激素在眼科的應(yīng)用

1、精選課件糖皮質(zhì)激素精選課件利劍雙刃既能殺敵亦可傷己 - 莎士比亞莎士比亞-精選課件糖皮質(zhì)激素生物合成與分泌生物合成與分泌 循環(huán)內(nèi)皮質(zhì)醇循環(huán)內(nèi)皮質(zhì)醇調(diào)控調(diào)控 對代謝的影響對代謝的影響精選課件 生物合成合成部位合成部位：腎上腺皮質(zhì)：腎上腺皮質(zhì) 束狀帶細胞 網(wǎng)狀帶細胞激素：皮質(zhì)醇激素：皮質(zhì)醇 皮質(zhì)酮皮質(zhì)酮精選課件分分 泌泌皮質(zhì)醇皮質(zhì)醇 ( (氫化可的松氫化可的松) ):成人分泌15-20mg/d): 90%: 與2 球蛋白結(jié)合: 無生物活性 10%: 皮質(zhì)醇 + 清蛋白 皮質(zhì)醇清蛋白復(fù)合物(貯槽) 游離皮質(zhì)醇 生物效應(yīng) 外源性糖皮質(zhì)激素(藥物) 血漿游離皮質(zhì)醇: 35%精選課件皮質(zhì)醇調(diào)控下丘腦下丘腦

2、- -垂體垂體- -腎上腺軸腎上腺軸(HPA Axis)(HPA Axis)負反饋效應(yīng)負反饋效應(yīng)精選課件HPAHPA :興奮應(yīng)激應(yīng)激 下丘腦下丘腦 垂體前葉垂體前葉 腎上腺皮質(zhì)腎上腺皮質(zhì) CRH ACTH CRH ACTH 皮質(zhì)醇皮質(zhì)醇CRH:CRH:促腎上腺皮質(zhì)激素促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)(ACTH)釋放激素釋放激素精選課件HPA抑制: 負反饋效應(yīng)決定因素決定因素：血漿皮質(zhì)醇水平 CRH 皮質(zhì)醇 ACTH 皮質(zhì)醇 生理性生理性：自發(fā)性節(jié)律 清晨最高 逐漸下降 午夜最低精選課件 外源性糖皮質(zhì)激素的抑制效應(yīng)抑制效應(yīng)抑制效應(yīng) 上午: 輕 下午: 較重 午夜: 十分顯著 地塞米松地塞米松：0.5

3、mg, 0.5mg, 口服口服 檢測次日檢測次日8:008:00血漿皮質(zhì)醇血漿皮質(zhì)醇 正常值正常值:16g/dl(11.2-18.8):16g/dl(11.2-18.8) 服藥時間服藥時間 血漿皮質(zhì)醇血漿皮質(zhì)醇(g/dl) (g/dl) 抑制率抑制率(%)(%) 8:00 11.2 24 16:00 5.6 65 24:00 0.9 94精選課件HPA抑制后恢復(fù)恢復(fù)順序恢復(fù)順序 下丘腦 垂體前葉 腎上腺皮質(zhì) CRH ACTH 皮質(zhì)醇 恢復(fù)時間恢復(fù)時間 5 9 月甚至長達數(shù)年應(yīng)用ACTH不能縮短恢復(fù)時間精選課件糖皮質(zhì)激素與代謝蛋白及脂肪蛋白及脂肪合成 降解碳水化合物碳水化合物 糖元異生 (肝臟)

4、 擷抗胰島素葡萄糖利用血糖鈉潴留鈉潴留：皮質(zhì)醇 強地松 地塞米松 代謝紊亂: 周身并發(fā)癥病理生理基礎(chǔ)精選課件 糖皮質(zhì)激素的生物效應(yīng): 作用機理 GCC(細胞外) GCC(胞漿內(nèi)) + R(胞漿內(nèi)) GCC-R 合成特異蛋白 mRNA DNA GCC-R(細胞核內(nèi)) 生物效應(yīng)轉(zhuǎn)錄翻譯精選課件糖皮質(zhì)激素的抗炎效應(yīng)白細胞循環(huán)內(nèi)動態(tài)變化白細胞循環(huán)內(nèi)動態(tài)變化炎性細胞功能改變炎性細胞功能改變 可溶性介質(zhì)修飾可溶性介質(zhì)修飾 精選課件 循環(huán)內(nèi)白細胞動態(tài)變化:數(shù)量中性粒細胞中性粒細胞 從骨髓釋放加速 循環(huán)內(nèi)中性粒細胞半衰期延長抑制中性粒細胞移行至循環(huán)外中性粒細胞為正常反應(yīng) 不必加用抗生素減少減少 嗜伊紅白細胞

