腸瘺的發(fā)病機制,診斷及治療

1、-/腸瘺的發(fā)病機制、診斷及治療什么是腸瘺？腸瘺 (fistula of intestine) 是指腸管之間、腸管與其他臟器或者體外出現(xiàn)病理性通道，造成腸內(nèi)容物流出腸腔，引起感染、體液丟失、營養(yǎng)不良和器官功能障礙等一系列病理生理改變。一、發(fā)病原因腸瘺的常見原因有手術(shù)、創(chuàng)傷、腹腔感染、惡性腫瘤、放射線損傷、化療以及腸道炎癥與感染性疾病等方面。 臨床上腸外瘺主要發(fā)生在腹部手術(shù)后， 是術(shù)后發(fā)生的一種嚴(yán)重并發(fā)癥， 主要的病因是術(shù)后腹腔感染， 吻合口裂開、 腸管血運不良造成吻合口瘺。小腸炎癥、結(jié)核、腸道憩室炎、惡性腫瘤以及外傷傷道感染，腹腔炎癥、膿腫也可直接穿破腸壁而引起腸瘺。有些為炎性腸病本身的并發(fā)癥，

2、如 Crohn 病引起的內(nèi)瘺或外瘺。根據(jù)臨床資料分析，腸瘺中以繼發(fā)于腹腔膿腫、感染和手術(shù)后腸瘺最為多見， 腸內(nèi)瘺常見于惡性腫瘤。 放射治療和化療也可導(dǎo)致腸瘺，比較少見。二、發(fā)病機制1. 病理改變分期 典型腸瘺的發(fā)生發(fā)展一般經(jīng)歷 4 個階段，相繼出現(xiàn)以下病理改變：(1) 腹膜炎期：主要發(fā)生于創(chuàng)傷或手術(shù)后 1 周以內(nèi)。由于腸內(nèi)容物經(jīng)腸壁缺損處漏出，對漏口周圍組織產(chǎn)生刺激， 引起腹膜炎癥反應(yīng)。 其嚴(yán)重程度依瘺口的位置、大小、漏出液的性質(zhì)和數(shù)量不同而異。高位、高流量的空腸瘺，漏出液中含有大量膽汁、胰液，具有強烈的消化、腐蝕作用，而且流量大，常常形成急性彌漫性腹膜炎。瘺口小、流量少的腸瘺則可形成局限性腹

3、膜炎。(2) 局限性膿腫期：多發(fā)生于腸瘺發(fā)病后 7 10 天。由于急性腸瘺引起腹腔炎癥反應(yīng) , 腹腔內(nèi)纖維素滲出， 引流作用， 大網(wǎng)膜的包裹， 腸漏周圍器官的粘連等等，使?jié)B漏液局限、包裹形成局限性膿腫。(3) 瘺管形成期：上述膿腫在沒有及時人為引流情況下，可發(fā)生破潰，使膿腔通向體表或周圍器官，從腸壁瘺口至腹壁或其他器官瘺口處， 形成固定的異常通路，膿液與腸液經(jīng)過此通道流出。(4) 瘺管閉合期：隨著全身情況的改善和有效治療，瘺管內(nèi)容物引流通暢，周圍組織炎癥反應(yīng)消退以及纖維組織增生， 瘺管將最后被肉芽組織充填并形成纖維瘢痕而愈合。2. 病理生理改變 腸瘺出現(xiàn)后，除了原有疾病引起的病理生理改變外，腸

4、瘺本身也會引起一系列特有的病理生理改變， 主要包括： 水電解質(zhì)和酸堿紊亂、 營養(yǎng)不良、消化酶的腐蝕作用、 感染以及器官功能障礙等方面。 依據(jù)瘺口的位置、 大小、4000-/流量以及原有疾病的不同，對機體造成的影響也不相同。瘺口小，位置低、流量少的腸瘺引起的全身病理生理改變小 ; 高位、高流量的瘺則引起的病理生理改變比較明顯，甚至出現(xiàn)多器官功能衰竭 (MOF)，導(dǎo)致患者死亡。(1) 水電解質(zhì)和酸堿紊亂：腸瘺按其流出量的多少，分為高流量瘺與低流量瘺。消化液丟失量的多少取決于腸瘺的部位， 十二指腸、空腸瘺丟失腸液量大， 也稱高位腸瘺，而結(jié)腸及回腸瘺腸液損失少稱低位腸瘺。 大量腸液流失引起脫水、 電解

5、質(zhì)和酸堿紊亂，甚至危及患者生命。(2) 營養(yǎng)不良：因腸液丟失，腸液中營養(yǎng)物質(zhì)和消化酶丟失，消化吸收功能發(fā)生障礙，加上感染等因素，更是加重了營養(yǎng)不良，其后果與短腸綜合征相同。(3) 消化酶的腐蝕作用：腸液腐蝕皮膚可使皮膚發(fā)生糜爛和潰瘍甚至壞死，消化液積聚在腹腔或瘺管內(nèi)， 可能腐蝕其他臟器， 也可能腐蝕血管造成大量出血， 傷口難以愈合。(4) 感染：腸瘺一旦發(fā)生后，由于引流不暢而造成腹腔內(nèi)膿腫形成。腸腔內(nèi)細菌污染周圍組織而發(fā)生感染， 又因消化酶的腐蝕作用使感染難以局限， 如腸瘺與膽道、膀胱相通則引起相應(yīng)器官的感染，甚至發(fā)生敗血癥。水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、營養(yǎng)不良和感染是腸瘺病人的三大基本病理生理改

