 入院前 天 小時 分鐘 入院后 天 小時 分鐘住院費用（元）：總費用_ _（自付金額： ）1.綜合醫(yī)療服務(wù)類：（1）一般醫(yī)療服務(wù)費： （中醫(yī)辨證論治費： 中醫(yī)辨證論治會診費： ）（2）一般治療操作費： （3）護(hù)理費： （4）其他費用： 2.

31、診斷類：（5）病理診斷費： （6）實驗室診斷費： （7）影像學(xué)診斷費： （8）臨床診斷項目費： 3.治療類：（9）非手術(shù)治療項目費： （臨床物理治療費： ）（10）手術(shù)治療費： （麻醉費： 手術(shù)費： ） 4.康復(fù)類：（11）康復(fù)費： 5.中醫(yī)類（中醫(yī)和民族醫(yī)醫(yī)療服務(wù)）（12）中醫(yī)診斷： （13）中醫(yī)治療 （中醫(yī)外治: 中醫(yī)骨傷: 針刺與灸法: 中醫(yī)推拿治療: 中醫(yī)肛腸治療: 中醫(yī)特殊治療： ）（14）中醫(yī)其他: （中藥特殊調(diào)配加工 ： 辨證施膳： ）6.西藥類：（15）西藥費： （抗菌藥物費用： ）7.中藥類：（16）中成藥費： （醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑費： ）（17）中草藥費： 8.血液和血液制品

32、類：（18）血費： （19）白蛋白類制品費： （20）球蛋白類制品費： （21）凝血因子類制品費： （22）細(xì)胞因子類制品費： 9.耗材類：（23）檢查用一次性醫(yī)用材料費： （24）治療用一次性醫(yī)用材料費： （25）手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費： 10.其他類：（26）其他費： 說明：（一）醫(yī)療付費方式 1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療 4.貧困救助 5.商業(yè)醫(yī)療保險 6.全公費 7.全自費 8.其他社會保險 9.其他 （二）凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費用清單的，住院病案首頁中可不填寫“住院費用”。第二節(jié) 入院記錄書寫規(guī)范及要求入院記錄由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師

33、在患者入院后24小時內(nèi)完成。一、書寫內(nèi)容：包括患者一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚姻史、月經(jīng)生育史、家族史、望聞切診、體格檢查（?？魄闆r）、輔助檢查、診斷（初步診斷、入院診斷、修正診斷）和書寫病歷醫(yī)師簽字。二、書寫要求1一般項目：共14項，分6行書寫；姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、現(xiàn)住址、工作單位、職業(yè)、入院日期、記錄日期（年、月、日、時）、病史陳述者、可靠程度、發(fā)病節(jié)氣等。不允許有空項、漏項及誤填。2主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。3現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)按時間順序書寫，并結(jié)合中醫(yī)問診要求，記錄目前情況。內(nèi)容包括

34、發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。與本次疾病雖無緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。4既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等。5個人史記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。6.月經(jīng)及婚育史：月經(jīng)情況、初潮年齡、行經(jīng)期、月經(jīng)周期、末次月經(jīng)時間或絕經(jīng)年齡。是否結(jié)婚、結(jié)婚年齡、初孕年齡、妊娠和分娩情

35、況，流產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)、死產(chǎn)、產(chǎn)后出血史，有無產(chǎn)褥熱，節(jié)育及節(jié)育情況，如足月產(chǎn)次數(shù)-早產(chǎn)次數(shù)-流產(chǎn)次數(shù)-存活數(shù)。配偶及子女健康情況與疾病情況。7.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。8.望聞切診：應(yīng)當(dāng)記錄神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等。9體格檢查應(yīng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況（包括中醫(yī)四診的神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等），皮膚黏膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、膽、脾、腎等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。10?？魄闆r應(yīng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇?/p>

36、況,關(guān)節(jié)脊柱查體記錄規(guī)范力求量化。11輔助檢查是指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱。12初步診斷：是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者人院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。 入院診斷：指病人入院后由主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷。入院診斷寫在初步診斷的下方，簽名并注明日期。若入院診斷與初步診斷相同時，上級醫(yī)師只需在初步診斷后簽名，則初步診斷即被視為入院診斷，不需重復(fù)書寫入院診斷。 修正診斷：住院期間的診斷如不同于入院診斷時，應(yīng)及時修正診斷。修正診斷寫在入院診斷的左下方，簽名并標(biāo)明日期。 13、由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師

