5傳染性非典型肺炎(SARS)定

1、傳染性非典型肺炎（SARS） severe acute respiratory syndrome，SARS馮志軍概述傳染性非典型肺炎是由SARS冠狀病毒（SARSCoV）引起的一種急性呼吸系統(tǒng)傳染病，WHO將其命名為嚴(yán)重急性呼吸綜合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）。臨床上以發(fā)熱、乏力、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)酸痛等全身癥狀和干咳、胸悶、呼吸困難等呼吸道癥狀為主要表現(xiàn)，部分病例可有腹瀉等消化道癥狀；重癥病例表現(xiàn)明顯的呼吸困難，并可迅速發(fā)展成為急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS） 病原學(xué)SAR

2、S相關(guān)冠狀病毒 （SARS- associated coronavirus,SARS-Cov)冠狀病毒科，單股正鏈RNA病毒，約3kb。有包膜病毒（雙層脂膜），直徑多為60120 nm，包膜上有放射狀排列的花瓣樣或纖毛狀突起，形似王冠 。成熟病毒呈圓球形、橢圓形 。膜蛋白（M）、小衣殼E蛋白、突起蛋白（S）、核衣殼蛋白（N）、非結(jié)構(gòu)蛋白。 病原學(xué)利用Vero細(xì)胞或綠猴腎細(xì)胞可對(duì)SARSCoV進(jìn)行分離培養(yǎng) ；室溫24下病毒在尿液里至少可存活10天，在腹瀉患者的痰液和糞便里能存活5天以上，在血液中可存活約15天，在塑料、玻璃、馬賽克、金屬、布料、復(fù)印紙等多種物體表面均可存活23天 。病原學(xué)病毒對(duì)溫

3、度敏感，隨溫度升高抵抗力下降，37可存活4天，56加熱90分鐘、75加熱30分鐘能夠滅活病毒。紫外線照射60分鐘可殺死病毒。病毒對(duì)有機(jī)溶劑敏感，乙醚4 條件下作用24小時(shí)可完全滅活病毒，75%乙醇作用5分鐘可使病毒失去活力，含氯的消毒劑作用5分鐘可以滅活病毒。 流行病學(xué)一、傳染源SARS患者是最主要傳染源：通常認(rèn)為癥狀明顯的患者傳染性較強(qiáng) ；超級(jí)傳播現(xiàn)象(super-spreader) ：有的患者可造成數(shù)十甚至成百人感染；病原可能來(lái)源于動(dòng)物：在果子貍、山豬、黃猄、兔、山雞、貓、鳥(niǎo)、蛇、獾等多種動(dòng)物經(jīng)聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）或血清學(xué)檢測(cè)獲得陽(yáng)性結(jié)果。 流行病學(xué)二、傳播途徑1、近距離呼吸道飛沫傳播

4、；2、氣溶膠傳播 ；3、接觸傳播；流行病學(xué)三、易感性 和免疫力人群普遍易感 ，但兒童感染率較低，醫(yī)護(hù)人員和患者家屬與親友是高危人群。已證實(shí)可以產(chǎn)生體液免疫，細(xì)胞免疫狀況目前仍無(wú)明確報(bào)道 。流行病學(xué)四、流行特征 1地區(qū)分布：根據(jù)WHO 2003年8月7日公布的疫情，全球共報(bào)告SARS臨床診斷病例8 422例，死亡916例，發(fā)病波及32個(gè)國(guó)家和地區(qū)。病例主要分布于亞洲、歐洲、美洲等地區(qū)。亞洲發(fā)病的國(guó)家主要為中國(guó)（包括內(nèi)地和臺(tái)灣、香港、澳門地區(qū)）、新加坡等。 流行病學(xué)首例病例發(fā)生在廣東省佛山市，是目前已知全球最早的病例。其后遠(yuǎn)程傳播到山西、四川、北京等地，再向全國(guó)其他地區(qū)擴(kuò)散。中國(guó)內(nèi)地總發(fā)病數(shù)達(dá)5

5、327例，死亡349例。病例主要集中在北京、廣東、山西、內(nèi)蒙古、河北、天津等地。其中北京與廣東共發(fā)病4 033例，占全國(guó)總病例數(shù)的75.7。 流行病學(xué)2時(shí)間分布：已知的首例病例于2002年11月發(fā)生于我國(guó)廣東省佛山市，到2003年2月，SARS已呈現(xiàn)全球流行的態(tài)勢(shì)。發(fā)病主要集中在2003年3月中旬至5月中旬。6月份疫情得到有效控制。 流行病學(xué)3人群分布：該病患者以青壯年為主。根據(jù)中國(guó)內(nèi)地5 327例資料統(tǒng)計(jì)，主要發(fā)病年齡在2060歲之間，占總發(fā)病數(shù)的85，其中2029歲病例所占比例最高，達(dá)30；15歲以下青少年病例所占比例較低，9歲以下兒童病例所占比例更低。男女性別間發(fā)病無(wú)顯著差異。人群職業(yè)分

