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1、Purulent Meningitis目的與要求目的與要求l了解化腦的病因、發(fā)病機(jī)制了解化腦的病因、發(fā)病機(jī)制l了解化腦的病理改變了解化腦的病理改變l掌握臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及常見并發(fā)癥掌握臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及常見并發(fā)癥l掌握化腦的診斷、鑒別診斷掌握化腦的診斷、鑒別診斷l(xiāng)掌握治療原則掌握治療原則重點(diǎn)與難點(diǎn)重點(diǎn)與難點(diǎn)l重點(diǎn):化腦的臨床表現(xiàn)、腦脊液特點(diǎn)及重點(diǎn):化腦的臨床表現(xiàn)、腦脊液特點(diǎn)及 治療原則治療原則l難點(diǎn):化腦的鑒別診斷難點(diǎn):化腦的鑒別診斷關(guān)鍵詞關(guān)鍵詞lPurulent Meningitislfever、convulsion、disturbance of consciousness、intr
2、acranial hypertension、meningeal irritationlcerebrospinal fluid, CSF 化膿性腦膜炎:化膿性腦膜炎: 由各種化膿性細(xì)菌引起的腦膜炎癥由各種化膿性細(xì)菌引起的腦膜炎癥 多見于嬰幼兒,以:多見于嬰幼兒,以:l發(fā)熱、頭痛、嘔吐、驚厥、意識(shí)障礙、發(fā)熱、頭痛、嘔吐、驚厥、意識(shí)障礙、 顱內(nèi)壓增高、腦膜刺激征顱內(nèi)壓增高、腦膜刺激征l嬰幼兒前囟飽滿嬰幼兒前囟飽滿l腦脊液呈膿性改變腦脊液呈膿性改變l重癥病例死亡率高,后遺癥嚴(yán)重重癥病例死亡率高,后遺癥嚴(yán)重1、發(fā)病年齡:、發(fā)病年齡:1個(gè)月個(gè)月5歲多見(歲多見(90%);); B型流感桿菌多見于型流感桿菌
3、多見于3個(gè)月個(gè)月3歲;歲;2、發(fā)病季節(jié):多見于冬春季節(jié);、發(fā)病季節(jié):多見于冬春季節(jié);3、傳播方式:主要是呼吸道分泌物、飛沫、傳播方式:主要是呼吸道分泌物、飛沫 傳播。傳播。l 主要致病菌:主要致病菌:1、 2月嬰兒:大腸桿菌、變形桿菌等;月嬰兒:大腸桿菌、變形桿菌等;2、 2月月兒童:流感桿菌、腦膜炎雙球兒童:流感桿菌、腦膜炎雙球 菌、肺炎球菌;菌、肺炎球菌;3、 12歲:腦膜炎雙球菌、肺炎球菌;歲:腦膜炎雙球菌、肺炎球菌;4、 其他:金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球其他:金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球 菌、綠膿桿菌等。菌、綠膿桿菌等。l免疫與解剖缺陷免疫與解剖缺陷1、先天性免疫力低下:如免疫球蛋白、補(bǔ)
4、、先天性免疫力低下:如免疫球蛋白、補(bǔ) 體、備解素系統(tǒng)缺陷;體、備解素系統(tǒng)缺陷;2、先天性解剖異常:皮膚竇道、腦脊膜膨、先天性解剖異常:皮膚竇道、腦脊膜膨 出;出;3、長(zhǎng)期使用免疫抑制。、長(zhǎng)期使用免疫抑制。 肺肺 炎炎 顱外傷、中耳炎、乳突炎顱外傷、中耳炎、乳突炎 1、細(xì)菌、細(xì)菌 中耳炎中耳炎 菌血癥菌血癥 腦腦 膜膜 敗血癥敗血癥 皮膚竇道皮膚竇道 脊髓脊膜膨出脊髓脊膜膨出 蛛網(wǎng)膜、軟腦膜、腦池造成廣泛的炎性粘蛛網(wǎng)膜、軟腦膜、腦池造成廣泛的炎性粘 連、膿液積聚。連、膿液積聚。l 神經(jīng)及神經(jīng)根:感覺、運(yùn)動(dòng)障礙神經(jīng)及神經(jīng)根:感覺、運(yùn)動(dòng)障礙l 血管:繼發(fā)性腦缺血、梗塞血管:繼發(fā)性腦缺血、梗塞l 腦脊
