軟膠囊質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告

1、質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告報(bào)告起草：年月日?qǐng)?bào)告審核：年月日?qǐng)?bào)告批準(zhǔn)：年月日* 制藥有限責(zé)任公司二 0 一三年四月目錄1* 軟膠囊注冊(cè)相關(guān)信息12* 軟膠囊質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)概述13* 軟膠囊質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別14風(fēng)險(xiǎn)分析34 1* 軟膠囊風(fēng)險(xiǎn)失敗模式建立34 2* 軟膠囊風(fēng)險(xiǎn)分析442 1 人員風(fēng)險(xiǎn)442 2 設(shè)備、儀器風(fēng)險(xiǎn)54 2 3* 軟膠囊用物料風(fēng)險(xiǎn)64 2 4* 軟膠囊生產(chǎn)操作方法風(fēng)險(xiǎn)74 2 5* 軟膠囊生產(chǎn)環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)104 2 6* 軟膠囊檢驗(yàn)（測(cè)量）風(fēng)險(xiǎn)135評(píng)估總結(jié)論與建議146本風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估依據(jù)與資料收集范圍15產(chǎn)品名稱(chēng) ： * 軟膠囊 產(chǎn)品階段 ：生產(chǎn)全過(guò)程 評(píng)估小組成員 ：組長(zhǎng)產(chǎn)品階段部門(mén)職務(wù)姓名評(píng)估日

2、期：1. * 軟膠囊注冊(cè)相關(guān)信息藥品注冊(cè)基本信息：通用名稱(chēng)： * 軟膠囊，規(guī)格：，有效期： 24 個(gè)月。批準(zhǔn)注 冊(cè)認(rèn)證信息：取得批件時(shí)間：年月日，批件有效期： 5 年，再注冊(cè)時(shí)間： 2010 年 10 月 21 日，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字 H，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)：中國(guó)藥典 2005 年版二部“ * 膠 丸”。我公司 * 軟膠囊的工藝規(guī)程、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)以及包裝標(biāo)簽上的信息均按上述信息 執(zhí)行，與注冊(cè)信息相符合。2. * 軟膠囊質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)概述本報(bào)告 * 軟膠囊質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行系統(tǒng)的分析評(píng)估， 對(duì)* 軟膠囊涉及的生產(chǎn) 過(guò)程所有可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，確定重點(diǎn)控制的目標(biāo)，制定糾正和預(yù)防措施，對(duì) 于高風(fēng)險(xiǎn)和中等風(fēng)險(xiǎn)的沒(méi)有管理措施

3、的必須確定降低風(fēng)險(xiǎn)的措施， 低風(fēng)險(xiǎn)加強(qiáng)生產(chǎn)過(guò) 程控制，確保產(chǎn)品質(zhì)量，降低風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性，提高可識(shí)別性，將風(fēng)險(xiǎn)控制在可接 受水平。如果采取風(fēng)險(xiǎn)控制措施和預(yù)防措施后風(fēng)險(xiǎn)仍不可接受，應(yīng)重新制定降低風(fēng)險(xiǎn) 的措施和辦法。本風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估資料來(lái)源于公司 * 軟膠囊質(zhì)量檔案，歷年生產(chǎn)記錄， 各種涉及的偏差、變更、驗(yàn)證、工藝規(guī)程、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)涉及等 * 軟膠囊生產(chǎn)的全部 記錄資料。3、* 軟膠囊風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別* 軟膠囊質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別用魚(yú)骨圖來(lái)描述，根據(jù)魚(yú)骨圖（見(jiàn)下圖）逐一展 開(kāi)分析和評(píng)價(jià)，找出風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行控制，把降低風(fēng)險(xiǎn)的措施落實(shí)到每個(gè)環(huán)節(jié)。采用魚(yú)骨圖針對(duì) *軟膠囊產(chǎn)品質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)，從人、機(jī)、料、法、環(huán)、測(cè)量六大因素進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別

4、分析：人員機(jī)器質(zhì)量意識(shí)差 責(zé)任心差違規(guī)操作不符健康規(guī)定設(shè)備未設(shè)備未潤(rùn)滑有情緒 粗心大意 技術(shù)不熟練 未經(jīng)培訓(xùn)或培QA監(jiān)控不力 偽造批記錄不按照 GMP規(guī)定執(zhí)行違反 GMP物料摻雜 / 摻假來(lái)源不穩(wěn)定軟膠偽造記錄產(chǎn)倉(cāng)儲(chǔ)物流檢測(cè)方法未驗(yàn)證溫濕度超標(biāo)樣代表性不夠質(zhì)量驗(yàn)收問(wèn)題記錄不完善、不及時(shí)記錄取樣誤差或不具代表性菌種未確認(rèn) 菌種保存不當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)品等配檢制驗(yàn)、記錄等未驗(yàn)證檢驗(yàn)未復(fù)核質(zhì)量不可靠未清潔消毒 清潔不徹底捕偽品過(guò)程質(zhì)量問(wèn)題發(fā)放錯(cuò)誤霉變等變質(zhì) 投投訴、召回混淆生產(chǎn)設(shè)備故障潤(rùn)滑油污染設(shè)備未調(diào)試 好 設(shè)備未保養(yǎng)記錄不及時(shí)或偽造人員衛(wèi)生不符記錄、物料等未復(fù)核或不嚴(yán) 未審核放行或不嚴(yán)設(shè)備清潔未驗(yàn)證未清校潔

