專升本醫(yī)學(xué)綜合講義第14講醫(yī)學(xué)內(nèi)科(四)

1、沖刺班第二講三、體格檢查體格檢查指醫(yī)生運(yùn)用自己的感官或借助常規(guī)使用的檢查器具了解機(jī)體健康狀況的一組最基本的檢查方法。體格檢查的基本方法包括視診、觸診、叩診和聽(tīng)診。1 視診是以視覺(jué)來(lái)觀察患者全身和局部表現(xiàn)的診斷方法。全身視診：觀察患者一般狀態(tài)和全身體征，如年齡、發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、體型或體質(zhì)、意識(shí)、表情、體位及步態(tài)等。局部視診：了解身體某部分的改變，如皮膚或黏膜顏色及出血點(diǎn)、眼球突出、胸廓、腹部、四肢等的異常。特殊部位的檢查，如鼓膜、眼底、胃腸黏膜等，需借助耳鏡、眼底鏡、內(nèi)鏡等器械協(xié)助檢查。2 觸診：用手的感覺(jué)判斷某一臟器特征的診斷方法。(1)淺部觸診法：以一手輕放于被檢查部位，用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)

2、動(dòng)作，輕柔進(jìn)行旋轉(zhuǎn)或滑動(dòng)觸摸。適用于體表淺在病變、關(guān)節(jié)、軟組織及淺部的動(dòng)脈、靜脈、神經(jīng)等的檢查。腹部檢查時(shí)，淺部觸診可了解腹部壓痛、腹肌緊張或痙攣強(qiáng)直的區(qū)域。(2)深部觸診法：用一手或兩手重疊，由淺入深，逐漸加壓以達(dá)深部適用于診察腹內(nèi)臟器大小和腹部異常包塊等病變。 深部滑行觸診法：常用于腹腔深部包塊和胃腸道病變的檢查。 雙手觸診法：適用于肝、脾、腎、子宮和腹腔腫物的檢查。 深壓觸診法：在檢查反跳痛時(shí)，將深壓基礎(chǔ)上的手指迅速抬起，并詢問(wèn)患者是否感覺(jué)疼痛加重 或觀察是否出現(xiàn)痛苦表情。 沖擊觸診法：只適用于大量腹腔積液患者的觸診。3 叩診：用手指或手叩擊身體某部表面，使之振動(dòng)產(chǎn)生音響，由于身體各部位

3、的彈性和含氣量不 同，產(chǎn)生音響也不一致，根據(jù)振動(dòng)和音響的特點(diǎn)判斷被檢查部位的臟器有無(wú)異常的診斷方法。(1)直接叩診法：以右手中間三指的掌面指端直接拍擊或叩擊被檢查部位，借拍擊的反響和指下的 振動(dòng)感，判斷病變情況。適用于胸、腹部病變面積廣泛或胸壁較厚的患者。間接叩診法：如確定心、肝相對(duì)濁音界，宜采用輕叩診法；當(dāng)范圍比較大或位置比較深時(shí)，需用中度叩診法，如確定心、肝絕對(duì)濁音界；若病灶位置距體表約達(dá) 7 cm時(shí)則用重叩診琺。4 聽(tīng)診：以聽(tīng)覺(jué)聽(tīng)取發(fā)自身體各部分的聲音，判斷其是否正常的診斷方法(1)直接聽(tīng)診法：將耳朵直接貼附于被檢查者的體壁上聽(tīng)診，目前只在某些特殊和緊急情況下使用。(2)間接聽(tīng)診法：用聽(tīng)

4、診器進(jìn)行聽(tīng)診的方法。此法簡(jiǎn)便，可在任何體位時(shí)使用，對(duì)器官活動(dòng)的聲音 有放大作用。(二)一般檢查一般檢查是對(duì)患者全身狀態(tài)的概括性觀察，包括：性別、年齡、體溫、呼吸、脈搏、血壓、發(fā)育、 營(yíng)養(yǎng)、意識(shí)狀態(tài)、面容表情、體位姿勢(shì)、步態(tài)、皮膚和淋巴結(jié)等。生命指癥是評(píng)估生命活動(dòng)質(zhì)量的重要征象，包括：體溫、呼吸、脈搏和血壓。1 .體溫體溫的高低、升高的特點(diǎn)及持續(xù)時(shí)間，對(duì)臨床疾病的診斷及病情評(píng)估有重要意義。2 脈搏(常見(jiàn)的異常脈搏)： 短絀脈：心房顫動(dòng)的患者脈律絕對(duì)不齊，強(qiáng)弱不等，脈率少于心率，稱短絀脈 交替脈：節(jié)律規(guī)則，脈搏呈一強(qiáng)一弱交替改變的征象，提示心肌嚴(yán)重受損，左心室衰竭的重要 體征之一 奇脈：吸氣時(shí)脈搏