6、變，尤其是營養(yǎng)不良和感染在腸瘺病人往往比較嚴(yán)重， 而且互為因果， 形成惡性循環(huán)，可引起膿毒血癥和多器官功能障礙綜合征 (MODS)，最后出現(xiàn) MOF而死亡。腸瘺有哪些癥狀？向您詳細介紹腸瘺癥狀，尤其是腸瘺的早期癥狀，腸瘺有什么表現(xiàn)？得了腸瘺會怎樣？一、癥狀腸瘺的臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜， 其病情輕重受多種因素的影響， 包括腸瘺的類型、 原因、患者身體狀況以及腸瘺發(fā)生的不同階段等。 腸間內(nèi)瘺可無明顯癥狀和生理紊亂。腸外瘺早期一般表現(xiàn)為局限性或彌漫性腹膜炎癥狀， 患者可出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹、腹痛、局部腹壁壓痛反跳痛等。手術(shù)后患者，有時與原有疾病的癥狀、體征難以區(qū)別，臨床醫(yī)師對病人訴腹脹、 沒有排氣排便缺乏足夠的

7、重視而將此歸結(jié)為術(shù)后腸蠕動差、腸粘連等，往往失去了對腸瘺的早期診斷。在瘺管形成、腸液溢出體外以后，則主要表現(xiàn)為：瘺口形成與腸內(nèi)容物漏出、感染、營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及多器官功能障礙等。1、瘺口形成與腸內(nèi)容物漏出 : 腸外瘺的特征性表現(xiàn)是在腹壁可出現(xiàn)一個或多個瘺口，有腸液、膽汁、氣體、糞便或食物流出。唇狀瘺可在創(chuàng)面觀察到外翻的腸黏膜，甚至破裂的腸管。瘺口周圍的皮膚紅腫、糜爛。由于消化液的作用，可出現(xiàn)大片皮膚或腹壁缺損。十二指腸瘺和高位空腸瘺，流出量可很大，達-/5000ml/d ，含有大量膽汁和胰液，經(jīng)口進食的食物很快以原形從瘺口排出; 低位小腸瘺，流出量仍較多，腸液較稠，主要為部分

8、消化的食糜 ; 結(jié)腸瘺一般流出量少，呈半成形的糞便， 瘺口周圍皮膚腐蝕較輕。 腸間內(nèi)瘺可表現(xiàn)為不同程度的腹瀉，應(yīng)用止瀉劑無效。腸道與輸尿管、膀胱或者子宮發(fā)生的瘺，則可出現(xiàn)腸內(nèi)容物隨尿液或者從陰道排出，或者尿液隨大便排出。2、感染 : 感染是腸瘺發(fā)生和發(fā)展的重要因素，也是主要臨床表現(xiàn)之一。腹腔感染，特別是腹腔膿腫可引起腸瘺。 腸瘺發(fā)生初期腸液漏出會引起不同程度的腹腔感染、腹腔膿腫，如病情進一步發(fā)展還可出現(xiàn)彌漫性腹膜炎、 膿毒血癥等臨床表現(xiàn)。3、營養(yǎng)不良 :由于腸內(nèi)容物特別是消化液的漏出，造成消化吸收障礙，加上感染、進食減少以及原發(fā)病的影響， 腸瘺病人大多出現(xiàn)不同程度營養(yǎng)不良， 可有低蛋白血癥、水

9、腫、消瘦等相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。4、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 : 依腸瘺的位置類型、流量不同，有程度不等的內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡，可以表現(xiàn)多樣，常見的是低鉀、低鈉、代謝性酸中毒等。5、多器官功能障礙 : 腸瘺后期，病情得不到控制，可出現(xiàn)多器官功能障礙，較易出現(xiàn)胃腸道出血、 肝臟損害等。 此外，腸瘺病人還可能存在一些與瘺發(fā)生相關(guān)的疾病，如消化道腫瘤、腸粘連、炎性腸病、重癥胰腺炎以及多發(fā)性創(chuàng)傷等，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。十二指腸瘺發(fā)生后， 患者常表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的持續(xù)性腹痛， 以右上腹最明顯， 局部腹壁肌肉緊張、壓痛、反跳痛，可伴有高熱、脈速，白細胞升高。一般發(fā)生于十二指腸潰瘍穿孔、 胃切除術(shù)后十二指腸殘端吻合口瘺、 盲襻

10、梗阻、十二指腸憩室以及內(nèi)鏡檢查損傷等。 癥狀的嚴(yán)重程度與漏出液的多少有關(guān)。 瘺孔較小，漏出物僅是少量的黏液和十二指腸液，癥狀較輕，愈合較快 ; 若瘺口較大則有大量的水樣膽汁漏出，傷口附近的皮膚很快發(fā)生糜爛， 大量消化液的流失， 很快發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂，甚至導(dǎo)致死亡?？漳c回腸內(nèi)瘺常有腹瀉， 外瘺則有明顯的腸液外溢， 瘺口皮膚紅腫、糜爛、疼痛，并常有腹腔感染。 長期外瘺，腸液丟失量大則出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不良。 當(dāng)腸腔與其他臟器， 如泌尿系等相通時， 常出現(xiàn)相應(yīng)器官的感染癥狀。 腸瘺的遠端常有部分或是完全性梗阻。 持久的感染、 營養(yǎng)攝入困難可造成營養(yǎng)不良， 體重迅速下降根據(jù)臨床表現(xiàn)及病史和有關(guān)檢查，