5、正儀器未檢定 使用不儀器檢驗(yàn)誤差違規(guī)采購(gòu) 供應(yīng)商未審核或執(zhí)行不到位物料無(wú)標(biāo)識(shí)或更換不及時(shí)生產(chǎn)各工序操作不符合缺乏有效監(jiān)控監(jiān)控不力實(shí)物質(zhì)量不合格監(jiān)測(cè)方法不合理包裝標(biāo)簽不規(guī)范質(zhì)量限度標(biāo)準(zhǔn)不合理無(wú)工藝規(guī)程無(wú) SOP或操作性差無(wú)監(jiān)控檢驗(yàn)偏差 潔凈度符包材污染檢驗(yàn)儀器未驗(yàn)證 儀器不全性能不符地面、壁、設(shè)備不符物流、人流初、中、高效失效空調(diào)共用性狀不合格鑒別、含量等不符 空氣凈化生產(chǎn)操作失誤原料質(zhì)量差質(zhì)量問(wèn)題 水處理、管網(wǎng)問(wèn)題輔料稱(chēng)量不符 純化水超限工藝未驗(yàn)證壓縮空方法未驗(yàn)證物料未按規(guī)定養(yǎng)護(hù) 氣污染微生物污氣染污染環(huán)境消毒溫失度效過(guò)高 / 太低設(shè)施 廠區(qū)環(huán)境 施與生產(chǎn)量不符 緩沖間、傳遞窗不符 場(chǎng)地小，同

6、時(shí)生產(chǎn)多品種 交叉污染容器污染 潔具污染 員工不按規(guī)定進(jìn)入生產(chǎn)區(qū) 物流設(shè)施不符合倉(cāng)儲(chǔ)條件差倉(cāng)儲(chǔ)太小儀器使用前確認(rèn) 檢定 / 核準(zhǔn) 未按規(guī)定規(guī)傳代微生物測(cè)定 生測(cè)室環(huán)境不符 操作不當(dāng) 滅菌、培養(yǎng)設(shè)備 錯(cuò)誤4、風(fēng)險(xiǎn)分析 * 軟膠囊風(fēng)險(xiǎn)失敗模式建立上述通過(guò)魚(yú)骨刺識(shí)別了 * 軟膠囊生產(chǎn)主要風(fēng)險(xiǎn)因素，對(duì) * 軟膠囊生 產(chǎn)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)有了初步的了解和認(rèn)識(shí)，為了更深入了解 * 軟膠囊生產(chǎn)過(guò)程質(zhì)量 風(fēng)險(xiǎn)，下面建立風(fēng)險(xiǎn)失敗模式（ FMEA）進(jìn)行詳細(xì)分解分析 * 軟膠囊生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn) 因素及風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重程度，通過(guò)建立 FMEA來(lái)減少、控制將來(lái)生產(chǎn)過(guò)程失敗。失敗模式效果分析評(píng)分等級(jí)嚴(yán)重性（ S）可能性 （P）可檢測(cè) （D）風(fēng)險(xiǎn)定

7、量盡管此類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)不對(duì)產(chǎn)品或數(shù)據(jù)產(chǎn)生自動(dòng)控制裝置到位，很少發(fā)生（不檢測(cè)錯(cuò)誤明顯，在任最終影響，但對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量要素或工低藝與質(zhì)量數(shù)據(jù)的可靠性、完整性或太可能發(fā)生）何情況下失敗都能且1可跟蹤性仍產(chǎn)生較小影響。將被檢出。措施充足。盡管不存在對(duì)產(chǎn)品或數(shù)據(jù)的相關(guān)影偶爾發(fā)生（預(yù)通過(guò)常規(guī)手動(dòng)控制或響，但仍間接影響產(chǎn)品質(zhì)量要素或料以一個(gè)低分析可檢測(cè)到錯(cuò)誤。工藝與質(zhì)量數(shù)據(jù)的可靠性、完整性頻次發(fā)生）措施不足。通過(guò)人工中或可跟蹤性；此風(fēng)險(xiǎn)可能造成資源控制、統(tǒng)計(jì)控制的日2的極度浪費(fèi)或?qū)ζ髽I(yè)形象產(chǎn)生較壞常工作，一般能經(jīng)常影響。被檢出。極易發(fā)生（預(yù)不存在能夠檢測(cè)到錯(cuò)直接影響產(chǎn)品質(zhì)量要素，或工藝與料經(jīng)常發(fā)生）誤的機(jī)會(huì)，很可能不質(zhì)

8、量數(shù)據(jù)的可靠性、完整性或可跟被注意到的失敗，因高蹤性。此風(fēng)險(xiǎn)可導(dǎo)致產(chǎn)品不能使用；此未被檢測(cè)到（沒(méi)有3直接影響 GMP原則，危害產(chǎn)品生產(chǎn)技術(shù)上的解決，沒(méi)有活動(dòng)。人工控制）。無(wú)措施。失敗模式效果優(yōu)先管理順序分析 （風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先系數(shù) RPN=S*P*D）風(fēng)險(xiǎn)行動(dòng)RPN高對(duì)此類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)無(wú)管理制度的建立管理制度， 對(duì)現(xiàn)有管理制度及操作規(guī)程進(jìn)行改進(jìn)及加強(qiáng)管理并強(qiáng)化管理，必要時(shí)進(jìn)行驗(yàn)證。1627中此風(fēng)險(xiǎn)對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量有一定影響， 管理過(guò)程要適當(dāng)嚴(yán)格控制， 避免 此風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)。815低此風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)維持管理、 操作現(xiàn)狀。 但風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生后危害比較大的依然 要加強(qiáng)管理。17* 軟膠囊風(fēng)險(xiǎn)分析4.2. 人員風(fēng)險(xiǎn)人員可能的失敗模式嚴(yán)重性