5、嗜堿白細胞 單核細胞 淋巴細胞：聚集于骨髓及脾臟精選課件循環(huán)內(nèi)白細胞動態(tài)變化: 數(shù)量變化特點時間時間 4 6小時最顯著 24小時恢復(fù)正常效應(yīng)效應(yīng) 抑制白細胞移行循環(huán)外 炎性細胞浸潤 (中性粒細胞, 淋巴細胞CD4+)精選課件白細胞功能改變(1)中性粒細胞中性粒細胞 大劑量 抑制溶酶體蛋白水解酶釋放 組織損傷單核細胞單核細胞: : 表面受體表達嗜伊紅白細胞嗜伊紅白細胞：趨化效應(yīng)精選課件白細胞功能改變(2) 淋巴細胞 T淋巴細胞 皮膚延緩超敏感性 其他淋巴細胞: 激活 增殖 分化 B淋巴細胞 抑制激活及增殖 免疫球蛋白精選課件可溶性介質(zhì)修飾 抑制抑制炎性介質(zhì)產(chǎn)生炎性介質(zhì)產(chǎn)生 前列腺素 組織氨 白三

6、烯 抑制抑制炎性細胞因子產(chǎn)生炎性細胞因子產(chǎn)生 IL-1 IL-2 干擾素- 腫瘤壞死因子- 補體補體：影響小精選課件糖皮質(zhì)激素抗炎主要機理抑制白細胞移行循環(huán)外抑制白細胞移行循環(huán)外抑制白細胞聚集炎癥組織抑制白細胞聚集炎癥組織（減少組織炎性細胞浸潤）（減少組織炎性細胞浸潤）精選課件藥用糖皮質(zhì)激素比較 品品 種種 等效劑量等效劑量(mg)(mg) 鈉潴留鈉潴留 HPAHPA抑制抑制(h)(h)氫化可地松 20 + + 6 12強地松 5 + 12 36地塞米松 0.75 48 72強地松(無生物活性) 強地松龍(生物活性) 肝 臟 肝功能不正常：應(yīng)直接服強地松龍精選課件糖皮質(zhì)激素選擇 強地松優(yōu)于地塞

7、米松地塞米松地塞米松: : 對HPA抑制長達48 72小時地塞米松對代謝影響大地塞米松對代謝影響大 易發(fā)生并發(fā)癥精選課件給藥方式盡量不用靜脈點滴盡量不用靜脈點滴頓服優(yōu)于分次口服頓服優(yōu)于分次口服 頓服：與內(nèi)生皮質(zhì)醇同步衰減 對HPA抑小 分次口服：對HPA抑制大 Myles:強地松治療18例病人*正常值: 17g/dl 服藥方式服藥方式 效療效療 血漿皮質(zhì)醇血漿皮質(zhì)醇* *(g/dl) (g/dl) 抑制抑制率率(%)(%) 單次口服 相似 11.6 6.4 32 分次口服 相似 3.0 4.8 82 精選課件隔日口服隔日口服有效隔日口服有效 鞏固療效 對HPA幾無抑制 Akerman: 強地松

8、, 70mg, qod, 7 個月血漿皮質(zhì)醇 (g/dl) 對照 16.6 2.0病人 15.1 1.4 (New Eng J Med 1968; 278: 405)精選課件并發(fā)癥: 周身發(fā)生率發(fā)生率 靜脈點滴 口服 QD QD QOD 醫(yī)源性柯興綜合征表現(xiàn)醫(yī)源性柯興綜合征表現(xiàn) 滿月臉 牛臀肩 高血壓 糖尿病糖尿?。禾瞧べ|(zhì)激素血糖.精選課件并發(fā)癥: 周身(續(xù))消化道潰瘍消化道潰瘍 糖皮質(zhì)激素胃酸消化道潰瘍 抗酸藥股骨頸壞死股骨頸壞死精選課件 眼部并發(fā)癥后囊下白內(nèi)障后囊下白內(nèi)障 與發(fā)生率相關(guān)因素 劑量 時間強的松治療類風濕性關(guān)節(jié)炎強的松治療類風濕性關(guān)節(jié)炎(1-4(1-4年年) )劑量劑量(mg)

9、(mg) 發(fā)生率發(fā)生率(%(%) ) 15 80精選課件眼部并發(fā)癥 (續(xù))激素性青光眼 高危人群 糖尿病 高度近視 相關(guān)因素 局部激素 周身激素 激素品種 地塞米松 強的松龍 FMLFML(艾氟龍）精選課件特別注意精神行為激素效應(yīng)激素效應(yīng) 欣快感 激動 失眠可誘發(fā)精神病應(yīng)注意精神病家族史大劑量糖皮質(zhì)激素大劑量糖皮質(zhì)激素: :應(yīng)服鎮(zhèn)靜劑 精選課件葡萄膜炎的糖皮質(zhì)激素治療適應(yīng)證：適應(yīng)證：內(nèi)因性葡萄膜炎全葡萄膜炎 后葡萄膜炎 方案方案 Schaegel 治療方案(1982) 品種: 強的松 首次劑量: 100 -200 mg/日: 短期 減量: 隔日一次: 維持根據(jù)病情決定 大劑量方案 一般劑量方案