11、腸瘺的診斷多無困難，但是，為了實施正確的治療，對腸瘺的診斷需明確以下重要問題：1、腸瘺的位置與數(shù)目即明確是高位腸瘺還是低位腸瘺，是單個瘺還是多發(fā)瘺。2、瘺管的走行情況如瘺管的形狀、 長度、有無膿腔存在、 是否與其他臟器相通。3、腸道的通暢情況是端瘺還是側(cè)瘺，瘺的遠端有無梗阻。-/4、腸瘺的原因，是良性瘺還是惡性瘺。5、有無腹腔膿腫和其他并發(fā)癥，瘺管的引流情況等。6、患者的營養(yǎng)狀態(tài)和重要器官功能情況，是否存在水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。為了明確上述情況， 對腸瘺的診斷一般需要進行比較全面的檢查， 包括實驗室檢查、影像學(xué)檢查，特別是胃腸和瘺管或竇道造影檢查。腸瘺應(yīng)該做哪些檢查？ 收藏分享向您詳細介腸瘺

12、應(yīng)該做哪些檢查，常用的腸瘺檢查項目有哪些，腸瘺應(yīng)該如何鑒別診斷？一、檢查瘺管造影：通過口服染料或者通過插入瘺口的導(dǎo)管或直接用注射器注入瘺管內(nèi)，行瘺管造影。 口服經(jīng)過稀釋的骨炭粉或亞甲藍后， 定時觀察瘺口， 記錄骨炭粉或亞甲藍排出的量和時間。如有染料經(jīng)創(chuàng)口排出則瘺診斷明確 ; 根據(jù)排出時間，可粗略估計瘺的部位 ; 根據(jù)排出量的多少，可初步估計瘺口大小。瘺管造影有助于明確瘺的部位、大小、瘺管的長短、走行以及膿腔范圍，還可了解與腸瘺相關(guān)的部分腸襻的情況。1、腹部平片 : 通過腹部立、臥平片檢查了解有無腸梗阻，是否存在腹腔占位性病變。2、B 超： 可以檢查腹腔內(nèi)有無膿腫及其分布情況，了解有無胸腹水，有

13、無腹腔實質(zhì)器官的占位病變等，必要時可行 B 超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流。3、消化道造影： 包括口服造影劑行全消化道造影和經(jīng)腹壁瘺口行消化道造影，是診斷腸瘺的有效手段。 ?？擅鞔_是否存在腸瘺、 腸瘺的部位與數(shù)量、 瘺口的大小、瘺口與皮膚的距離、 瘺口是否伴有膿腔以及瘺口的引流情況， 同時還可明確瘺口遠、近端腸管是否通暢。如果是唇狀瘺，在明確瘺口近端腸管的情況后，還可經(jīng)瘺口向遠端腸管注入造影劑進行檢查。對腸瘺患者進行消化道造影檢查， 應(yīng)注意造影劑的選擇。 一般不宜使用鋇劑， 因為鋇劑不能吸收亦難以溶解，而且會造成鋇劑存留在腹腔和瘺管內(nèi)，形成異物，影響腸瘺的自愈 ; 鋇劑漏入腹腔或胸腔后引起的炎性反應(yīng)也較

14、劇烈。一般對早期腸外瘺病人多使用 60%泛影葡胺。將 60%的泛影葡胺 60 100ml 直接口服或經(jīng)胃管注入，多能清楚顯示腸瘺情況。腸腔內(nèi)和漏入腹腔的泛影葡胺均可很快吸收。不需要將 60%的泛影葡胺進一步稀釋，否則造影的對比度較差，難以明確腸瘺及其伴隨的情況。 造影時應(yīng)動態(tài)觀察胃腸蠕動和造影劑分布的情況， 注意造影劑漏出的部位、漏出的量與速度、有無分支叉道和膿腔等。4、CT CT是臨床診斷腸瘺及其并發(fā)腹腔和盆腔膿腫的理想方法。特別是通過口服胃腸造影劑，進行 CT掃描，不僅可以明確腸道通暢情況和瘺管情況，還可協(xié)助進行術(shù)前評價，幫助確定手術(shù)時機。炎癥粘連明顯的腸管 CT檢查表現(xiàn)為腸管粘連成團，腸

15、壁增厚和腸腔積液。此時手術(shù)，若進行廣泛的粘連分離，不但不能完全分離粘連，還會造成腸管更多的繼發(fā)損傷， 產(chǎn)生更多的瘺，使手術(shù)徹底失敗。-/5、其他檢查對小腸膽囊瘺、小腸膀胱瘺等應(yīng)進行膽管、泌尿道造影等檢查。二、鑒別1、消化道穿孔 可突發(fā)劇烈的腹痛， 腹部透視可發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體， 具有腹膜炎的體征。2、腸道炎性疾病 包括細菌性痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病等，這些疾病可出現(xiàn)腹痛、腹瀉、黏液血便，結(jié)腸鏡檢查可資鑒別。3、結(jié)腸癌 兩病的好發(fā)年齡相近，偶可同時存在，臨床表現(xiàn)部分重疊，都可出現(xiàn)腸梗阻、出血、穿孔及瘺管形成等并發(fā)癥。鋇劑灌腸有助于鑒別，黏膜不規(guī)則，腸腔充盈缺損系結(jié)腸癌的放射學(xué)征象。 結(jié)腸鏡檢查