9、可能的原因可能性當(dāng)前的控制手段可檢測(cè)RPN違規(guī)操作不符合健康規(guī)定2未按照直接接觸藥 品人員健康管理相 關(guān)規(guī)定執(zhí)行1未經(jīng)體檢合格人員不能進(jìn)入生產(chǎn)區(qū)12質(zhì)量意識(shí)差、 責(zé)任心不強(qiáng)、 上班有情緒、 粗心大意等導(dǎo) 致錯(cuò)誤操作3人員管理使用不當(dāng)，員工素質(zhì)低， 員工職業(yè)道德培訓(xùn) 不到位。2公司每年均加強(qiáng)員 工職業(yè)道德和質(zhì)量 意識(shí)培訓(xùn)，對(duì)生產(chǎn)員 工素質(zhì)各方面均有 考核16技術(shù)不熟練， 未經(jīng)培訓(xùn)或培 訓(xùn)不到位導(dǎo)致 錯(cuò)誤操作3新進(jìn)或轉(zhuǎn)崗人員未 培訓(xùn)考核合格就上 崗；培訓(xùn)方式不科 學(xué)未達(dá)到培訓(xùn)預(yù)期 效果2新進(jìn)人員或轉(zhuǎn)崗人 員必須培訓(xùn)合格才 能上崗；每次培訓(xùn)必 須對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行 考核評(píng)價(jià)16違反GMP監(jiān)控不力1未很好

10、履行監(jiān)控職 責(zé)或監(jiān)控設(shè)計(jì)有缺 陷2公司對(duì)物料、生產(chǎn)等 均有完善的監(jiān)控措 施，各方面均有人員 進(jìn)行監(jiān)控24偽造批記錄或記錄不及時(shí)1未按照 GMP文件規(guī) 定及時(shí)填寫(xiě)記錄或 事后偽造記錄2經(jīng)常監(jiān)督檢查，要求記錄及時(shí)真實(shí)填寫(xiě)12未按照 GMP執(zhí) 行或執(zhí)行不到 位2監(jiān)督管理不力、培訓(xùn)不到位2生產(chǎn)均 QA 隨班監(jiān)督 檢查14記錄等未復(fù)核或不嚴(yán)1未很好履行復(fù)核制度2多級(jí)多人復(fù)核，減少?gòu)?fù)核漏洞12領(lǐng)料、配料等物料未復(fù)核或不嚴(yán)2未很好履行復(fù)核制度2生產(chǎn)均 QA 隨班監(jiān)督 檢查，但需自覺(jué)履行 復(fù)核28人員衛(wèi)生不符2未按照規(guī)定更衣、洗手、消毒等2抽檢監(jiān)督檢查，人員衛(wèi)生教育28物料、產(chǎn)品未審核或?qū)徍瞬粐?yán)放行2未很好執(zhí)

11、行物料、 產(chǎn)品放行管理有關(guān) 規(guī)定2均經(jīng)過(guò) QA嚴(yán)格審核14結(jié)論： 人員方面經(jīng)過(guò)失效模式分析評(píng)估，除領(lǐng)料、配料等物料復(fù)核和人員 衛(wèi)生存在中等程度的風(fēng)險(xiǎn)外， 其它均為低風(fēng)險(xiǎn)。 人員方面總體風(fēng)險(xiǎn)微小， 整體風(fēng) 險(xiǎn)可接受， 但還是需加強(qiáng)領(lǐng)料、 配料等復(fù)核和人員衛(wèi)生方面的管理。 違規(guī)操作風(fēng) 險(xiǎn)雖然微小，但失效風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重，需要加強(qiáng)有關(guān)管理制度的執(zhí)行。設(shè)備、儀器風(fēng)險(xiǎn)機(jī)器可能的失敗模嚴(yán)可能的原因可當(dāng)前的控制手段可RPN式重性能性檢測(cè)設(shè)備故障設(shè)備未驗(yàn)證2未及時(shí)組織驗(yàn)證2年度回顧性分析檢查28投料前設(shè)備未調(diào)試好2投料前未調(diào)試設(shè)備 或設(shè)備未調(diào)試在最 佳狀態(tài)2對(duì)設(shè)備運(yùn)行情況監(jiān)督檢查14設(shè)備未保養(yǎng)、潤(rùn)滑2未制定維護(hù)保養(yǎng)計(jì)

12、 劃，或未按照計(jì)劃 定期維護(hù)保養(yǎng)、潤(rùn) 滑2制定定期維護(hù)保養(yǎng)、 潤(rùn)滑計(jì)劃進(jìn)行維護(hù) 保養(yǎng)、潤(rùn)滑，進(jìn)行巡 檢28污染潤(rùn)滑油污染2使用的潤(rùn)滑油不符合要求或設(shè)備漏油2使用符合規(guī)定的潤(rùn) 滑油，每班檢查設(shè)備 是否漏油14設(shè)備清潔未進(jìn)行設(shè)備清 潔方法驗(yàn)證， 清潔方法不適 用3未規(guī)定不易清潔位 置的清潔方法，未 及時(shí)組織設(shè)備清潔 方法驗(yàn)證2每年回顧性分析確 定是否驗(yàn)證，未驗(yàn)證 督促實(shí)施驗(yàn)證212未對(duì)設(shè)備進(jìn)行清潔或清潔不到位3未執(zhí)行設(shè)備清潔管 理制度及清潔操作 規(guī)程2清場(chǎng)完進(jìn)行檢 查，投料前進(jìn)行 檢查16管道清潔清潔不徹底3清潔方法不適用， 清潔設(shè)施不完善， 盲管死角未規(guī)定具 體清潔檢查方法， 清潔方法未驗(yàn)證2清