5、液循環(huán)障礙:腦積水腦脊液循環(huán)障礙:腦積水l 腦細(xì)胞功能障礙:驚厥、神志改變腦細(xì)胞功能障礙:驚厥、神志改變l 硬膜下積液:硬膜下積液:l 低鈉血癥:低鈉血癥:ADH分泌增多分泌增多l(xiāng) 顱神經(jīng)受損:顱神經(jīng)受損:一、發(fā)病一、發(fā)病 1、驟發(fā)起病、驟發(fā)起病 2、亞急性起病、亞急性起病二、癥狀和體征二、癥狀和體征l前驅(qū)期:上呼吸道、消化道癥狀前驅(qū)期:上呼吸道、消化道癥狀l病情迅速進(jìn)展:高熱、頭痛、嘔吐、皮膚出血點(diǎn)病情迅速進(jìn)展:高熱、頭痛、嘔吐、皮膚出血點(diǎn)或瘀斑、煩躁、精神萎靡、嗜睡、抽搐、昏迷、或瘀斑、煩躁、精神萎靡、嗜睡、抽搐、昏迷、休克、休克、DICl小嬰兒出現(xiàn):體溫可高可低或不升、腦性尖叫、小嬰兒出
6、現(xiàn):體溫可高可低或不升、腦性尖叫、激惹、兩眼凝視、前囟飽滿、顱縫裂開激惹、兩眼凝視、前囟飽滿、顱縫裂開l腦膜刺激征、病理征腦膜刺激征、病理征l顱神經(jīng)受損、腦疝顱神經(jīng)受損、腦疝1. 硬膜下積液:硬膜下積液:經(jīng)抗生素治療經(jīng)抗生素治療23天,體溫不降或降后天,體溫不降或降后又升,伴嘔吐、抽搐、意識(shí)障礙,但腦脊液檢查已有又升,伴嘔吐、抽搐、意識(shí)障礙,但腦脊液檢查已有明顯的好轉(zhuǎn)。明顯的好轉(zhuǎn)。腦脊液已正常而前囟隆起,頭圍增大腦脊液已正常而前囟隆起,頭圍增大并有顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。并有顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。2. 腦室管膜炎:化腦經(jīng)治療后如果療效差并出現(xiàn)頻繁驚腦室管膜炎:化腦經(jīng)治療后如果療效差并出現(xiàn)頻繁驚厥、呼吸及
7、循環(huán)衰竭、顱內(nèi)壓增高時(shí)要考慮合并腦室厥、呼吸及循環(huán)衰竭、顱內(nèi)壓增高時(shí)要考慮合并腦室炎的可能。腦室液炎的可能。腦室液WBC 50106/L ,糖降低。,糖降低。3. 低鈉綜合征。低鈉綜合征。4. 腦積水:需要區(qū)別是交通性還是阻塞性。腦積水:需要區(qū)別是交通性還是阻塞性。5. 腦膿腫:治療過程中出現(xiàn)局限性神經(jīng)系腦膿腫:治療過程中出現(xiàn)局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征及顱內(nèi)壓增高的癥狀。統(tǒng)體征及顱內(nèi)壓增高的癥狀。6. 其他:耳聾、失明、動(dòng)脈梗塞、其他:耳聾、失明、動(dòng)脈梗塞、EP。化腦的確診主要通過腦脊液的檢查?;X的確診主要通過腦脊液的檢查。 1、 化腦時(shí)腦脊液壓力高,有明顯顱內(nèi)壓增高癥化腦時(shí)腦脊液壓力高,有明顯顱內(nèi)
8、壓增高癥狀時(shí)應(yīng)先降低顱內(nèi)壓后再作腰椎穿刺,放腦脊液狀時(shí)應(yīng)先降低顱內(nèi)壓后再作腰椎穿刺,放腦脊液時(shí)滴速要慢,穿刺后取頭低位并密切觀察是否有時(shí)滴速要慢,穿刺后取頭低位并密切觀察是否有腦疝的征象。腦疝的征象。 2、嚴(yán)重心肺功能受累、休克、腰穿部位皮膚感、嚴(yán)重心肺功能受累、休克、腰穿部位皮膚感染為禁忌。染為禁忌。l外觀:混濁、甚至膿樣。外觀:混濁、甚至膿樣。l細(xì)胞計(jì)數(shù):數(shù)百細(xì)胞計(jì)數(shù):數(shù)百數(shù)萬數(shù)萬106/L。l細(xì)胞分類:以多核細(xì)胞為主。細(xì)胞分類:以多核細(xì)胞為主。l腦脊液生化:糖含量低,氯化物降低,蛋白質(zhì)增腦脊液生化:糖含量低,氯化物降低,蛋白質(zhì)增高。高。l免疫球蛋白增高,以免疫球蛋白增高,以IgM增高為主