16、及黏膜活檢對于結(jié)腸癌有診斷意義。4、結(jié)腸克羅恩病 (Crohn s disease) 結(jié)腸克羅恩病有腹痛、發(fā)熱、外周血白細胞升高、腹部壓痛、腹部包塊等表現(xiàn)，瘺管形成是其特征，這些癥狀、體征與憩室炎相似。 內(nèi)鏡和 X 線檢查可發(fā)現(xiàn)鋪路石樣改變的黏膜， 較深的潰瘍， 病灶呈“跳躍”樣分布有助于鑒別。 內(nèi)鏡下黏膜活檢如發(fā)現(xiàn)非干酪性肉芽腫則有診斷價值。5、潰瘍性結(jié)腸炎可表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、血便，外周血白細胞增多，結(jié)腸鏡下可見黏膜呈彌漫性炎癥、 充血、水腫。隨病情發(fā)展， 可出現(xiàn)糜爛、 潰瘍、假性息肉，潰瘍之間殘存黏膜萎縮， 晚期有腸腔變窄， 結(jié)腸袋消失等表現(xiàn)。 病檢可見杯狀細胞減少及隱窩膿腫等改變。6、缺

17、血性結(jié)腸炎 缺血性結(jié)腸炎好發(fā)于老年人， 可與結(jié)腸憩室病同時發(fā)生。 臨床表現(xiàn)多為劇烈腹痛后解黑大便。 鋇劑灌腸檢查見到特征性的拇指紋征象可診斷缺血性結(jié)腸炎。結(jié)腸鏡檢有助于診斷本病。腸瘺可能并發(fā)哪些疾??？向您詳細介紹腸瘺有哪些并發(fā)病癥，腸瘺還會引起哪些疾?。恳?、并發(fā)病癥1、腸瘺病人大多出現(xiàn)不同程度營養(yǎng)不良，可有低蛋白血癥、水腫、消瘦、低鉀、低鈉、代謝性酸中毒等。2、腸瘺 病情進一步發(fā)展還可出現(xiàn)彌漫性腹膜炎、 膿毒血癥等。 還可能存在一些與瘺發(fā)生相關(guān)的疾病，如消化道腫瘤、腸粘連、炎性腸病、重癥胰腺炎以及多發(fā)性創(chuàng)傷。腸瘺怎樣治療？ 收藏分享-/向您詳細介紹腸瘺的治療方法，治療腸瘺常用的西醫(yī)療法和中醫(yī)療

18、法。腸瘺應(yīng)該吃什么藥。一、西醫(yī)1、治療1. 治療原則 腸瘺的治療目的是設(shè)法閉合瘺管，恢復(fù)腸管的連續(xù)性，糾正腸液外溢所致的各種病理生理改變。 20 世紀(jì) 70 年代以前，治療腸瘺的首選方法是緊急手術(shù)修補腸瘺，當(dāng)時公認的原則是“愈是高位的瘺，愈要盡早手術(shù)”。但是，由于對腸瘺的病理生理學(xué)了解不夠，將腸瘺的處理原則等同于十二指腸潰瘍穿孔、外傷性腸穿孔等， 希望能一次修補成功， 而事實上由于腹腔內(nèi)感染嚴(yán)重， 腸襻組織不健康且愈合不良，早期手術(shù)失敗率高達 80%。20 世紀(jì) 70 年代初期，隨著 TPN的臨床應(yīng)用，腸瘺病人的營養(yǎng)障礙問題可得到解決，加上各種抗生素的應(yīng)用， 對腸瘺感染的有效控制， 腸瘺的治療

19、策略出現(xiàn)了根本性的轉(zhuǎn)變，以采用各種非手術(shù)治療促進腸瘺的自行愈合為主， 而確定性手術(shù)治療是最后的選擇措施。 TPN不僅可以改善患者營養(yǎng)不良，而且可減少腸液分泌量50% 70%，有利于腸瘺的愈合。 20 世紀(jì) 80 年代后期，生長抑素應(yīng)用于腸瘺的治療，使腸液的分泌再減少 50%70%，24 h 空腹腸液流出量由 2000ml 左右減少至 200ml 左右。 20 世紀(jì) 90 年代以后，重組人生長激素應(yīng)用于臨床，可促進蛋白質(zhì)合成與組織修復(fù)，使腸瘺非手術(shù)治療的治愈率進一步提高。目前，腸瘺的基本治療原則是： 根據(jù)腸瘺的不同類型和病理生理情況， 采取有效的營養(yǎng)支持、抗感染、減少腸液分泌、封堵瘺管、維持內(nèi)環(huán)

20、境穩(wěn)定、促進瘺管愈合以及選擇性手術(shù)治療等綜合措施， 以提高早期治愈率。 一些研究正在探索在有效的營養(yǎng)支持和抗感染前提下， 通過生長抑素和生長激素的適當(dāng)聯(lián)合應(yīng)用， 對腸外瘺病人實施早期確定性手術(shù)，提高早期手術(shù)修補腸瘺的成功率和早期治愈率，并縮短療程。2. 治療措施(1) 糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂是高流量腸瘺的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是腸瘺早期死亡的主要原因。其病因包括消化液的大量丟失; 嚴(yán)重腹腔感染所致的高分解代謝：胰島素拮抗，糖利用障礙，出現(xiàn)高血糖 ; 難以糾正的酸中毒 ; 以及在腸瘺的治療過程中，不恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持和液體補充等。因此，腸瘺所致的水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂比較復(fù)雜，