13、潔方法應(yīng)驗(yàn)證適 用有效，清潔設(shè)施應(yīng) 配備完善，盲管死角 需規(guī)定具體清潔檢 查方法。312共用 設(shè)備殘留物污染3清潔方法不當(dāng)，清潔不徹底2清潔方法均驗(yàn)證合 格，每次清潔均經(jīng)過(guò) 自檢、專(zhuān)檢16儀表儀表未檢定或 校驗(yàn)或檢查確 認(rèn)導(dǎo)致控制錯(cuò) 誤3未按時(shí)對(duì)強(qiáng)檢儀表 進(jìn)行檢定；使用前 未進(jìn)行設(shè)備檢查確 認(rèn)2加強(qiáng)檢查16計(jì) 量、 檢驗(yàn) 儀器計(jì)量器具未檢 定或超效期或 稱(chēng)量范圍不適 用導(dǎo)致投料錯(cuò) 誤3未按時(shí)檢定，未進(jìn)行使用前檢查確認(rèn)2加強(qiáng)檢查16檢驗(yàn)設(shè)備未驗(yàn) 證確認(rèn)或檢定 導(dǎo)致檢驗(yàn)不準(zhǔn) 確3未及時(shí)驗(yàn)證或檢定2每年回顧分析發(fā)現(xiàn)并督促驗(yàn)證212儀器種類(lèi)數(shù)量 不全、性能不 符3未配備足滿足生產(chǎn) 相適應(yīng)的檢驗(yàn)設(shè)備 或

14、配備的設(shè)備性能 不能滿足要求2有足夠檢驗(yàn)設(shè)備13使用不當(dāng)3未培訓(xùn)考核合格或操作粗心大意2培訓(xùn)考核合格才能獨(dú)立進(jìn)行檢驗(yàn)操作13結(jié)論：設(shè)備儀器風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)過(guò)分析， 公司設(shè)備儀器管理健全， 不存在嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)設(shè)備驗(yàn)證、清潔方法驗(yàn)證、管道藥液泵清潔、設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)潤(rùn)滑、檢驗(yàn)儀器驗(yàn)證 及檢定存在中等程度風(fēng)險(xiǎn)， 其它方面均是微小風(fēng)險(xiǎn)。 整體風(fēng)險(xiǎn)可接受， 但應(yīng)注意 設(shè)備驗(yàn)證、清潔方法驗(yàn)證、設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)潤(rùn)滑、 檢驗(yàn)儀器驗(yàn)證及檢定的監(jiān)督管理，設(shè)備不易清潔位置應(yīng)詳細(xì)規(guī)定清潔方法， 應(yīng)有別于一般表面清潔； 管道、輸送藥 液泵應(yīng)配備足夠清潔設(shè)施、 清潔方法經(jīng)過(guò)驗(yàn)證適用有效、 盲管死角規(guī)定具體的清 潔檢查方法，保證清潔徹底。軟膠囊

15、用物料風(fēng)險(xiǎn)物料可能的失敗模式嚴(yán)重性可能的原因可能性當(dāng)前的控制手段可檢測(cè)RPN購(gòu)入物料不符合標(biāo)準(zhǔn)3供應(yīng)商未審計(jì)合格；多出購(gòu)買(mǎi)；物 料本身不合格2嚴(yán)格從審計(jì)合格供 應(yīng)商處購(gòu)買(mǎi)；并進(jìn)行 批批驗(yàn)收、檢驗(yàn)16檢驗(yàn)不合格3檢驗(yàn)偏差2已建立質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及 標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，需進(jìn) 行對(duì)操作規(guī)程進(jìn)行 確認(rèn)16儲(chǔ)存儲(chǔ)存物料混淆、交叉污染3常溫、陰涼、冷藏 未分開(kāi)存放；特殊 管理物料未按規(guī)定 存放；揮發(fā)性串味 物料未分開(kāi)存放； 物料編碼及堆放混 亂；標(biāo)簽、狀態(tài)不 清等2已有嚴(yán)格的儲(chǔ)存管 理要求，并按照規(guī)定 該分開(kāi)儲(chǔ)存的物料 已分開(kāi)儲(chǔ)存，庫(kù)管員 每日檢查，QA定期進(jìn) 行巡檢監(jiān)督檢查。16儲(chǔ)存條件不符合要求2環(huán)境溫濕度不符合