6、布有醫(yī)務(wù)人員明顯高發(fā)的特點(diǎn)。 有明顯的家庭和醫(yī)院聚集發(fā)病現(xiàn)象。流行病學(xué) 死亡病例分布特點(diǎn)：20022003年流行中，我國(guó)SARS的病死率約為7%。老年人所占比例較大（60歲以上患者的病死率為11%14%，其死亡人數(shù)約占全部死亡人數(shù)的44%）。 流行病學(xué)五、自然與社會(huì)因素的影響 1自然因素：不利于空氣流通以及迫使人們室內(nèi)集聚的環(huán)境條件，有利于傳染源傳播病原體 。2社會(huì)因素：人口密度高、流動(dòng)性大、衛(wèi)生條件差、不良的衛(wèi)生習(xí)慣，均有利于疾病的傳播。此次流行中，患者通過(guò)現(xiàn)代化交通工具的流動(dòng)和遷移，成為SARS遠(yuǎn)距離傳播的原因。 發(fā)病機(jī)制 與病理解剖1、直接損傷：SARS-CoV由呼吸道進(jìn)入人體，在呼吸道

7、黏膜上皮內(nèi)復(fù)制(氣管支氣管上皮細(xì)胞、肺泡上皮細(xì)胞)病毒血癥 血管內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、腸道上皮細(xì)胞、腎臟遠(yuǎn)段曲管上皮細(xì)胞和淋巴細(xì)胞。2、免疫損傷：機(jī)體對(duì)SARS-CoV感染的反應(yīng)表現(xiàn)為肺間質(zhì)內(nèi)有巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞滲出，激活的巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞可釋放細(xì)胞因子和自由基，進(jìn)一步增加肺泡毛細(xì)血管的通透性和誘發(fā)成纖維細(xì)胞增生。 發(fā)病機(jī)制 與病理解剖病理變化：1、彌漫性肺泡損傷 ；2、透明膜 ：肺泡上皮細(xì)胞和肺血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，炎癥性充血，漿液和纖維蛋白原的大量滲出，滲出的纖維蛋白原凝集成纖維素，進(jìn)而與壞死的肺泡上皮碎屑共同形成透明膜 ；3、病變嚴(yán)重或恢復(fù)不良的患者隨后出現(xiàn)增殖和纖維化變化 。臨床表現(xiàn) 1、

8、潛伏期：SARS的潛伏期通常限于2周之內(nèi)，一般約210天。2、 臨床癥狀：急性起病，自發(fā)病之日起，23周內(nèi)病情都可處于進(jìn)展?fàn)顟B(tài)。主要有以下三類癥狀。（1）發(fā)熱及相關(guān)癥狀：常以發(fā)熱為首發(fā)和主要癥狀，體溫一般高于38，常呈持續(xù)性高熱，可伴有畏寒、肌肉酸痛、關(guān)節(jié)酸痛、頭痛、乏力。在早期，使用退熱藥可有效；進(jìn)入進(jìn)展期，通常難以用退熱藥控制高熱。使用糖皮質(zhì)激素可對(duì)熱型造成干擾。臨床表現(xiàn) （2）呼吸系統(tǒng)癥狀：可有咳嗽，多為干咳，少痰，少部分患者出現(xiàn)咽痛?？捎行貝?，嚴(yán)重者漸出現(xiàn)呼吸加速、氣促，甚至呼吸窘迫。常無(wú)上呼吸道卡他癥狀。呼吸困難和低氧血癥多見(jiàn)于發(fā)病612天以后。（3）其他方面癥狀：部分患者出現(xiàn)腹瀉、