21、形式多種多樣，并且貫穿整個病程和治療過程中， 隨瘺流量的改變， 感染控制程度的不同， 紊亂的程度也會發(fā)生改變。在腸瘺的治療過程中，必須自始至終注意糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。維持水電解質(zhì)和酸堿平衡的基本措施是保證正常的水電解質(zhì)和酸堿補充， 控制腸液漏出，及時發(fā)現(xiàn)和糾正水電解質(zhì)紊亂。 對腸瘺患者應(yīng)注意監(jiān)測 24h 出入量、血電解質(zhì)、血氣分析、血細胞比容、血漿滲透壓、尿量、尿比重、尿電解質(zhì)等。特別要注意有無低鉀血癥、低鈉血癥和代謝性酸中毒。-/腸瘺治療過程中既可出現(xiàn)高鉀， 也可出現(xiàn)低鉀， 而病人可無明顯癥狀。 由于細胞內(nèi)外鉀離子的交換是緩慢的， 并需消耗一定的能量， 因此血清鉀并不能完全代表和反映

22、總體鉀的量及其變化。 在腸瘺的治療過程中， 隨著感染的控制， 機體由分解代謝轉(zhuǎn)向合成代謝，對鉀離子的需求也會增加。 在臨床上補鉀時應(yīng)當(dāng)多作監(jiān)測，并不宜在短期內(nèi)將所缺失的鉀全部補充。 補充鉀的制劑一般應(yīng)用 10%氯化鉀加入液體中。對并發(fā)有高氯血癥的病人可用谷氨酸鉀。 補充的途徑可經(jīng)外周靜脈、 中心靜脈和經(jīng)瘺口灌入或口服。 對于需大量補鉀的病人一般采用中心靜脈給予， 并應(yīng)當(dāng)進行心電監(jiān)測，防止引起心律失常。(2) 營養(yǎng)支持：腸瘺患者營養(yǎng)支持的目的是改善營養(yǎng)狀況和適當(dāng)?shù)奈改c功能休息。有效的營養(yǎng)支持不僅使患者營養(yǎng)狀況改善， 促進合成代謝，而且增強機體免疫力，使感染易于控制， 提高腸瘺的治愈率。 營養(yǎng)支持

23、基本方法包括腸外營養(yǎng) (PN) 和腸內(nèi)營養(yǎng) (EN) 兩種，但所用的營養(yǎng)成分組成和具體途徑可以多種( 參見腸內(nèi)腸外營養(yǎng) ) 。腸瘺營養(yǎng)支持的原則： 腸瘺營養(yǎng)支持， 應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者全身狀況、 腸道功能情況和治療階段與治療目的， 在適當(dāng)?shù)臅r機選擇適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持方式， 添加適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)物質(zhì)，以達到最佳的營養(yǎng)支持效果。A. 腸瘺早期 ( 嚴(yán)重感染期 ) ：由于大量腸液丟失引起嚴(yán)重的水、 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，嚴(yán)重的腹腔感染， 甚至出現(xiàn)低血容量性或感染性休克。 此時的治療重點是維持生命體征， 糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡， 改善腹腔引流以及抗感染治療， 營養(yǎng)支持一般不作為治療重點。 在休克和內(nèi)環(huán)境紊亂的情況下， 不適當(dāng)?shù)?/p>

24、進行營養(yǎng)支持反而使病情復(fù)雜化，加重機體代謝紊亂。B. 慢性腸瘺期：此期大致在腸瘺發(fā)生 3 5 天以后。機體仍然存在感染但相對較輕，由于腸液漏出， 營養(yǎng)障礙比較明顯， 機體代謝率提高， 處于高分解代謝狀態(tài)。此階段由于腹腔感染存在， 腸功能差，腸外營養(yǎng)成為惟一的營養(yǎng)支持方式。 此時的營養(yǎng)支持應(yīng)當(dāng)遵守代謝支持的原則：降低非蛋白熱量 (NPC)和葡萄糖負荷，適當(dāng)增加脂肪比例，提高氮量，避免“過度營養(yǎng)”。為提高營養(yǎng)支持的效果，也可加用環(huán)氧化酶抑制劑如吲哚美辛( 消炎痛 ) 等進行代謝調(diào)理，減少蛋白的丟失。C. 腸瘺恢復(fù)期：病情穩(wěn)定，感染和內(nèi)環(huán)境紊亂得到適當(dāng)控制，瘺口開始縮小，漏出液減少，腸瘺成為可控制的

25、瘺。應(yīng)根據(jù)腸瘺的部位、類型和腸道通暢情況，選擇合理營養(yǎng)支持方式。 對于多發(fā)瘺、 完全性瘺、瘺的遠端腸梗阻等腸功能障礙者只有繼續(xù)行腸外營養(yǎng)，以平衡型營養(yǎng)液為主，即糖、脂與氮的比例、氨基酸的組成均按正常需要配制，可以提高熱卡，加用生長激素，促進蛋白質(zhì)合成。在腸道功能基本恢復(fù)，腸道連續(xù)性恢復(fù)后，特別是瘺口已經(jīng)進行了有效封堵后，可行EN。D. 圍手術(shù)期：根據(jù)病情可選用PN，或 PN EN，或 EN。腸外營養(yǎng) (PN) ：PN用于腸瘺患者具有以下優(yōu)點： A. 營養(yǎng)素全部從靜脈輸入，胃腸液的分泌量明顯減少， 經(jīng)瘺口溢出的腸液量也隨之減少。 B. 補充水、電解質(zhì)比較方便。 C.由于營養(yǎng)素可經(jīng)腸外補充， 腸道