16、要求；未按遮光、 密閉、密封、通風(fēng) 等要求存放2溫濕度 每日 監(jiān)控 2 次，按照遮光、密封 等條件儲(chǔ)存，庫(kù)管員 每日檢查，QA定期進(jìn)14行巡檢監(jiān)督檢查物料、產(chǎn)品過(guò)了有效期3物料未按照先進(jìn)先 出，近效期先出原 則使用或者市場(chǎng)計(jì) 劃變化2嚴(yán)禁使用過(guò)效期物 料，庫(kù)管員每日檢 查，QA定期進(jìn)行巡檢 監(jiān)督檢查16蟲(chóng)鼠污染3倉(cāng)庫(kù)設(shè)施未定期維 護(hù)、未做好防蟲(chóng)防 鼠措施2有管理規(guī)程，定期維 護(hù)，QA定期檢查監(jiān)督16發(fā)放發(fā)放錯(cuò)誤3發(fā)錯(cuò)品種、批號(hào)； 發(fā)出不合格、待驗(yàn) 物料2有物料發(fā)放管理規(guī) 定，按指令發(fā)放；復(fù) 核需加強(qiáng)16物料數(shù)量發(fā)放錯(cuò)誤2未按照指令發(fā)放；2有物料發(fā)放管理標(biāo)準(zhǔn)，按指令發(fā)放163稱(chēng)量錯(cuò)誤2定期對(duì)稱(chēng)量

17、儀器進(jìn) 行校驗(yàn)、稱(chēng)量時(shí) QA 監(jiān)督復(fù)核16銷(xiāo)售投訴、召回3包裝問(wèn)題2每批檢驗(yàn)、已建立成 品放行管理制度、質(zhì) 量授權(quán)人放行制度133質(zhì)量缺陷2每批檢驗(yàn)、已建立成 品放行管理制度、質(zhì) 量授權(quán)人放行制度133不良反應(yīng)2建立不良反應(yīng)報(bào)告 與監(jiān)測(cè)管理制度及 操作規(guī)程13軟膠囊物料質(zhì)量管理制度健全，各環(huán)節(jié)均有效控制，風(fēng)險(xiǎn)微小，完全可接受。 但物料發(fā)生失效風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重， 平時(shí)依然需加強(qiáng)各種管理制度及操作規(guī)程 的執(zhí)行管理，不能放松軟膠囊生產(chǎn)操作方法風(fēng)險(xiǎn)方法可能的失敗模式嚴(yán)重性可能的原因可能性當(dāng)前的控制手段可檢測(cè)RPNSOP無(wú) SOP或 SOP3未制定操作 SOP；1任何操作均有 SOP13無(wú) SOP或 SOP操作

18、性不強(qiáng)2操作 SOP制定不合 理2主要操作 SOP經(jīng)過(guò)驗(yàn) 證確認(rèn)14無(wú)工藝工程或工藝規(guī)程不適用3未制定工藝規(guī)程； 工藝規(guī)程制定不合 理2均制定了工藝規(guī)程并驗(yàn)證合格16工藝及主要操作方法未驗(yàn)證3工藝規(guī)程及操作方 法未驗(yàn)證；清潔方 法未驗(yàn)證；檢驗(yàn)方 法未驗(yàn)證等。2制定了驗(yàn)證管理規(guī) 程，每年對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量 回顧分析確定驗(yàn)證 情況。212生產(chǎn)控制生產(chǎn)操作失 誤3未按照規(guī)定操作， 未培訓(xùn)到位，操作 人員粗心大意，帶 著情緒操作；未復(fù) 核。2QA 對(duì)操作進(jìn)行抽檢 監(jiān)督，但不是隨時(shí)可 檢測(cè)到；培訓(xùn)經(jīng)過(guò)考 核。212物料不符合3原輔料質(zhì)量不合格 或質(zhì)量差；物料未 按規(guī)定養(yǎng)護(hù)；無(wú)標(biāo) 簽或標(biāo)簽不符合； 包裝標(biāo)簽設(shè)計(jì)不

19、規(guī)2物料質(zhì)量經(jīng)過(guò)質(zhì)量、 生產(chǎn)、倉(cāng)儲(chǔ)等部門(mén)多 環(huán)節(jié)管理。包裝標(biāo)簽 經(jīng)過(guò)質(zhì)量、企劃多人 審核。有物料維護(hù)措16范；施；有詳細(xì)物料使用管理措施生產(chǎn)監(jiān)控不完善2監(jiān)控點(diǎn)不完善，存 在漏洞，監(jiān)控不力， 監(jiān)測(cè)方法不合理， 限度標(biāo)準(zhǔn)不合理2已制定監(jiān)控管理相 關(guān)規(guī)程，每班均有 QA 人員監(jiān)控，純化水、 空氣等主要影響質(zhì) 量的因素監(jiān)控方法 合理完善14消毒失效3消毒液未按照規(guī)定 濃度配制、未在有 效期內(nèi)使用，未按 時(shí)更換消毒液；消 毒效果未驗(yàn)證等2消毒嚴(yán)格按照配制 操作規(guī)程配制，在效 期內(nèi)使用，按時(shí)更 換，所有消毒液均對(duì) 消毒效果驗(yàn)證并定 期監(jiān)測(cè)驗(yàn)證318工用 器具、 容器、 設(shè)備所用工用器 具、容器、設(shè) 備等不