9、惡心、嘔吐等消化道癥狀。 3、體征：SARS患者的肺部體征常不明顯，部分患者可聞少許濕啰音，或有肺實(shí)變體征。偶有局部叩濁、呼吸音減低等少量胸腔積液的體征。 臨床表現(xiàn) 3、臨床分期 ：（1）、 早期一般為病初的17天。起病急，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫一般38，半數(shù)以上的患者伴有頭痛、關(guān)節(jié)肌肉酸痛、乏力等癥狀，部分患者可有干咳、胸痛、腹瀉等癥狀；但少有上呼吸道卡他癥狀，肺部體征多不明顯，部分患者可聞及少許濕啰音。X線胸片肺部陰影在發(fā)病第2天即可出現(xiàn)，平均在4天時(shí)出現(xiàn)，95%以上的患者在病程7天內(nèi)出現(xiàn)陽(yáng)性改變。臨床表現(xiàn) （2）、 進(jìn)展期多發(fā)生在病程的814天，個(gè)別患者可更長(zhǎng)。在此期，發(fā)熱及感染中毒癥狀

10、持續(xù)存在，肺部病變進(jìn)行性加重，表現(xiàn)為胸悶、氣促、呼吸困難，尤其在活動(dòng)后明顯。X線胸片檢查肺部陰影發(fā)展迅速，且常為多葉病變。少數(shù)患者（10%15%）出現(xiàn)ARDS而危及生命。 臨床表現(xiàn) （3）、恢復(fù)期進(jìn)展期過(guò)后，體溫逐漸下降，臨床癥狀緩解，肺部病變開(kāi)始吸收，多數(shù)患者經(jīng)2周左右的恢復(fù)，可達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，肺部陰影的吸收則需要較長(zhǎng)的時(shí)間。少數(shù)重癥患者可能在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)遺留限制性通氣功能障礙和肺彌散功能下降，但大多可在出院后23個(gè)月內(nèi)逐漸恢復(fù)。臨床表現(xiàn) 四、重癥四、重癥SARS的診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)具備以下三項(xiàng)之中的任何一項(xiàng)，均可以診斷為重癥具備以下三項(xiàng)之中的任何一項(xiàng)，均可以診斷為重癥SARS。1呼吸困難，

11、成人休息狀態(tài)下呼吸頻率呼吸困難，成人休息狀態(tài)下呼吸頻率30次次/min，且伴有下列情況之一。且伴有下列情況之一。（1）胸片顯示多葉病變或病灶總面積在正位胸片上占）胸片顯示多葉病變或病灶總面積在正位胸片上占雙肺總面積的雙肺總面積的1/3以上；以上；（2）病情進(jìn)展，）病情進(jìn)展，48小時(shí)內(nèi)病灶面積增大超過(guò)小時(shí)內(nèi)病灶面積增大超過(guò)50%且在且在正位胸片上占雙肺總面積的正位胸片上占雙肺總面積的1/4以上。以上。2出現(xiàn)明顯的低氧血癥，氧合指數(shù)低于出現(xiàn)明顯的低氧血癥，氧合指數(shù)低于300 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);3出現(xiàn)休克或多器官功能障礙綜合征（出現(xiàn)休克或多器官功能障礙綜合征（MODS

12、）。 輔助檢查一、 一般實(shí)驗(yàn)室檢查：1、外周血象：白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般正?；蚪档?；常有淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少（若淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)38.5，或全身酸痛明顯者，可使用解熱鎮(zhèn)痛藥。高熱者給予冰敷、酒精擦浴、降溫毯等物理降溫措施。兒童禁用水楊酸類解熱鎮(zhèn)痛藥。2咳嗽、咯痰者可給予鎮(zhèn)咳、祛痰藥。3有心、肝、腎等器官功能損害者，應(yīng)采取相應(yīng)治療。4腹瀉患者應(yīng)注意補(bǔ)液及糾正水、電解質(zhì)失衡。 治療原則 及方案三、糖皮質(zhì)激素的使用應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的目的在于抑制異常的免疫病理反應(yīng)，減輕全身炎癥反應(yīng)狀態(tài)，減輕肺的滲出、損傷，防止或減輕后期的肺纖維化。應(yīng)用指征如下：(1)有嚴(yán)重的中毒癥狀，持續(xù)高熱不退，經(jīng)對(duì)癥治療3天以上最高體溫仍超過(guò)39

13、；(2)X線胸片顯示多發(fā)或大片陰影，進(jìn)展迅速，48小時(shí)之內(nèi)病灶面積增大50%且在正位胸片上占雙肺總面積的1/4以上；(3)達(dá)到急性肺損傷或ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。具備以上指征之一即可應(yīng)用。 甲潑尼龍 、潑尼松或潑尼松龍 。治療原則 及方案四、抗病毒治療目前尚未發(fā)現(xiàn)針對(duì)SARSCoV的特異性藥物。臨床回顧性分析資料顯示，利巴韋林等常用抗病毒藥對(duì)SARS沒(méi)有明顯治療效果?？稍囉玫鞍?酶 抑 制 劑 類 藥 物 K a l e t r a 咯 匹 那 韋（Lopinavir）及利托那韋（Ritonavir）等。五、免疫治療胸腺肽、干擾素、靜脈用丙種球蛋白等非特異性免疫增強(qiáng)劑對(duì)SARS的療效尚未肯定，可試