26、可以得到適當(dāng)休息， 也可不急于手-/術(shù)恢復(fù)腸道連續(xù)性。 D.部分腸瘺經(jīng)過 PN，溢出的腸液減少，感染控制，營養(yǎng)改善而可以自愈。 E. 圍手術(shù)期應(yīng)用 PN提高了手術(shù)成功率。腸瘺患者進行 PN一般時間較長，也有不足之處：腸瘺大多并發(fā)嚴(yán)重的感染，全身營養(yǎng)和免疫功能較差， PN時導(dǎo)管敗血癥發(fā)生率較高 ; 在腹腔感染時，應(yīng)用 PN 容易產(chǎn)生淤膽、 PN性肝病等代謝并發(fā)癥 ; 長期 PN，還可引起腸黏膜萎縮， 腸屏障功能受損和細菌易位 ; 另外， PN的費用比較昂貴。為了克服上述缺點，可以采取3 個方面措施，一是嚴(yán)格的無菌技術(shù)，盡量縮短 PN時間 ; 二是改變 PN的配方，如添加特殊營養(yǎng)素、 藥物等，減少

27、并發(fā)癥 ; 三是盡快過渡到 EN或腸瘺患者腸外營養(yǎng)的基本要求：A. 確定合理的熱量、氮量：盡可能測量病人靜息能量消耗 (REE)并據(jù)此確定熱量的補充量，無條件者可按照病人的應(yīng)激狀態(tài)粗略計算供給量。 一般輕度至中度應(yīng)激者給予的非蛋白質(zhì)熱量分別為 104.6 125.5 KJ/(kg ·d) 及 125.5 146.4 kJ/(kg ·d) ，氮量分別為 0.16 0.2g/(kg ·d) 及 0.2 0.3g/(kg ·d) 。B. 選用適宜的能量制劑： 一般應(yīng)同時應(yīng)用葡萄糖液和脂肪乳劑， 糖：脂比例為 121。腸瘺患者需要較長時間實施靜脈高營養(yǎng)， 減少葡

28、萄糖用量有助于預(yù)防高血糖、肝脂肪浸潤等并發(fā)癥。C. 選用合適的含氮制劑： 根據(jù)患者氮平衡狀態(tài)、 營養(yǎng)狀況和治療目的選用適當(dāng)?shù)陌被嶂苿?并且按不同品牌的溶液含氮量， 計算決定輸注量。 一般選用含氨基酸種類較多的制劑，但應(yīng)激較重者可選用含支鏈氨基酸 (BCAA)較多的制劑。D. 補充適當(dāng)?shù)碾娊赓|(zhì)、 維生素和微量元素： 腸瘺患者營養(yǎng)支持治療時， 不僅要注意鉀、鈉以及氯的水平，還要注意補充鈣、鎂和磷，以及水溶性維生素、脂溶性維生素和微量元素的補充。腸內(nèi)營養(yǎng) (EN) ：EN是將一些只需化學(xué)性消化或不需消化就能吸收的營養(yǎng)液通過消化道置管或造口注入到胃腸道內(nèi)。 這種方法供給的營養(yǎng)全面、 均衡，符合胃腸

29、道的正常生理要求， 能夠維持胃腸道和肝臟的正常功能， 刺激腸黏膜增生， 保護腸道屏障，防止細菌易位。而且并發(fā)癥少，費用低，技術(shù)要求低，是一種合適的營養(yǎng)支持方式。但是，腸瘺患者實施 EN需要特別注意應(yīng)用時機、給予營養(yǎng)種類和方法以及對腸瘺愈合的影響。A. 應(yīng)用時機：對于腸瘺急性期， 并發(fā)嚴(yán)重的感染和水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，或者存在腸梗阻、腸道功能不良、腸內(nèi)容物漏出比較嚴(yán)重者，不能采取 EN。對單純的管狀瘺，可在堵瘺后用鼻胃管實施 EN。對于腸瘺手術(shù)治療時，估計瘺口短期內(nèi)恢復(fù)困難者行腸造口以備營養(yǎng)支持用， 在瘺發(fā)生后， 如行腹腔引流術(shù)， 可盡量作腸造口備營養(yǎng)支持使用。B.EN制劑的選用：對于腸瘺造成

30、短腸綜合征或者腸道功能不良，宜選用含易于吸收的氨基酸或短肽要素膳。 當(dāng)腸道功能基本正常， 宜選用含蛋白水解物或全蛋白的制劑。因為只有后一種 EN制劑才具有促進腸黏膜增生、 保護腸屏障的作用。-/C. 應(yīng)用方法：應(yīng)采取勻速輸入，逐漸加量的原則?？捎梦⒘勘每刂扑俣龋跤?50ml/h ，第 2 天可加至 7080ml/h ?？傆昧颗c PN的熱量計算法相同。 若供給熱量不足，可用 PN補充。另外，實施 EN時應(yīng)注意保溫，輸入的腸內(nèi)營養(yǎng)液應(yīng)在40左右，以減少腹脹、腹瀉的發(fā)生。生物制劑和特殊營養(yǎng)物質(zhì)的應(yīng)用：A. 生長抑素：在 TPN時，加用生長抑素可進一步減少胃腸液的分泌量， 有利于腹腔感染的控制，糾正

