消化道出血護(hù)理查房

1、.十二月教學(xué)查房十二月教學(xué)查房.學(xué)習(xí)目標(biāo) 基本概念 臨床表現(xiàn) 病情回顧 護(hù)理查體 輔助檢查 護(hù)理診斷 護(hù)理問題 護(hù)理措施 健康教育. 消化道出血通常分為上消化道出血與下消化道出血。上消化道出血指出血點(diǎn)位于屈氏韌帶以上的消化道包括食管、胃及十二指腸等部位的出血。下消化道出血是指發(fā)生在屈氏韌帶以下的消化道出血，包括小腸、結(jié)腸和直腸。上消化道出血？.臨床表現(xiàn):嘔血 急性大量出血多數(shù)表現(xiàn)為嘔血； 慢性小量出血則以糞便潛血陽性表現(xiàn)； 出血部位在空腸曲氏韌帶以上時，臨床 表現(xiàn)為嘔血，如出血后血液在胃內(nèi)潴留時間較久，因經(jīng)胃酸作用變成酸性血紅蛋白而呈咖啡色。嘔血的顏色是鮮紅色。 .黑便 黑糞或柏油樣糞便表示出

2、血部位在上胃腸道右半結(jié)腸出血時，糞便顏色為鮮紅色。在空、回腸及右半結(jié)腸病變引起小量滲血時，也可有黑糞.病情回顧基本資料：姓名：守方生床號：36性別：男年齡：71歲民族：漢婚姻：已婚入院時間：2013-11-24入院診斷：上消化道出血.病情回顧 病人主訴：3小時內(nèi)形成黑便一次 現(xiàn)病史：患者于3小時前無明顯誘因解成形黑便一次,量約200g。無嘔血，無鮮血便。無腹痛，腹脹，無腹瀉?；颊吒蓄^昏，無心慌，胸悶，呼吸困難。無發(fā)熱?；颊呶醋鎏厥馓幚?，今為進(jìn)一步治療門診以上消化道出血。 既往史：10年前因胃潰瘍穿孔在我院行胃穿孔修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后上消化道出血2次，均保守治療后治愈。 婚育史：已婚已育 家族史：否認(rèn)家

3、族中有類似病癥遺傳性，傳染史.入院查體2013年11月24日患者未訴頭昏，頭疼。無畏寒，發(fā)熱。查體：神清，皮膚鞏膜無黃染，腹軟，無壓痛，反跳痛。肝脾肋下未及。輔助檢查：2013-11-24 臨檢檢驗(yàn)報告：白細(xì)胞總數(shù) 14.80 *109/L ，血紅蛋白 97.00 g/L ，血小板計數(shù) 164 *109/L 。生化檢驗(yàn)報告：總膽紅素(TB) 5.0 mol/L ，直接膽紅素(DB) 1.7 mol/L ，間接膽紅素 3.3 mol/L ，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT) 5 U/L ，肌酐(Cr) 146.1 mol/L 。超右腎鈣化灶。目前診斷：上消化道出血生命體征：T：36，P:103次/分，R：20

4、次/分，BP：140/92mmHg一般情況：神志清楚，發(fā)育正常皮膚黏膜：無明顯黃染，.入院診斷、相關(guān)治療 診斷:上消化道出血 治療：.一級護(hù)理，告病危。完善各項(xiàng)檢查：三大常規(guī)，生化，凝血功能，肝炎指標(biāo)，腫瘤指標(biāo)，心電圖，胸片，腹部B超，胃鏡，GI等； 止血；補(bǔ)液；護(hù)胃；營養(yǎng)支持；對癥支持。 11月29日患者今日在介入科行血管介入治療，術(shù)中行血管造影未見明顯胃十二指腸，腸系膜上動脈出血 .輔助檢查 心電圖提示：竇性心律，非陣發(fā)性交界心動過速 胃鏡提示：胃竇十二指腸球部病變并活動性出血 胸部正位片 腹部立位片提示： 彩超提示： 臨檢檢驗(yàn)報告：白細(xì)胞總數(shù) 14.80 *109/L ，血紅蛋白 97.

