腹腔鏡直腸癌根治術(shù)手術(shù)步驟及配合

1、.幻燈片1腹腔鏡直腸癌根治術(shù)手術(shù)步驟及配合李全幻燈片2腹腔鏡直腸癌根治術(shù)l 直腸的解剖l 直腸的形態(tài)l 直腸的構(gòu)造l 直腸癌的臨床表現(xiàn)l 腹腔鏡直腸癌的手術(shù)配合幻燈片3直腸的解剖直腸為大腸的未段，長(zhǎng)約15-16cm，位于小骨盆內(nèi)。上端平第3骶椎處接續(xù)乙狀結(jié)腸，沿骶骨和尾骨的前面下行，穿過(guò)盆膈，下端以肛門(mén)而終?；脽羝?幻燈片5幻燈片6幻燈片7直腸的形態(tài)直腸在盆膈以上的局部稱(chēng)為直腸盆部，盆部的下段腸腔膨大，稱(chēng)為直腸壺腹。盆膈以下的局部縮窄稱(chēng)為肛管或直腸肛門(mén)部。直腸有兩個(gè)彎曲：上段凸向后，與骶骨前面的曲度一致，形成骶曲；下段向后下繞過(guò)尾骨尖，形成凸向前的會(huì)陰曲。幻燈片8直腸的構(gòu)造直腸壺腹內(nèi)面的粘膜，

2、形成23條半月?tīng)畹闹蹦c橫襞這些橫襞有支持糞便的作用。肛管上段的粘膜形成610條縱行的粘膜皺襞，叫肛柱。各柱的下端有半月形的小皺襞相連，稱(chēng)為肛瓣。在肛瓣與相鄰二柱下端之間有小凹陷，稱(chēng)為肛竇。各肛瓣與肛柱下端，共同連成鋸齒狀的環(huán)形線(xiàn)，稱(chēng)為齒狀線(xiàn)，為皮膚和粘膜相互移行的分界限。齒狀線(xiàn)以下光滑而略有光澤的環(huán)形區(qū)域，稱(chēng)為肛梳或痔環(huán)。痔環(huán)和肛柱的深面有豐富的靜脈叢，此叢如淤血擴(kuò)X那么易形成痔幻燈片9直腸癌的臨床表現(xiàn)l 一、早期直腸癌大多數(shù)無(wú)病癥進(jìn)展期癌中晚期的患者出現(xiàn)腹痛、大便帶血、大便變細(xì)及腹瀉等病癥?；脽羝?0直腸癌的中晚期表現(xiàn)1. 直腸癌生長(zhǎng)到一定程度時(shí)可以出現(xiàn)便血病癥。少量出血是肉眼不易發(fā)現(xiàn)，但用

3、顯微鏡檢查糞便時(shí)可以發(fā)現(xiàn)大量紅細(xì)胞，所謂的大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性。出血量多時(shí)可以出現(xiàn)大便帶血，血色鮮紅或暗紅。當(dāng)癌腫外表破潰、形成潰瘍，腫瘤組織壞死感染，可出現(xiàn)膿血、粘液血便。2. 患者可有不同程度的便不盡感、肛門(mén)下墜感，有時(shí)出現(xiàn)腹瀉。3. 當(dāng)直腸腫瘤導(dǎo)致腸腔狹窄時(shí)可出現(xiàn)不同程度的腸梗阻病癥腹痛、腹脹、排便困難，排便前腹痛、腸鳴，排便后病癥減輕。大便可變細(xì)、帶溝槽。4. 腫瘤侵犯膀胱、尿道時(shí)可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，排尿困難等；腫瘤侵犯陰道時(shí)可出現(xiàn)直腸陰道瘺，陰道流出糞液；腫瘤侵犯骶骨及神經(jīng)時(shí)可出現(xiàn)骶尾部及會(huì)陰部劇烈疼痛；腫瘤侵犯壓迫輸尿管時(shí)可出現(xiàn)腰部脹痛；腫瘤還可壓迫髂外血管出現(xiàn)下肢水腫。上述病癥均

4、提示腫瘤屬較晚期。5. 腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移肝臟、肺等時(shí)，相應(yīng)臟器可出現(xiàn)病癥。如轉(zhuǎn)移至肺時(shí)可出現(xiàn)干咳、胸痛等。6. 患者可出現(xiàn)不同程度的乏力、體重下降等病癥。幻燈片11幻燈片12幻燈片13幻燈片14腹腔鏡直腸癌根治術(shù)手術(shù)配合l 巡回護(hù)士的手術(shù)配合l 洗手護(hù)士的手術(shù)配合l 手術(shù)考前須知幻燈片15術(shù)前準(zhǔn)備l 病人準(zhǔn)備： 術(shù)前1天到病房首先通過(guò)查閱病歷及與主管醫(yī)生聯(lián)系，了解患者的一般情況和生命體征，收集患者相關(guān)資料;然后再探訪(fǎng)患者，向患者說(shuō)明從進(jìn)入手術(shù)室到離開(kāi)手術(shù)室的大體過(guò)程，了解患者全身情況及血管充盈度，詢(xún)問(wèn)患者的不安和擔(dān)憂(yōu)的情況，告之其手術(shù)治療的目的、優(yōu)點(diǎn)，消除疑慮，樹(shù)立信心，以良好的心理狀態(tài)迎接手術(shù)和