9、(增高為主(30mg/L)l細(xì)菌涂片及培養(yǎng):涂片找病菌是早期、快細(xì)菌涂片及培養(yǎng):涂片找病菌是早期、快速、簡(jiǎn)便、實(shí)用的方法,細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)爭(zhēng)取速、簡(jiǎn)便、實(shí)用的方法,細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)爭(zhēng)取在抗生素治療之前,并注明細(xì)菌培養(yǎng)陽性在抗生素治療之前,并注明細(xì)菌培養(yǎng)陽性時(shí)作藥敏試驗(yàn)以指導(dǎo)臨床用藥。時(shí)作藥敏試驗(yàn)以指導(dǎo)臨床用藥。l特異性抗原檢測(cè)。特異性抗原檢測(cè)。l當(dāng)出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征或乳頭明顯當(dāng)出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征或乳頭明顯水腫,為了明確是否有并發(fā)癥存在時(shí)才水腫,為了明確是否有并發(fā)癥存在時(shí)才考慮作考慮作CT檢查。檢查。l病毒性腦膜炎病毒性腦膜炎l結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎l真菌性腦膜炎真菌性腦膜炎l腦腫瘤腦腫瘤l預(yù)后與
10、下列因素有關(guān):預(yù)后與下列因素有關(guān):1、起病年齡;、起病年齡;2、合理抗生素治療前的病期長(zhǎng)短;、合理抗生素治療前的病期長(zhǎng)短;3、病原菌;、病原菌;4、感染細(xì)菌的數(shù)量;、感染細(xì)菌的數(shù)量;5、機(jī)體對(duì)感染的反應(yīng);、機(jī)體對(duì)感染的反應(yīng);6、入院時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)的局灶性體征。、入院時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)的局灶性體征。l化膿性腦膜炎最主要的治療是抗生素治療?;撔阅X膜炎最主要的治療是抗生素治療。l抗生素應(yīng)早期、足量、靜脈給予??股貞?yīng)早期、足量、靜脈給予。l選擇透入腦脊液濃度較高的抗生素,以殺菌劑選擇透入腦脊液濃度較高的抗生素,以殺菌劑為優(yōu)選。為優(yōu)選。l有炎癥時(shí)原先不易透入腦脊液的藥物如青霉素有炎癥時(shí)原先不易透入腦脊液的藥物如
11、青霉素也可達(dá)到有效的藥物濃度。也可達(dá)到有效的藥物濃度。l一天藥量宜分次靜脈滴入。一天藥量宜分次靜脈滴入。l療程一般在療程一般在23周左右。周左右。l病菌不明或腦脊液培養(yǎng)報(bào)告未來之前;病菌不明或腦脊液培養(yǎng)報(bào)告未來之前;l已知病菌者,藥物敏感試驗(yàn)可作為治療已知病菌者,藥物敏感試驗(yàn)可作為治療的參考的參考。l目前傾向于少用或不用,因?yàn)椋耗壳皟A向于少用或不用,因?yàn)椋?、腦脊液一般自上而下流動(dòng),鞘內(nèi)給藥達(dá)不到、腦脊液一般自上而下流動(dòng),鞘內(nèi)給藥達(dá)不到 腦膜;腦膜;2、鞘內(nèi)給藥達(dá)不到腦室內(nèi);、鞘內(nèi)給藥達(dá)不到腦室內(nèi);3、藥物鞘內(nèi)注射本身容易引起化學(xué)性炎癥或甚、藥物鞘內(nèi)注射本身容易引起化學(xué)性炎癥或甚 至出現(xiàn)其他副