20、清潔、 未消毒或消 毒不到位3使用未清潔的工用 器具、容器、設(shè)備； 未對(duì)工用器具、容 器、設(shè)備等進(jìn)行消 毒或未認(rèn)真消毒2有相關(guān)管理措施，但必須嚴(yán)格執(zhí)行，認(rèn)真操作318稱(chēng)量配料稱(chēng)量不準(zhǔn)確導(dǎo)致投料錯(cuò)誤3計(jì)量器具未經(jīng)校驗(yàn)或超過(guò)校驗(yàn)有效期或稱(chēng)量范圍不適用2加強(qiáng)檢查16物料品名、規(guī) 格、數(shù)量差錯(cuò)3備料錯(cuò)誤或數(shù)量錯(cuò) 誤導(dǎo)致產(chǎn)品質(zhì)量不 合格2必須嚴(yán)格進(jìn)行復(fù)核管理318造成物料泄3稱(chēng)量后物料扎口不2注意檢查16露或污染，產(chǎn)品異常嚴(yán)或 PE袋破損配料比錯(cuò)誤， 導(dǎo)致產(chǎn)品報(bào) 廢3采用了錯(cuò)誤的生產(chǎn)文件1注意加強(qiáng)復(fù)核39物料標(biāo)簽錯(cuò) 誤或無(wú)標(biāo)簽 可能導(dǎo)致下 道工序異常2物料標(biāo)簽填寫(xiě)錯(cuò)誤或脫落，未貼標(biāo)簽2加強(qiáng)自檢與互檢14

21、游離碘超標(biāo)3環(huán)境溫度偏高或存放時(shí)間過(guò)長(zhǎng)1嚴(yán)格執(zhí)行工藝參數(shù)， 加強(qiáng) QA檢查26壓丸裝量及差異超出范圍2未及時(shí)稱(chēng)量、調(diào)節(jié)設(shè)備2嚴(yán)格按操作規(guī)程執(zhí)行，加強(qiáng)檢查14漏丸2溫度、轉(zhuǎn)數(shù)不合適2嚴(yán)格控制工藝規(guī)定了壓丸溫度和轉(zhuǎn)數(shù)。14洗丸，選丸丸子表面有油跡1設(shè)備調(diào)節(jié)不佳或未及時(shí)更換酒精2嚴(yán)格按操作規(guī)程執(zhí)行，加強(qiáng)檢查12膠丸偏軟1相對(duì)濕度偏高2隨時(shí)檢查12鋁塑錯(cuò)誤的 PTP3未雙人復(fù)核1按照生產(chǎn)指令領(lǐng)料，執(zhí)行雙人復(fù)核制度，及時(shí)做好標(biāo)識(shí)13批號(hào)、效期打印不正確3未按生產(chǎn)指令執(zhí)行，未雙人復(fù)核1按照生產(chǎn)指令操作，嚴(yán)格雙人復(fù)核13鋁塑包裝規(guī)格錯(cuò)誤2未按生產(chǎn)指令執(zhí)行，未雙人復(fù)核； 模具使用錯(cuò)誤1按照生產(chǎn)指令操作，嚴(yán)格雙

22、人復(fù)核；加強(qiáng)模具管理12外觀質(zhì)量不符合要求3員工質(zhì)量把關(guān)不嚴(yán)1、按照操作規(guī)程進(jìn)行目檢；對(duì)崗位制定質(zhì)量把關(guān)考核及競(jìng)賽制度13外包裝包裝材料不符1印刷不清晰，粘膠不牢固2隨時(shí)檢查12包裝材料印刷信息錯(cuò)誤2文字信息與標(biāo)準(zhǔn)不符合2QA專(zhuān)檢，生產(chǎn)隨時(shí)檢查12領(lǐng)發(fā)包材錯(cuò)誤2未按照指令領(lǐng)取，或未復(fù)合2噴印、包裝等多次復(fù)核14噴印批號(hào)、 有 效期 等 信 息 錯(cuò)誤或不明2指令錯(cuò)誤，噴印信 息設(shè)置錯(cuò)誤，操作 錯(cuò)誤，設(shè)備異常2噴印操作檢查， QA監(jiān) 督檢查，組長(zhǎng)檢查， 包裝檢查14包裝數(shù)量、封口等不符合1包裝數(shù)量不準(zhǔn)確，封口不嚴(yán)2隨時(shí)檢查，裝量稱(chēng)量檢查12結(jié)論：通過(guò)對(duì)生產(chǎn)方法評(píng)估分析， * 軟膠囊生產(chǎn)工藝規(guī)程與主

23、要操作方法驗(yàn)證、操作失誤等程度風(fēng)險(xiǎn)。設(shè)備、工用具、容器等清潔消毒，配料錯(cuò)誤因可檢測(cè) 性非常不強(qiáng)，存在高風(fēng)險(xiǎn)，在生產(chǎn)過(guò)程重在嚴(yán)格檢查、復(fù)核，一絲不茍的執(zhí)行有 關(guān)操作規(guī)定，進(jìn)一步完善操作與管理，避免失效。其它方面風(fēng)險(xiǎn)微小。 * 軟膠囊整體風(fēng)險(xiǎn)微小， 少數(shù)中高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)管理措施完善， 完全可接受， 但注意加 強(qiáng)中等及高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)的管理。軟膠囊生產(chǎn)環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)環(huán)境可能的失敗模式嚴(yán)重性可能的原因可能性當(dāng)前的控制手段可檢測(cè)RPN設(shè)施稱(chēng)量、混合等操作間粉塵多1未開(kāi)啟除塵捕塵裝置或除塵補(bǔ)塵設(shè)施1生產(chǎn)過(guò)程均啟動(dòng)除 塵捕塵裝置；定期或22失效或設(shè)施設(shè)計(jì)不合理不定期對(duì)除塵捕塵裝置檢查確認(rèn)潔凈區(qū)空氣導(dǎo)致交叉污染2空氣凈化設(shè)計(jì)