5、00 g/L ，血小板計數(shù) 164 *109/L 。生化檢驗(yàn)報告：總膽紅素(TB) 5.0 mol/L ，直接膽紅素(DB) 1.7 mol/L ，間接膽紅素 3.3 mol/L ，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT) 5 U/L ，肌酐(Cr) 146.1 mol/L 。超右腎鈣化灶。.護(hù)理診斷 體液不足：與嘔血，黑便引起體液丟失過多，液體攝入量不足有關(guān)。 活動無耐力：與血容量減少有關(guān)。 清理呼吸道無效：與無力咳嗽，呼吸到痙攣有關(guān)。 排便異常：與上消化道出血有關(guān)。 焦慮：與環(huán)境陌生，健康受到威脅，擔(dān)心疾病后果有關(guān)。 知識缺乏：病人缺乏合理飲食，有規(guī)律生活及服藥，手術(shù)等知識。 潛在并發(fā)癥：窒息。.護(hù)理措施（一

6、）迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)充液體。立即配血，做好熟血準(zhǔn)備。監(jiān)測心率，呼吸，血壓情況。加強(qiáng)觀察頭暈，心悸，口渴，四肢厥冷，出汗，暈厥等失血性周圍循環(huán)衰竭癥狀。嚴(yán)密觀察病人神志變化，皮膚和甲床的色澤，肢體是否溫暖和周圍靜脈，尤其是頸靜脈充盈情況。準(zhǔn)確記錄每天出入量和嘔血，黑便情況，估計病人出血量，必要時用心電監(jiān)護(hù)。提供舒適的體位。嘔血時，指導(dǎo)病人漱口，做好口腔護(hù)。（二）提供安靜，舒適的環(huán)境，注意保暖。協(xié)助病人日?；旧睢ＥP床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。出血停止后適當(dāng)室內(nèi)活動，逐漸增加。和病人指定活動計劃，逐漸提高活動耐力。（三）取半臥位或坐位。指導(dǎo)深呼吸和有效咳嗽。遵醫(yī)囑給予霧化

7、吸入，抗生素，痰掖稀釋劑。保持舒適潔凈的環(huán)境，室溫在1820C。.護(hù)理措施四）禁食，無嘔吐或無明顯活動性出血時，給予清淡而無刺激性的冷流質(zhì)。出血停止后改半流，逐漸過度到正常飲食。協(xié)助病人做好肛門皮膚護(hù)理，保持清潔，干燥。知道家屬和病人學(xué)會觀察排泄物，性質(zhì)，次數(shù)。密切觀察繼續(xù)出血情況和再出血情況。防止病人出血停止或因數(shù)天無排便而濫用瀉藥。（五）熱情接待病人進(jìn)入病房。主動介紹管床醫(yī)生和護(hù)士。盡量主動滿足病人生理，心理需求，讓病人對醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感。針對病人的顧慮給予確認(rèn)，解釋或指導(dǎo)。病情穩(wěn)定后介紹病區(qū)環(huán)境，病房制度。介紹同室病友，互相交流，加強(qiáng)溝通。耐心解釋病人的癥狀，體征和病情發(fā)展，治療過程。

8、做好解釋工作，減輕病人緊張，心理不安和恐懼。（六）解釋疾病有關(guān)危險因素。針對疾病的程度，建議病人合理的飲食。解釋各項(xiàng)檢查前后的注意事項(xiàng)。講解手術(shù)前后的準(zhǔn)備和注意事項(xiàng)。指導(dǎo)病人按時服藥。輔導(dǎo)病人的工作，活動，休息，定期復(fù)查。（七）加強(qiáng)觀察生命體征和嘔吐情況。保持身心兩方面的休息，減少交流時間。指導(dǎo)病人在嘔血時，采取側(cè)臥位，或仰臥位臉側(cè)向一邊，使嘔吐物易于吐出，防止窒息。病人大量出血時，應(yīng)及時通知醫(yī)生。床邊準(zhǔn)備搶救器械，如負(fù)壓吸引，氣管切開包等。.健康教育1. 應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下積極治療原發(fā)病，如消化性潰瘍及肝硬化等。（掌握有關(guān)疾病的病因及誘因 ，預(yù)防，治療知識，以減少自發(fā)出血的危險 ）2. 生活要有規(guī)律。飲食要定時有節(jié)，切忌暴飲暴食，忌酒忌煙，不要飲用濃茶和咖啡。 3. 注意藥物的使用，（一定要遵醫(yī)囑用藥，)應(yīng)盡