10、 調(diào)整方案精選課件大劑量激素方案適應(yīng)證適應(yīng)證后葡萄膜炎及全葡萄膜炎 嚴重及病程長(如VKH) 未經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療急性視神經(jīng)炎禁忌證禁忌證 兒童 孕婦 老年人 精神病病人 精選課件大劑量激素方案注意事項注意事項 檢測尿糖 感染病灶: 結(jié)核 消化道潰瘍 精神病家族史 大劑量激素： 應(yīng)服鎮(zhèn)靜劑：如硝基安定,5mg, tid精選課件大劑量激素方案: 劑量給藥原則 每日頓服每日頓服(QD) (QD) 隔日頓服隔日頓服(QOD)(QOD)劑量大劑量大 減量快 減量幅度大劑量小劑量小 減量慢 減量幅度小精選課件例1強的松, 治療VKH劑量:2mg/kg/d QD 3 3天天 ( (每每3 3日減量日減量)

11、) 100mg 80mg 60mg 50mg 40mg QOD 5次 (每10日減量) 減10mg: 70 60 50 40 減 5mg : 35 30 25 20 減2.5mg 17.51512.5107.552.5精選課件結(jié)果: 滿意協(xié)和眼科: VKH 51例 炎癥緩解炎癥緩解 視力提高視力提高 視視 力力 (%)(%) 0.1 0.20.1 0.2 0.4 0.5 0.4 0.5 0.80.8 前前 54.4 27.9 17.7 054.4 27.9 17.7 0 后后 15.5 5.9 94.1 79.9 腎上腺皮質(zhì)功能正常腎上腺皮質(zhì)功能正常前 UFC (g /24h): n =11

12、M MSD: 28.6SD: 28.67.6 (7.6 (范圍: : 21.6-51.0)21.6-51.0)治治 療療精選課件UFC:大劑量激素方案0 05 51010151520202525303035351 12 23 3治療前治療前治療后治療后治療前治療前vs.vs.治療后治療后精選課件例2 :急性視神經(jīng)炎劑量劑量：2.5 3.0mg/kg/d, 最大劑量：200mg/d 劑量范圍(mg) 服藥方式 服藥次數(shù) 減藥幅度(mg) 200-120 QD 3 40 120-60 QD 3 20 60-40 QD 3 10 70-40 QOD 2 10 40-20 QOD 2 5 20-2.5

13、 QOD 2 2.5結(jié)果：結(jié)果：(n=30)(n=30) 治療前視力：治療前視力： 0.1: 82.4%0.1: 82.4% 治療后視力治療后視力: : 0.8: 100% 0.8: 100% 1.0: 90.3%1.0: 90.3%精選課件 一般劑量方案 適應(yīng)證：輕度或中度炎癥適應(yīng)證：輕度或中度炎癥 后葡萄膜炎 全葡萄膜炎劑量劑量: : 0.5 - 1mg/kg/d0.5 - 1mg/kg/d 精選課件激素調(diào)整方案補救性措施補救性措施適應(yīng)證適應(yīng)證 曾經(jīng)較長時間糖皮質(zhì)激素治療目的目的 促進炎癥緩解 促進HPA功能恢服精選課件病人應(yīng)用糖皮質(zhì)激素歷史地塞米松靜脈點滴地塞米松靜脈點滴 炎癥緩解炎癥緩

14、解口服口服 炎癥復(fù)發(fā)炎癥復(fù)發(fā)地塞米松再次靜脈點滴地塞米松再次靜脈點滴減量過快停藥過早或精選課件 病人現(xiàn)狀炎癥基本穩(wěn)定炎癥基本穩(wěn)定糖皮質(zhì)激素減量糖皮質(zhì)激素減量復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)多次反復(fù)上述治療多次反復(fù)上述治療 HPAHPA抑制抑制 周身及眼部并發(fā)癥周身及眼部并發(fā)癥精選課件措 施更換激素品種更換激素品種 地塞米松 強的松調(diào)整劑量及方式調(diào)整劑量及方式多次口服總劑量 單次劑量7天加倍劑量,QOD 14天如炎癥穩(wěn)定緩解 繼續(xù)QOD,減量 精選課件例例地塞米松 0.75mg, tid地塞米松地塞米松,0.75mg,tid ,0.75mg,tid 強的松強的松15mg,qd15mg,qd7 7天天強的松，強的松，30mg, qod30mg, qod1414天天如炎癥穩(wěn)定緩解如炎癥穩(wěn)定緩解, ,提示：此方案有效提示：此方案有效 繼續(xù)繼續(xù)qod,qod,減量幅度小減量幅度小, ,服服7-107-10次后減量次后減量:精選課件例協(xié)和眼科VKH 85例炎癥緩解炎癥緩解 視力提高視力提高 0.5: 58.5% 0.8: 42.6%腎上腺皮質(zhì)功能恢服正常腎上腺皮質(zhì)功能恢服正常 UFC (UFC (g /24h) n = 14g /24h