24、不合 理；壓差不符合導(dǎo) 致粉塵擴(kuò)散2空氣凈化系統(tǒng)進(jìn)行 全面確認(rèn)并定期檢 查確認(rèn)，每班檢查壓 差28生產(chǎn)完畢后清 潔或公共區(qū) 域、地漏、水 槽、容器等清 潔消毒不徹底 導(dǎo)致交叉污染3未嚴(yán)格進(jìn)行清潔消 毒；清潔消毒監(jiān)督 管理不嚴(yán)；清潔消 毒操作規(guī)程不適用 或沒(méi)有2加強(qiáng)驗(yàn)證管理，嚴(yán)格執(zhí)行過(guò)程，加強(qiáng)監(jiān)督管理318地面、墻壁等 導(dǎo)致交叉污染 或被污染3地面開(kāi)裂，不光滑 起塵；墻壁開(kāi)裂， 不光滑，交際面死 角；設(shè)備安裝位置 不合理，與地面存 在不易清潔死角等2定期檢查確認(rèn)、維護(hù)保養(yǎng)，日常進(jìn)行檢查16緩沖間紫外燈、傳遞窗等消毒設(shè)施失效2紫外燈強(qiáng)度不夠或使用時(shí)間太長(zhǎng)未更換；消毒液失效。2紫外燈消毒效果應(yīng) 驗(yàn)證

25、，并經(jīng)常檢查定 期更換。消毒液進(jìn)行 監(jiān)督檢查312物流、人流不分2設(shè)計(jì)不合理，未執(zhí) 行物流人流分開(kāi)的 規(guī)定1對(duì)設(shè)計(jì)進(jìn)行確認(rèn)，嚴(yán) 格執(zhí)行人流、物流分 開(kāi)12廠區(qū)環(huán)境污染2廠區(qū)附近存在嚴(yán)重1設(shè)計(jì)進(jìn)行評(píng)估確認(rèn)12污染源；生活區(qū)、鍋爐、污水處理等 污染源在上風(fēng)方 向；廠區(qū)綠化不好， 地面露土等無(wú)前述可能原因；日常檢查設(shè)備、設(shè)施與生產(chǎn)能力不符2生產(chǎn)能力嚴(yán)重大于設(shè)計(jì)能力1設(shè)計(jì)進(jìn)行確認(rèn)，定期進(jìn)行再確認(rèn)24純化水純化水質(zhì)量不合格3產(chǎn)水系統(tǒng)存在問(wèn) 題；輸送管路問(wèn)題； 純化水處理系統(tǒng)每 日運(yùn)行時(shí)間不足， 微生物滋生2按照規(guī)定對(duì)純化水 處理系統(tǒng)維護(hù)保養(yǎng)； 定期監(jiān)測(cè)水質(zhì)，異常 趨勢(shì)立即糾正，每日 運(yùn)行時(shí)間必須達(dá)到 規(guī)

26、定要求，對(duì)管路系 統(tǒng)進(jìn)行確認(rèn)監(jiān)測(cè)212純化水處理系統(tǒng)不符合2設(shè)計(jì)不合理，產(chǎn)水 能力不足；系統(tǒng)未 進(jìn)行驗(yàn)證；未進(jìn)行 維護(hù)保養(yǎng)2系統(tǒng)進(jìn)行設(shè)計(jì)確認(rèn) 和驗(yàn)證，定期進(jìn)行再 確認(rèn)；日常隨時(shí)監(jiān) 測(cè)，及時(shí)維護(hù)保養(yǎng)14管路系統(tǒng)不符合2設(shè)計(jì)不合理，存在 盲管；水龍頭未定 期清潔消毒2設(shè)計(jì)進(jìn)行確認(rèn)，保證 無(wú)盲管；水龍頭等終 端用水 點(diǎn)定 期清潔 維護(hù)。28空氣凈化潔凈區(qū)的潔凈環(huán)境遭到破壞3突然停電；停止運(yùn)行1經(jīng)過(guò)自?xún)?3溫濕度超標(biāo)2未及時(shí)啟動(dòng)溫濕度控制設(shè)施或控制無(wú)2加強(qiáng)檢查14效初效、中效過(guò)濾失效或能力減弱2未定期清潔而阻塞；破損；未定期 更換等2加強(qiáng)初阻力、終阻力 檢查或完好性檢查； 定期更換14高效過(guò)濾器失效或

27、減弱3未定期監(jiān)測(cè)評(píng)估、更換1定期監(jiān)測(cè)評(píng)估，根據(jù)評(píng)估進(jìn)行更換26空調(diào)系統(tǒng)可能 會(huì)出現(xiàn)故障， 影響生產(chǎn)2未按照規(guī)定時(shí)間進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)2按時(shí)維護(hù)保養(yǎng)，加強(qiáng)檢查28塵埃粒子、沉 降菌、浮游菌 等潔凈度指標(biāo) 不符合3除塵捕塵裝置失 效，清潔消毒不徹 底，系統(tǒng)風(fēng)量減小， 高效過(guò)濾器失效； 被其它途徑污染2定期監(jiān)控檢測(cè)評(píng)估， 定期對(duì)系統(tǒng)維護(hù)保 養(yǎng)，定期對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行 全面檢查確認(rèn)212滅菌系統(tǒng)失效3臭氧發(fā)生器產(chǎn)臭氧 能力不足或不能產(chǎn) 臭氧；操作不當(dāng)臭 氧不能有效送入潔 凈區(qū)濃度達(dá)不到滅 菌要求2定期監(jiān)控檢測(cè)評(píng)估，定期維護(hù)保養(yǎng)212不同品種共用 空調(diào)系統(tǒng)，可 能會(huì)導(dǎo)致交叉 污染3設(shè)計(jì)、安裝不合理，壓差控制不符合1對(duì)