5、明顯減弱或消失，而在呼氣終末時(shí)變強(qiáng)則稱為奇脈。奇脈的產(chǎn)生與吸氣時(shí)肺 循環(huán)內(nèi)血容量增加和體靜脈回心血量的增加不相適應(yīng)有關(guān)。 水沖脈：檢查時(shí)明顯感知脈搏驟起驟落，急促有力，如潮水漲落。由脈壓增大所致。見(jiàn)于主動(dòng) 脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，甲亢等。 無(wú)脈：即脈搏消失，見(jiàn)于嚴(yán)重休克及多發(fā)性大動(dòng)脈炎等使某一部位動(dòng)脈閉塞。3 .呼吸應(yīng)注意呼吸類型、頻率、深度、節(jié)律及有無(wú)其他異常現(xiàn)象。呼吸類型：正常男性和兒童以膈肌運(yùn)動(dòng)為主，形成腹式呼吸；女性以肋間肌運(yùn)動(dòng)為主，形成胸式 呼吸。呼吸深度：呼吸淺快，見(jiàn)于呼吸肌麻痹、腹腔積液及肺部疾患等；呼吸深快，見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)、情緒激 動(dòng)及過(guò)度通氣等；糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒時(shí)

6、，出現(xiàn)深長(zhǎng)呼吸。呼吸節(jié)律：患中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病時(shí)，可出現(xiàn)潮式呼吸和間停呼吸。潮式呼吸表現(xiàn)為呼吸由淺慢變 為深快，再變淺慢，隨之出現(xiàn)一段呼吸暫停的周期性變化；間停呼吸是有規(guī)律的呼吸幾次突然停止， 間隔幾秒鐘后又開始的周期性呼吸。4 血壓：通常是指體循環(huán)動(dòng)脈血壓。正常成人血壓小于 130/85 mmHg ，脈壓為3040 mmHg 。5 .面容與表情面容與表情是評(píng)價(jià)患者情緒狀態(tài)的重要指標(biāo)。健康人面色紅潤(rùn)，表情自然。某些疾病常具有特殊 面容與表情，對(duì)疾病診斷有一定幫助。 急性面容：面部因發(fā)熱而潮紅，口唇干燥或有皰疹，前額及頰部出汗，煩躁不安。常見(jiàn)于急性 傳染病、大葉肺炎、瘧疾等。 慢性面容：面容枯槁、

7、灰暗，眼窩凹陷、目光暗淡，表情抑郁，頭發(fā)干枯無(wú)光澤。多見(jiàn)于消耗 性疾病，如嚴(yán)重肺結(jié)核、肝硬化等。 貧血面容：面色蒼白，唇舌色淡，表情疲憊。見(jiàn)于各種貧血。 肝病面容：面部消瘦呈黯黃色，眼窩下陷，雙目無(wú)神，額部、雙頰有褐色色素沉著。見(jiàn)于慢性 肝病。 腎病面容：雙瞼、顏面水腫，面色蒼白。見(jiàn)于慢性腎病。 甲亢面容：眼裂增大，眼球突出、驚愕表情，興奮、煩躁易怒。見(jiàn)于甲狀腺功能亢進(jìn)癥。 黏液水腫面容：面色蒼黃、顏面水腫，表情淡漠，眉、發(fā)脫落，反應(yīng)遲鈍、動(dòng)作緩慢。常見(jiàn)于 甲低。 二尖瓣面容：兩頰呈暗紫紅色，口唇發(fā)紺。常見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄患者。 肢端肥大癥面容：頭顱增大，面部變長(zhǎng)，下頜增大向前伸，眉及