14、用。SARS恢復(fù)期血清的臨床療效尚未被證實(shí)，對(duì)診斷明確的高?；颊撸稍趪?yán)密觀察下試用。 治療原則 及方案六、抗菌藥物的使用抗菌藥物的應(yīng)用目的主要為兩個(gè)，一是用于對(duì)疑似患者的試驗(yàn)治療，以幫助鑒別診斷；二是用于治療和控制繼發(fā)細(xì)菌、真菌感染。鑒于SARS常與社區(qū)獲得性肺炎相混淆，而后者常見(jiàn)致病原為肺炎鏈球菌、支原體、流感嗜血桿菌等，在診斷不清時(shí)可選用新喹諾酮類或內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類藥物試驗(yàn)治療。繼發(fā)感染的致病原包括革蘭陰性桿菌、耐藥革蘭陽(yáng)性球菌、真菌及結(jié)核分枝桿菌，應(yīng)有針對(duì)性地選用適當(dāng)?shù)目咕幬铩Ｖ委熢瓌t 及方案七、中醫(yī)藥治療 本病屬于中醫(yī)學(xué)瘟疫、熱病的范疇。主要病位在肺，也可累及其他臟腑；基本病

15、機(jī)為邪毒壅肺、濕痰瘀阻、肺氣郁閉、氣陰虧虛。中醫(yī)藥治療的原則是早治療、重祛邪、早扶正、防傳變。預(yù)后自限性疾病，大部分可治愈。我國(guó)患者死亡率約7%，WHO公布；全球平均死亡率約11%。 預(yù)防與控制一、防治總則 年月日第十屆全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第十一次會(huì)議修訂中華人民共和國(guó)傳染病防治法 SARS已被列入乙類法定傳染病進(jìn)行管理 ，按甲類傳染病報(bào)疫。努力做到“早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早治療” 預(yù)防控制二、防治措施1傳染源管理：（1）患者的管理：早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告：發(fā)現(xiàn)SARS患者、疑似患者時(shí)，應(yīng)按照中華人民共和國(guó)傳染病防治法、衛(wèi)生部傳染性非典型肺炎防治管理辦法的規(guī)定，向轄區(qū)內(nèi)的縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)

16、告疫情。若出現(xiàn)暴發(fā)或流行，則應(yīng)按突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例的要求，迅速逐級(jí)上報(bào)。 預(yù)防控制早隔離、早治療：SARS的疑似患者、臨床診斷患者和確診患者均應(yīng)立即住院隔離治療，但應(yīng)收治在不同區(qū)域，其中臨床診斷患者、疑似患者均應(yīng)住單人病房，避免交叉感染。應(yīng)就地治療，盡量避免遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)送患者。 預(yù)防控制（2）密切接觸者管理：對(duì)每例SARS患者、疑似患者都應(yīng)在最短時(shí)間內(nèi)開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查，追溯其發(fā)病前接觸過(guò)的同類患者以及發(fā)病前3天和癥狀期密切接觸者。對(duì)癥狀期密切接觸者均應(yīng)實(shí)施醫(yī)學(xué)觀察，一般采取家庭觀察；必要時(shí)實(shí)施集中醫(yī)學(xué)觀察，但要注意避免交叉感染的可能。對(duì)可疑的發(fā)熱患者，應(yīng)立即讓其住院隔離治療。隔離觀察期為14天（自最后接觸之日算起）。在隔離觀察期滿后，對(duì)無(wú)SARS癥狀和體征的隔離觀察者，應(yīng)及時(shí)解除隔離。 預(yù)防控制（3）動(dòng)物傳染源（宿主）的管理：應(yīng)加強(qiáng)對(duì)動(dòng)物宿主的監(jiān)測(cè)研究，一旦發(fā)現(xiàn)可疑動(dòng)物宿主，應(yīng)立即向當(dāng)?shù)卣鞴懿块T報(bào)告，以采取相應(yīng)的管理措施，避免或減少與其接觸機(jī)會(huì)。 預(yù)防控制2切斷傳播途徑：（1）宣傳防治知識(shí) ：明確群防群治的措施和公眾的義務(wù)與責(zé)任，要真實(shí)報(bào)道疫情，并要減少有可能引起群眾恐慌的報(bào)道