28、設(shè)計(jì)、安裝進(jìn)行確 認(rèn)評(píng)估，保證產(chǎn)塵大 操作間或有揮發(fā)性 成分排放的操作進(jìn) 行直接排放，不作回 風(fēng)使用。作為回風(fēng)使39用的應(yīng)經(jīng)過(guò)初、中、 高效三級(jí)過(guò)濾。日常 進(jìn)行檢查保證壓差 符合要求壓縮空氣壓縮空氣質(zhì)量不合格3壓縮空氣系統(tǒng)故障；壓縮空氣系統(tǒng) 未維護(hù)保養(yǎng)；被污 染1定期進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)，定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)26污染被污染或交叉污染3設(shè)備、管道、藥液 輸送泵、工用具、 容器清潔消毒不徹 底或未消毒，水、 空氣不符合，微生 物超標(biāo)，人員污染， 設(shè)施不符合，包材 污染，同時(shí)生產(chǎn)多 品種、工藝流程設(shè) 計(jì)不合理等2設(shè)施、工藝設(shè)計(jì)等均 經(jīng)過(guò)確認(rèn)并定期檢 查確認(rèn)，有清潔消毒 措施并驗(yàn)證合格、定 期監(jiān)測(cè)，人員進(jìn)出潔 凈區(qū)及

29、操作均有措 施并進(jìn)行監(jiān)控318倉(cāng)儲(chǔ)物流倉(cāng)儲(chǔ)不符合2倉(cāng)儲(chǔ)條件差，溫濕 度超標(biāo)，倉(cāng)儲(chǔ)空間 不足，遮光、陰涼 等設(shè)施不足2倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)施經(jīng)過(guò)設(shè)計(jì) 確認(rèn)并定期再確認(rèn)， 溫濕度等每班監(jiān)控14物流設(shè)施不符合2物料、成品外運(yùn)車(chē) 輛沒(méi)有防曬、防雨 措施，內(nèi)部物流人 流部分1公司外運(yùn)物料、成品車(chē) 輛均是密閉， 能夠防 曬、防雨；廠區(qū)人流、 物流分開(kāi)12結(jié)論： 通過(guò)對(duì)* 軟膠囊生產(chǎn)環(huán)境分析評(píng)估，壓差不符空氣擴(kuò)散的交叉污染、 消毒設(shè)施失效、純化水不合格及其管路不符合、空調(diào)系統(tǒng)故障、潔凈度不達(dá)標(biāo)、 不同品種共用空調(diào)系統(tǒng)存在中等程度風(fēng)險(xiǎn)， 清潔消毒不徹底或未按照規(guī)定清潔消 毒存在高風(fēng)險(xiǎn)；其它方面風(fēng)險(xiǎn)微小。 中等程度風(fēng)險(xiǎn)及高風(fēng)

30、險(xiǎn)項(xiàng)目均制定了嚴(yán)格完 善的操作規(guī)程、監(jiān)督管理制度，認(rèn)真執(zhí)行可以有效控制和降低 , 因此* 軟膠 囊生產(chǎn)環(huán)境整體風(fēng)險(xiǎn)小， 完全可以接受， 但必須認(rèn)真執(zhí)行已制定各項(xiàng)操作規(guī)程及 監(jiān)督管理制度， 特別要對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)、 中等風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目、 失效后果嚴(yán)重的風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目加強(qiáng) 監(jiān)督管理、有效執(zhí)行。軟膠囊檢驗(yàn)（測(cè)量）風(fēng)險(xiǎn)檢驗(yàn)可能的失敗模式嚴(yán)重性可能的原因可能性當(dāng)前的控制手段可檢測(cè)RPN儀器使用前未確認(rèn)或驗(yàn)證3未執(zhí)行設(shè)備儀器確認(rèn)或驗(yàn)證的規(guī)定2每年回顧性分析或自檢212檢定/ 校準(zhǔn)3未執(zhí)行測(cè)量?jī)x器、儀表等檢驗(yàn)管理2每年回顧性分析或自檢212維護(hù)保養(yǎng)性能降低2未及時(shí)維護(hù)保養(yǎng)2自檢28檢驗(yàn)儀器設(shè)備不足3設(shè)備不能滿足產(chǎn)品及生產(chǎn)規(guī)模要求1加強(qiáng)管理26檢驗(yàn)方法檢驗(yàn)方法未確認(rèn)或驗(yàn)證3使用未確認(rèn)或驗(yàn)證的檢驗(yàn)方法2每年回顧性分析或自檢212取樣取樣誤差或不具代表性3未嚴(yán)格執(zhí)行取樣操作規(guī)程1嚴(yán)格管理、復(fù)核39檢驗(yàn)、操作錯(cuò)誤3培訓(xùn)不到位、粗心大意2加強(qiáng)培訓(xùn)、工作復(fù)核16記錄標(biāo)準(zhǔn)品使用不規(guī)范或未標(biāo)定3使用不符合要求的 標(biāo)準(zhǔn)品或