37、資格的人員書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但帶教醫(yī)師應(yīng)及時閱改并簽名。 14、書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。三、入院記錄格式及書寫要求 入院記錄姓 名性別：年齡： 歲民族：出生地婚況：職業(yè)：現(xiàn)住址工作單位入院時間：年 月 日 時 分記錄時間：年 月 日 時 分 病史陳述者可靠程度：發(fā)病節(jié)氣：主訴：促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時間（少于20字）現(xiàn)病史：患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。1.發(fā)病情況：記錄

38、發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(“”)以示區(qū)別。5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。（現(xiàn)病史字?jǐn)?shù)要求：病史1周內(nèi)300字

39、以上，病史超過1周400字以上；不夠400字者為乙級病歷。既往史：患者過去健康和疾病情況。包括既往一般健康狀況、疾病史，傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物、食物及其他物質(zhì)過敏史等。個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。月經(jīng)及婚育史：月經(jīng)情況、初潮年齡、行經(jīng)期、月經(jīng)周期、末次月經(jīng)時間或絕經(jīng)年齡。是否結(jié)婚、結(jié)婚年齡、初孕年齡、妊娠和分娩情況，流產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)、死產(chǎn)、產(chǎn)后出血史，有無產(chǎn)褥熱，節(jié)育及節(jié)育情況，如足月產(chǎn)次數(shù)-早產(chǎn)次數(shù)-流產(chǎn)次數(shù)-存活數(shù)。配偶及子女健康情況與疾病情況。家族史：父母、兄弟

40、、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。望聞切診：應(yīng)當(dāng)記錄神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等。體格檢查體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)(心肺查體要求四診)，腹部 (肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)（檢查項目及結(jié)果）。?？魄闆r專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。輔助檢查 檢查日期 項目 結(jié)果 檢查醫(yī)院 初步診斷： 西醫(yī)診斷：1、病名中醫(yī)診斷：1、病名 證型 醫(yī)師簽名：YYY yyy（手簽）入院診斷：西醫(yī)診斷：1、病名 2、病名中

41、醫(yī)診斷：1、病名 證型 2、病名 證型 醫(yī)師簽名：YYY yyy（手簽） 時間：修正診斷：西醫(yī)診斷：1、病名 2、病名中醫(yī)診斷：病名 證型神經(jīng)內(nèi)科入院記錄(模板)姓 名性別：年齡： 歲民族：出生地婚況：職業(yè)：現(xiàn)住址工作單位入院時間：年 月 日 時 分記錄時間：年 月 日 時 分 病史陳述者可靠程度：發(fā)病節(jié)氣：主訴：促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時間（少于20字）現(xiàn)病史：（1）首發(fā)癥狀出現(xiàn)的時間、起病緩急、癥狀加重或減輕的因素、治療情況和病程的長短等。（2）頭痛：可能的原因、部位、性質(zhì)、時間、規(guī)律、程度、伴發(fā)癥狀，頭痛加劇或減輕的因素等。（3）疼痛：部位、性質(zhì)、規(guī)律、擴(kuò)散，引起發(fā)作加劇的原因

42、，對各種治療的結(jié)果。（4）麻木：性質(zhì)、分布、傳播、發(fā)展過程。（5）抽搐：初發(fā)年齡、有無先兆、抽搐情況、伴發(fā)癥狀、發(fā)作持續(xù)時間、發(fā)作后癥狀、發(fā)作的規(guī)律、過去治療情況，間歇期有無其他癥狀。（6）癱瘓：起病緩急、部位、功能障礙程度、伴發(fā)癥狀。（7）視力障礙：有無復(fù)視、視力減退等。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。既往史：既往一般健康狀況，有無腦炎、腦膜炎、慢性支氣管炎、外傷、中毒、寄生蟲病、心血管病、代謝及內(nèi)分泌疾病、惡性腫瘤、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物、食物及其他物質(zhì)過敏史。個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物