5、麻醉。訪(fǎng)視完畢，根據(jù)獲得患者相關(guān)疾病資料制訂護(hù)理措施。l 房間準(zhǔn)備 ： 于術(shù)前60min翻開(kāi)層流開(kāi)關(guān)，調(diào)節(jié)室溫在2225，濕度40%60%。l 儀器的準(zhǔn)備 ： 常規(guī)備剖腹器械、腹腔鏡器械、一次性圓形吻合器、切割閉合器、荷包鉗及荷包線(xiàn)，術(shù)前一日檢查攝像系統(tǒng)、自動(dòng)氣腹機(jī)、冷光源、超聲刀、電刀、二氧化碳等。幻燈片16手術(shù)配合l 巡回護(hù)士配合l 1)患者入室后在左上肢建立一條靜脈通路，連接三通管。最好是采用中心靜脈穿刺，以利于麻醉師給藥及快速補(bǔ)液。協(xié)助麻醉師進(jìn)展氣管內(nèi)插管全麻?；颊呷☆^低腳高截石位，腿架高度不超過(guò)30cm，在腋窩處墊棉枕，并用約束帶將膝部固定在腿架上，患者雙腿分開(kāi)的角度為100

6、6;110°，以便術(shù)中充分暴露手術(shù)野。電刀負(fù)極板放置于小腿肌肉豐富處。幻燈片17手術(shù)配合l (2)安裝好各儀器，把各儀器與手術(shù)臺(tái)的器械連接好，自動(dòng)氣腹機(jī)、電刀、超聲刀調(diào)至所需的大小，調(diào)節(jié)冷光源保持適宜光度。l (3)注意保持導(dǎo)尿管通暢及連接收無(wú)菌,術(shù)中定時(shí)觀(guān)察尿量及其顏色。(4)準(zhǔn)備7080無(wú)菌生理鹽水，以供術(shù)中預(yù)熱鏡頭，以防止腹腔內(nèi)熱氣在冷鏡頭外表形成水汽，造成視野模糊而影響手術(shù)，一切準(zhǔn)備就緒后開(kāi)場(chǎng)手術(shù)。幻燈片18手術(shù)配合l 術(shù)中密切觀(guān)察患者病情變化及手術(shù)進(jìn)展情況l 術(shù)中注意檢查各儀器的性能，如發(fā)生意外及時(shí)處理幻燈片19洗手護(hù)士配合l 常規(guī)準(zhǔn)備：器械護(hù)士于術(shù)前30min洗手上臺(tái)，檢

7、查器械的完整性，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)器械數(shù)目。常規(guī)腹部會(huì)陰部消毒鋪巾，將各種導(dǎo)管、鏡頭、超聲刀均分別固定于手術(shù)臺(tái)上，遞與巡回護(hù)士連接于儀器上，并檢查調(diào)試其清晰度。幻燈片20洗手護(hù)士配合l 建立氣腹：洗手護(hù)士遞11號(hào)尖刀，在患者臍上緣切開(kāi)約1cm小口，遞10mm穿刺器，以旋轉(zhuǎn)方式垂直入腹腔，立即連接CO2輸入管，待注入氣體達(dá)1215mmg,抽出穿刺器錐芯插入腹腔鏡。在腹腔鏡直視下，用尖刀分別在左右中腹稍偏下方穿刺置入5mm套管，于恥骨聯(lián)合上方偏右穿刺置入12mm套管供操作用?；脽羝?1洗手護(hù)士配合腹腔鏡下操作配合常規(guī)探查腹腔后，遞一長(zhǎng)10cm束帶給術(shù)者在腫瘤上方將乙狀結(jié)腸腸系膜結(jié)扎，提起作牽引。遞

8、超聲刀別離腹膜，游離好直腸，乙狀結(jié)腸后，游離腸系膜下血管，用鈦夾在腸系膜下血管根部離斷。幻燈片22洗手護(hù)士配合別離乙狀結(jié)腸系膜，直腸后間隙，再進(jìn)展直腸前別離。洗手護(hù)士要正確安裝好鈦夾，防止別離較粗血管時(shí)出血。游離完腸段后，遞直線(xiàn)切割閉合器在腫瘤下緣5cm處切斷直腸。幻燈片23洗手護(hù)士配合洗手護(hù)士須檢查好一次性切割閉合器閉合情況，以便正常使用。此時(shí)，遞腸鉗夾住直腸斷端暫停氣腹，遞尖刀根據(jù)腫瘤的大小將右下腹穿刺孔擴(kuò)大到35cm，將直腸的斷端及腫瘤部位裝入標(biāo)本袋后拖出腹腔，在體外按照預(yù)定X圍切斷降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸，切除病變腸管?；脽羝?4洗手護(hù)士配合用荷包鉗及荷包線(xiàn)在結(jié)腸斷端做一荷包，將一圓形吻合器的