31、水和電解質(zhì)紊亂，促進管狀瘺的愈合。B. 生長激素：生長激素是腺垂體分泌的一種蛋白質(zhì)激素。 應(yīng)用基因工程技術(shù)人工合成生長激素 (rhGH) 已經(jīng)應(yīng)用于臨床。 rhGH具有促進合成代謝、促進蛋白質(zhì)合成及促進傷口和瘺口愈合的作用。 rhGH能夠促進腸瘺病人蛋白質(zhì)合成，改善營養(yǎng)狀況，而且能夠保護腸黏膜屏障，減少細菌易位，促進腸吻合口的愈合。目前正在探索，生長抑素和生長激素聯(lián)合應(yīng)用于腸瘺的治療。 在瘺發(fā)生的早期， 通過有效的引流、營養(yǎng)支持和生長抑素 ( 施他寧 6mg/d) 的使用，減少腸液的分泌與外溢，控制感染，促進管狀瘺形成，接著使用生長激素 ( 思增 12U/d) 以改善蛋白合成和組織增殖， 促進

32、瘺管的縮小與閉合， 最終達到瘺的自愈。 因而有望提高腸瘺的自愈率，縮短自愈時間，并使腸外瘺早期決定性手術(shù)的成功成為可能。C. 谷氨酰胺 (Gln) ：Gln 是合成氨基酸、蛋白質(zhì)、核酸及其他生物大分子的前體，是腸黏膜細胞、免疫細胞等生長迅速細胞的主要能源物質(zhì)。在應(yīng)激狀態(tài)下， Gln 相當(dāng)于必需氨基酸，經(jīng)靜脈或腸道補充 Gln?？纱龠M蛋白質(zhì)合成，促進腸黏膜細胞增殖，保護腸屏障功能。臨床上應(yīng)用谷氨酰胺二肽供腸外營養(yǎng)補充，用量為0.3 0.4g/(kg ·d) 。D. 精氨酸 (Arg) ：Arg 具有營養(yǎng)和免疫調(diào)節(jié)雙重作用，經(jīng)腸外或腸內(nèi)補充 Arg 可促進蛋白質(zhì)合成，增強機體免疫功能。E

33、. - 3 多不飽和脂肪酸 ( -3 PUFA) ： -3 PUFA 是近年研究熱點，研究表明 -3PUFA可改變細胞膜結(jié)構(gòu)，影響細胞的流動性、細胞信號傳遞和受體功能，具有免疫調(diào)節(jié)作用。3. 控制感染 腸瘺病人的感染主要是腸液外溢至腹腔形成的腹腔感染， 以及來自靜脈導(dǎo)管和腸道細菌易位。 這種感染一般由多種病原菌引起， 反復(fù)發(fā)生， 加上患者常常同時存在營養(yǎng)障礙，免疫功能低下等問題，感染控制比較困難。腹腔內(nèi)感染是腸瘺最主要、 最初的感染灶。 這種感染容易形成膿腫， 而且易被腸系膜黏著形成許多分隔，不易定位與引流，給診斷和治療帶來一定的困難。由吻合口小的滲漏造成腹腔內(nèi)感染，臨床上多表現(xiàn)為腹脹、發(fā)熱、

34、進食后嘔吐、局部可能有壓痛。 采取適當(dāng)處理， 可使瘺在由小變大的階段就能治愈。 治療腹腔內(nèi)感染的最主要措施就是有效的引流，適當(dāng)?shù)貞?yīng)用抗感染藥物和全身支持治療。-/(1) 合理有效的引流：引流是控制腸瘺腹腔感染的主要方法，也是管狀瘺治療的基本方法之一。 在腸瘺形成初期， 腹腔已經(jīng)安置引流管且通暢， 可應(yīng)用此引流管繼續(xù)引流 ; 如果無腹腔引流管或引流不暢，存在廣泛、多處的腹腔感染，殘留膿腫或多腔膿腫等， 可考慮剖腹探查， 術(shù)中吸凈腸液， 大量鹽水沖洗后放置有效的引流。近年，臨床上更主張采取 B 超或者 CT引導(dǎo)下腹腔多發(fā)性膿腫穿刺引流，避免剖腹探查。對于腸瘺的腹腔引流， 傳統(tǒng)的煙卷、 乳膠管引流難

35、以達到要求。多應(yīng)用單腔負壓管、雙套管及三腔管引流。單腔負壓管容易發(fā)生引流管堵塞、引流不暢，適于短期的抽吸引流。 雙套管負壓深坑引流的優(yōu)點是能預(yù)防組織堵塞引流管，但由于腸瘺病人的腹腔引流液中含有多量的纖維素和組織碎屑，仍可引起管腔堵塞。 三腔引流管是在雙套管旁附加注水管，以便于持續(xù)滴入灌洗液， 這樣可比較長時間地保持引流作用， 而且可以對瘺管進行持續(xù)沖洗，效果較好， 是目前治療腸瘺最有效的引流方法。近年來，有人提出腹腔造口術(shù) (laparostomy) 來處理嚴(yán)重的腹腔感染和多發(fā)性膿腫，即將腹腔敞開，視整個腹腔為一個膿腫來處理，以減少再次剖腹的次數(shù)。腹腔造口術(shù)在腸外瘺的應(yīng)用指征是：腹腔感染嚴(yán)重且

