燃?xì)饨?jīng)營許可申請表(共11頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上燃?xì)饨?jīng)營許可證申請表企業(yè)名稱（章）： 填表日期： 年 月 日一、基 本 情 況企 業(yè) 名 稱注 冊 地 址郵 政 編 碼成 立 時(shí) 間營業(yè)執(zhí)照注冊號聯(lián) 系 電 話傳 真企 業(yè) 網(wǎng) 址電 子 郵 箱法定代表人職 務(wù)職稱主 要負(fù)責(zé)人安全負(fù)責(zé)人技術(shù)負(fù)責(zé)人企業(yè)注冊資本萬元企業(yè)類型國有 民營 港澳臺商投資 外商投資集體 中外合資(合作)經(jīng)營范圍供氣區(qū)域 服務(wù)電話搶險(xiǎn)電話企業(yè)簡介：二、股東以及股權(quán)結(jié)構(gòu)登記表序號企業(yè)股東名稱股份所占比例三、 從業(yè)人員狀況登記表從業(yè)人員總數(shù)管理人員類別層級數(shù)量（名）備注學(xué)歷教育碩士以上大學(xué)本科大學(xué)專科合計(jì)專業(yè)技術(shù)人員高級中級初級合計(jì)安全管理人員注冊安

2、全工程師注冊高級安全主任注冊中級安全主任注冊初級安全主任安全員合計(jì)運(yùn)行或服務(wù)人員管道巡檢工安檢員灌裝工送氣工電工搶險(xiǎn)人員客服人員合計(jì)主要安全、技術(shù)管理人員狀況姓名身份證號碼職務(wù)任職資格證書編號發(fā)證機(jī)關(guān)四、燃?xì)鈸岆U(xiǎn)設(shè)施登記表搶險(xiǎn)隊(duì)名稱負(fù)責(zé)人電話搶險(xiǎn)隊(duì)人數(shù)搶險(xiǎn)車輛（輛）燃?xì)鈸岆U(xiǎn)點(diǎn)一覽表序號名稱地址電話燃?xì)鈸岆U(xiǎn)設(shè)備一覽表序號名稱規(guī)格型號數(shù)量五、燃?xì)庠O(shè)施登記表燃?xì)庠O(shè)施情況設(shè)施名稱數(shù)量（座）備注人工煤氣生產(chǎn)廠儲配站門站氣化站混氣站加氣站灌裝站供應(yīng)站調(diào)壓站管道氣營業(yè)點(diǎn)燃?xì)庠O(shè)施一覽表序號名稱地址設(shè)施類別六、燃?xì)饨邮照?、儲配站、汽車加氣站登記?設(shè)施名稱設(shè)施地址主要負(fù)責(zé)人安全負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話傳 真營業(yè)執(zhí)照注冊號

3、消防驗(yàn)收文號竣工驗(yàn)收日期年 月 日工程造價(jià)用地種類占地面積 平方米儲罐資料安裝形式儲罐數(shù)量儲罐總?cè)莘e立方米單罐最大容積立方米主要設(shè)備 項(xiàng)目名稱型 號數(shù)量（臺）備用數(shù)（臺）罐裝設(shè)備烴泵壓縮機(jī)危運(yùn)IC卡系統(tǒng)視頻監(jiān)控系統(tǒng)人員配備情況姓名年齡崗位崗位技能證書及編號發(fā)證機(jī)關(guān)七、瓶裝燃?xì)夤?yīng)站登記表 供應(yīng)站名稱供應(yīng)站地址主要負(fù)責(zé)人安全負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話傳 真營業(yè)執(zhí)照注冊號消防驗(yàn)收文號供應(yīng)站等級占地面積 平方米場所產(chǎn)權(quán)人租賃合同備案號人員配備情況姓名年齡崗位崗位技能證書及編號發(fā)證機(jī)關(guān)八、企業(yè)申報(bào)材料目錄序號材料名稱頁數(shù)備注企 業(yè) 法 定代表人聲明本人 （法定代表人） （身份證號碼）鄭重聲明，此次填報(bào)的燃?xì)饨?jīng)營許可證申請表及附件材料、數(shù)據(jù)、內(nèi)容是真實(shí)的，如有虛假，本人及本企業(yè)愿接受燃?xì)庑姓鞴懿块T及其他有關(guān)部門依據(jù)法律法規(guī)給予的處罰。 企業(yè)法定代表人： （簽名） (蓋章) 年 月 日