9、釘座放置入腸腔內(nèi)，收緊荷包打結(jié)，送入腹腔。用絲線(xiàn)連續(xù)縫合腹壁切口，再放置穿刺套管，重新建立氣腹，經(jīng)肛門(mén)插入吻合器主體，將吻合器與釘座對(duì)合，擊發(fā)，完成結(jié)腸直腸的端端吻合?；脽羝?5洗手護(hù)士配合在盆腔內(nèi)注入200ml生理鹽水浸沒(méi)過(guò)吻合口，觀(guān)察肛門(mén)處有無(wú)液體溢出。完成吻合后用15002000ml蒸餾水灌洗盆腔，吸盡后遞腹腔引流管從右側(cè)穿刺套管引出。清點(diǎn)手術(shù)器械、物品數(shù)目，放出腹腔內(nèi)二氧化碳?xì)怏w，拔除穿刺套管，關(guān)閉小切口?；脽羝?6考前須知l (1)做好術(shù)前訪(fǎng)視，此手術(shù)是新開(kāi)展的微創(chuàng)手術(shù)工程，患者及家屬對(duì)此手術(shù)缺乏了解和認(rèn)識(shí)，常具有緊X和恐懼心理，因此，在術(shù)前一日應(yīng)仔細(xì)向患者解釋手術(shù)過(guò)程和手術(shù)的優(yōu)越性

10、，使他們擺脫焦慮、恐懼心理的困擾，以平靜的心情承受手術(shù)治療?；脽羝?7考前須知l (2)腔鏡手術(shù)開(kāi)場(chǎng)前，要連接和調(diào)試各種設(shè)備儀器,上臺(tái)后510min是洗手護(hù)士、巡回護(hù)士最為忙碌的時(shí)候，所以洗手護(hù)士要提前上臺(tái)做好準(zhǔn)備工作，將各種導(dǎo)線(xiàn)分類(lèi)放好，有條不紊地連接各類(lèi)導(dǎo)管，節(jié)約手術(shù)時(shí)間。(3)因手術(shù)中使用的儀器設(shè)備種類(lèi)較多，術(shù)前要求掌握各儀器的操作規(guī)程，巡回護(hù)士準(zhǔn)確無(wú)誤地連接和調(diào)節(jié)儀器。洗手護(hù)士術(shù)前要復(fù)習(xí)手術(shù)步驟，術(shù)中要精神集中，要做到默契配合，及時(shí)提供術(shù)中所需的器械?；脽羝?8考前須知l (4)因本手術(shù)器械種類(lèi)較多且精細(xì)，為方便術(shù)中取用及防止器械滑落，洗手護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)備一大一小兩個(gè)器械臺(tái)，小器械臺(tái)放置于主

11、刀醫(yī)生右側(cè)，洗手護(hù)士左側(cè)，器械臺(tái)上放置術(shù)中常規(guī)使用的腔鏡器械，如超聲刀、別離鉗;另一個(gè)大器械臺(tái)放置于洗手護(hù)士右側(cè)，器械臺(tái)上放置備用的腔鏡器械、腸切除器械。(5)術(shù)中密切觀(guān)察生命體征變化。由于腹腔內(nèi)充氣及頭低位，對(duì)病人循環(huán)呼吸功能可產(chǎn)生不同程度的影響，因此術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)脈搏、心率、血壓、血?dú)狻⒀躏柡投?。幻燈?9考前須知l (6)做好并發(fā)癥的監(jiān)護(hù)，如術(shù)中損傷血管、腸壁撕裂、吻合器漏等，需中轉(zhuǎn)開(kāi)腹要立即準(zhǔn)備配合醫(yī)生搶救。(7)超聲刀具有切割精細(xì)、止血結(jié)實(shí)、可控性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，使手術(shù)更為簡(jiǎn)便、平安、可靠，在本手術(shù)中常規(guī)使用，主刀醫(yī)生在使用超聲刀間隙，洗手護(hù)士應(yīng)及時(shí)取回，將其刀頭上的血痂、組織清理干凈待用，防止影響超聲刀的使用效果。(8)注意患者手術(shù)體位，上肢不可過(guò)于外展，下肢防止壓迫腓總神經(jīng)，以免發(fā)生神經(jīng)麻痹。(9)手術(shù)過(guò)程中使用CO2氣腹時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可造成病人體溫下降，巡回護(hù)士要注意給病人保暖?；脽羝?0考前須知l (10)