36、范圍廣泛 ; 腹腔內(nèi)有多發(fā)或多腔膿腫 ; 腹壁感染嚴(yán)重不能縫合關(guān)閉。有人用聚丙烯網(wǎng)進行腹腔開放引流，將聚丙烯網(wǎng)覆蓋在大網(wǎng)膜或器官表面， 邊緣與腹壁切口緣的筋膜縫合， 腹腔內(nèi)液體可透過網(wǎng)孔而得到引流， 引流物和腸造口可從聚丙烯網(wǎng)上戳孔引出。 這種方法可用于嚴(yán)重腹腔感染剖腹術(shù)后腹壁閉合困難者， 以防止腹腔造口術(shù)暴露的腸管損傷和內(nèi)臟脫出，同時使腹腔得到良好的引流。(2) 抗生素的應(yīng)用：腸瘺患者應(yīng)用抗生素的主要適應(yīng)證包括：腸瘺早期存在嚴(yán)重的腹腔或者全身感染 ;PN 存在靜脈導(dǎo)管感染危險或者已經(jīng)發(fā)生靜脈導(dǎo)管感染 ; 腸瘺病人全身情況較差或者存在腸道細菌易位危險 ; 腸瘺圍手術(shù)期。腸瘺病人在慢性和恢復(fù)期，

37、以及在瘺口感染局限、 經(jīng)過引流沖洗和營養(yǎng)支持瘺管開始愈合縮小等情況下，一般不用抗生素治療。4. 瘺口瘺管的處理 瘺口 ( 瘺管 ) 是腸瘺發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素， 關(guān)閉瘺口是腸瘺治愈的目標(biāo)，因此，瘺口的處理是腸瘺治療中的重點。在這方面，臨床上積累了豐富的經(jīng)驗。特別是影像介入技術(shù)的應(yīng)用， 使腸瘺瘺口 ( 瘺管 ) 的處理更加有效。 基本方法是采取吸引和封堵。(1) 吸引：腸瘺吸引的目的是引流腸液、膿液和壞死組織，減少對瘺管和瘺口的進一步侵蝕，使瘺口瘺管縮小以便于封堵或者自愈。 常用方法是從瘺口向近端腸腔插入一根直徑 0.5cm 的硅膠雙套管， 如置管困難， 可采取影像介入技術(shù)， 將雙套管尖端盡量擺放

38、在腸瘺內(nèi)口附近， 24h 低引力持續(xù)吸引。用凡士林紗布把瘺口與腹壁隔開。 也可應(yīng)用三腔管引流， 間斷吸引沖洗。 準(zhǔn)確收集記錄漏的全部消化液，作為補液時參考。(2) 封堵：封堵適于管狀瘺或者高流量瘺需要盡快控制腸液漏出以改善營養(yǎng)狀況者。封堵前應(yīng)進行瘺管造影， 明確瘺管瘺口位置和解剖關(guān)系， 最好在影像引導(dǎo)下-/完成。傳統(tǒng)的方法是用紗布、 油紗條填塞 ; 還有盲管堵塞法、 水壓法堵塞等 ; 也有用避孕套外堵， 經(jīng)瘺口將避孕套放入腸腔， 向套內(nèi)注入適量的空氣或水， 使避孕套在腸腔內(nèi)外形成啞鈴狀。 瘺口較大或唇狀瘺， 可用硅膠片內(nèi)堵， 硅膠片由大到小。近年應(yīng)用更多的是醫(yī)用黏膠黏合，包括各種生物膠等。進行

39、腸瘺封堵時， 必須首先明確瘺口遠段腸管無明顯腸腔狹窄和梗阻， 避免對多發(fā)瘺進行封堵，以免引起部分瘺管引流不暢。封堵腸瘺時應(yīng)盡量首先堵住內(nèi)口，對外口進行引流沖洗，局部應(yīng)用抗生素和促進瘺管愈合的藥物，使腸瘺自行愈合。瘺口周圍皮膚，可以涂抹氧化鋅、氫氧化鋁或其他抗生素軟膏，予以保護。也可用白熾燈或紅外線燈烤瘺口及其周圍，保持皮膚干燥。5. 手術(shù)治療(1) 腸瘺手術(shù)治療的適應(yīng)證： 隨著非手術(shù)治療方法和效果的提高， 腸瘺的手術(shù)治療適應(yīng)證明顯減少， 但在下列情況下， 應(yīng)考慮手術(shù)治療： 為控制感染而行膿腫手術(shù)引流或者腹腔造口引流 ; 為補充營養(yǎng)而行空腸造口術(shù) ; 為控制腸瘺并發(fā)的胃腸道或腹腔大出血而行相應(yīng)的

40、手術(shù) ; 腸瘺經(jīng)非手術(shù)治療后不愈合，患者全身情況良好，無重要器官功能障礙等禁忌證，并具有以下適應(yīng)證：腸瘺的遠端腸管有梗阻。瘺管周圍瘢痕組織過多，瘺管內(nèi)已經(jīng)上皮化。瘺口的黏膜外翻與皮膚愈合，形成唇狀瘺者。瘺口部有異物存留。腸瘺附近有膿腔、引流不暢。腸襻上有多個瘺存在，即多發(fā)性瘺。繼發(fā)于特殊病因的腸瘺，如腫瘤、潰瘍性結(jié)腸炎、局限性腸炎、腸 Behcet disease 等。(2) 腸瘺手術(shù)治療的基本方式：腸切除吻合術(shù)：方法是切除包括腸瘺在內(nèi)的楔形腸壁或部分腸管后行腸吻合。這是最常用、效果最好的一種方式，其手術(shù)創(chuàng)傷小、損失腸管少，適用于大多數(shù)空腸瘺、回腸瘺和結(jié)腸瘺。腸瘺修補術(shù)： 包括帶蒂腸漿肌層片覆蓋