12、反應(yīng)。至出現(xiàn)其他副反應(yīng)。l 僅于新生兒化腦或療效不顯的重癥化腦時(shí)才考慮。僅于新生兒化腦或療效不顯的重癥化腦時(shí)才考慮。l降顱壓:顱內(nèi)壓增高時(shí)給予脫水劑如甘露醇,降顱壓:顱內(nèi)壓增高時(shí)給予脫水劑如甘露醇,每次每次0.250.5g/kg。l懷疑有硬膜下積液時(shí)進(jìn)行硬腦膜下穿刺,應(yīng)穿懷疑有硬膜下積液時(shí)進(jìn)行硬腦膜下穿刺,應(yīng)穿刺兩側(cè),每次放出液體每側(cè)不超過刺兩側(cè),每次放出液體每側(cè)不超過15ml,隔日,隔日一次直至積液消失。穿刺無效時(shí)可考慮手術(shù)治一次直至積液消失。穿刺無效時(shí)可考慮手術(shù)治療。療。l保持水電解質(zhì)平衡及對(duì)癥處理,如高熱、抽痙保持水電解質(zhì)平衡及對(duì)癥處理,如高熱、抽痙等。等。 腎上腺皮質(zhì)激素可抗休克,減輕
13、腦水腫,抗纖維腎上腺皮質(zhì)激素可抗休克,減輕腦水腫,抗纖維素性粘連,減輕蛛網(wǎng)膜下腔的炎癥反應(yīng),從而減素性粘連,減輕蛛網(wǎng)膜下腔的炎癥反應(yīng),從而減少并發(fā)癥及后遺癥。但又可仰制免疫力,減少抗少并發(fā)癥及后遺癥。但又可仰制免疫力,減少抗生素向蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的滲透,故一般可不用,僅生素向蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的滲透,故一般可不用,僅對(duì)病情嚴(yán)重的病例使用,以減輕因抗生素快速殺對(duì)病情嚴(yán)重的病例使用,以減輕因抗生素快速殺菌所產(chǎn)生的內(nèi)毒素對(duì)細(xì)胞因子調(diào)節(jié)的炎癥反應(yīng)的菌所產(chǎn)生的內(nèi)毒素對(duì)細(xì)胞因子調(diào)節(jié)的炎癥反應(yīng)的促進(jìn)作用,有利于退熱,一般使用促進(jìn)作用,有利于退熱,一般使用23天。天。患兒,患兒,1個(gè)月,已住院半月余個(gè)月,已住院半月余1
14、.發(fā)熱,呼吸困難,青紫等,血尿培養(yǎng)均有細(xì)菌生長(zhǎng),發(fā)熱,呼吸困難,青紫等,血尿培養(yǎng)均有細(xì)菌生長(zhǎng),診斷新生兒肺炎、尿路感染、敗血癥診斷新生兒肺炎、尿路感染、敗血癥2.先后給予青霉素類、羅氏芬、噻嗎靈治療,漸好先后給予青霉素類、羅氏芬、噻嗎靈治療,漸好3.十余天后出現(xiàn)抽搐,前囟飽滿,十余天后出現(xiàn)抽搐,前囟飽滿,CSF:WBC70,蛋,蛋白稍高,考慮合并化腦。白稍高,考慮合并化腦。4.顱顱CT:5.轉(zhuǎn)外科手術(shù)轉(zhuǎn)外科手術(shù)特別提醒:注意化腦并發(fā)癥!特別提醒:注意化腦并發(fā)癥! 顧某,女,顧某,女,1歲歲8個(gè)月。個(gè)月。1999年年5月月29日入院。日入院。1.發(fā)熱半月,發(fā)熱半月,3940,發(fā)病前,發(fā)病前6天用過先鋒必天用過先鋒必(1g/d)2.入院入院1周內(nèi)青霉素周內(nèi)青霉素160萬單位萬單位/d, 3940,嗜睡,嗜睡3.CSF:毛玻璃樣,壓力高,:毛玻璃樣,壓力高,WBC120,L75%,N25%,Pr1.9g, Glu2.1 ,Cl110 ,IgG240 ,IgA/M輕度升輕度升高,高,OT陰性,胸片陰性,陰性,胸片陰性,ESR31,PPDC()頭()頭顱顱MRI示顱底炎癥示顱底炎癥4.抗癆激素,好轉(zhuǎn)抗癆激素,好轉(zhuǎn)2周。激素減量,發(fā)熱,周。激素減量,發(fā)熱,CSF5.撤抗癆激素,加抗生素,發(fā)熱、嗜睡、偏癱,撤抗癆激素,加抗生素,發(fā)熱、嗜睡
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