43、等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。月經(jīng)及婚育史：月經(jīng)情況、初潮年齡、行經(jīng)期、月經(jīng)周期、末次月經(jīng)時間或絕經(jīng)年齡。是否結(jié)婚、結(jié)婚年齡、初孕年齡、妊娠和分娩情況，流產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)、死產(chǎn)、產(chǎn)后出血史，有無產(chǎn)褥熱，節(jié)育及節(jié)育情況，如足月產(chǎn)次數(shù)-早產(chǎn)次數(shù)-流產(chǎn)次數(shù)-存活數(shù)。配偶及子女健康情況與疾病情況。家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病,要突出遺傳史，對各種遺傳性疾病均應(yīng)詳細(xì)記錄。 望聞切診：應(yīng)當(dāng)記錄神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等。體格檢查體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部

44、，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)(心肺查體要求四診)，腹部 (肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)（檢查項目及結(jié)果）,應(yīng)注意有無動脈異常搏動（顳動脈、頸動脈、橈動脈、足背動脈）及血管（如頸部血管）雜音。 神經(jīng)系統(tǒng)?？茩z查1.一般情況：意識清晰，情感淡漠；精神狀態(tài)，對人物、地點、時間等是否有良好的定向力、記憶力、注意力、判斷力及普通常識等；語言是否清晰、流利、有無失語。2.頭顱：有無大小、形態(tài)異常，有無局部突出、壓痛等。3.顱神經(jīng)（左右對比）：（1）嗅神經(jīng)：正常、遲鈍、消失、過敏。（2）視神經(jīng)：視力、視野、眼底。（3）動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)：有無眼瞼下垂、眼球位置、瞳孔、對

45、光反射和調(diào)節(jié)反射、眼球震顫、復(fù)視等。（4）三叉神經(jīng)：感覺正常、異常；角膜反射等。（5）面神經(jīng)：運動，眼裂，口角低垂，鼻唇溝對稱否，有無面抽搐。（6）聽神經(jīng)：聽力、音叉檢查，有無眩暈、眼球震顫，必要時做前庭功能檢查。（7）舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)：發(fā)音、軟腭及懸雍垂，咽反射、舌后三分之一的一般感覺。舌咽運動。（8）副神經(jīng)：聳肩、轉(zhuǎn)頸。（9）舌下神經(jīng)：舌在口內(nèi)的位置、伸舌偏向、舌肌震顫、舌肌萎縮。4.運動： 肌萎縮部位、主動運動及肌力、肌張力。不自主運動的類型、部位。共濟(jì)運動。步態(tài)。5.感覺：（1）淺感覺：正常、減退、消失、過敏及其部位。（2）深感覺：音叉震動覺和關(guān)節(jié)位置覺。（3）復(fù)合感覺：實體感、形體

46、覺、兩點辨別覺。6.反射:（1）淺反射：腹壁反射、提睪反射、肛門反射。（2）深反射：肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、橈骨膜反射、尺骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射及陣攣。（3）病理反射：Hoffmann征，Rossolimo征，Babinski征，Chaddock征，Oppenheheim征，Gordon征。陽性以（+）表示，陰性以（-）表示，并注明左右。7.腦膜刺激征：有無頸部抵抗，克尼格征（Kernig），布魯辛斯征（Brudzinski）。8.自主神經(jīng)系統(tǒng)檢查:皮膚顏色、溫度、有無脫屑，指甲有無變形，皮膚花紋，出汗情況，有無大小便失禁。7植物神經(jīng)系統(tǒng)：皮膚顏色、溫度、有無脫屑，指甲有無變形，

47、皮膚花紋，出汗情況，有無大小便失禁。輔助檢查 檢查日期 項目 結(jié)果 檢查醫(yī)院 初步診斷： 西醫(yī)診斷：1、病名中醫(yī)診斷：1、病名 證型 醫(yī)師簽名：YYY yyy（手簽）入院診斷：西醫(yī)診斷：1、病名 2、病名中醫(yī)診斷：1、病名 證型 2、病名 證型 醫(yī)師簽名：YYY yyy（手簽） 時間：修正診斷：西醫(yī)診斷：1、病名 2、病名中醫(yī)診斷：病名 證型 醫(yī)師簽名：YYY yyy（手簽） 時間：第三節(jié) 24小時內(nèi)入出院（死亡）記錄格式及要求一、24小時內(nèi)入出院記錄患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。在病人出院后24h內(nèi)完成。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。24小時內(nèi)入出院記錄姓 名性別：年齡： 歲民族：出生地婚況：職業(yè)：現(xiàn)住址病史陳述