8、兩顴隆起，鼻及頦部肥大，見(jiàn) 于肢端肥大癥。 傷寒面容：表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，呈無(wú)欲狀。見(jiàn)于腸傷寒、腦炎等。?苦笑面容：發(fā)作時(shí)牙關(guān)緊閉，面肌痙攣，呈一種特殊痛苦病態(tài)。見(jiàn)于破傷風(fēng)。5(12)滿月面容面：如滿月，皮膚發(fā)紅，常伴有座瘡和毛發(fā)增多。見(jiàn)于庫(kù)欣綜合征及長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺 皮質(zhì)激素。?垂危面容：面色蒼白或灰暗，眼窩及頰部下陷，顴骨凸出，兩眼無(wú)神，額部冷汗。見(jiàn)于大出血、 嚴(yán)重休克、脫水、急性腦膜炎等。?面具面容：面部呆板，無(wú)表情。見(jiàn)于帕金森病、腦炎等。6 體位、姿勢(shì)與步態(tài)(1)體位：指患者身體所處的狀態(tài)，不同體位對(duì)某些疾病的診斷具有一定意義。常見(jiàn)有： 自動(dòng)體位：身體活動(dòng)自如，不受限制，見(jiàn)于輕型患者或一

9、般情況良好的患者。 被動(dòng)體位：不能自己隨意調(diào)整體位及移動(dòng)肢體位置，見(jiàn)于肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙、極度衰弱或意識(shí) 喪失的人。 強(qiáng)迫體位：為減輕痛苦而被迫采取的某種特殊體位。常見(jiàn)的強(qiáng)迫體位有以下幾種：強(qiáng)迫仰臥位：患者仰臥，雙腿蜷曲，借以減輕腹肌的緊張。見(jiàn)于急性腹膜炎。強(qiáng)迫俯臥位：患者為減輕脊背肌肉緊張常被迫采取俯臥位。見(jiàn)于脊柱疾病。強(qiáng)迫側(cè)臥位：胸膜炎的患者常以患側(cè)向下，以減輕疼痛；胸腔積液時(shí)，健側(cè)向下，以輕呼吸困難。強(qiáng)迫坐位：稱端坐呼吸，患者坐于床沿，兩腿下垂，兩手置于膝蓋或扶持床邊，使氣量增加，下 肢回心血量減少，減輕心臟負(fù)荷。見(jiàn)于心、肺功能不全等。強(qiáng)迫蹲位：患者在活動(dòng)過(guò)程中，由于呼吸困難或心悸而采取蹲

10、踞體位或胸膝位以緩解癥狀。見(jiàn)于 發(fā)紺型先天性心臟病。強(qiáng)迫停立位：活動(dòng)時(shí)突然發(fā)作心前區(qū)疼痛，患者被迫立即站住，并以右手按扶。見(jiàn)于心絞痛。輾轉(zhuǎn)體位：因疼痛輾轉(zhuǎn)反側(cè)，坐臥不安。見(jiàn)于膽絞痛、腸絞痛和腎絞痛者。角弓反張位：患者頸及脊背肌肉強(qiáng)直，以致頭向后仰，胸腹前凸，背過(guò)伸，軀干呈弓形。見(jiàn)于破 傷風(fēng)及小兒腦膜炎。(3)步態(tài)步態(tài)是走動(dòng)時(shí)所表現(xiàn)的姿態(tài)。常見(jiàn)的典型步態(tài)有： 蹣跚步態(tài)：走路時(shí)身體左右搖擺似鴨狀步態(tài)。見(jiàn)于佝僂病、大骨節(jié)病、進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良及雙 側(cè)先天性髖關(guān)節(jié)脫位等。 醉酒步態(tài)：行走時(shí)軀干重心不穩(wěn)，步態(tài)紊亂呈醉酒狀，不能直線走路。見(jiàn)于小腦疾患、酒精中 共濟(jì)失調(diào)步態(tài)：行走時(shí)將足高抬，驟然落下，雙目向下

11、注視，兩腳間距較寬，閉目時(shí)搖晃不穩(wěn) 見(jiàn)于脊髓病變。 慌張步態(tài)：起步后小步急速行走，身體前傾的慌張步態(tài)。見(jiàn)于帕金森病患者。 跨閾步態(tài)：患足下垂，行走時(shí)必須高抬患側(cè)下肢。見(jiàn)于腓總神經(jīng)麻痹。 剪刀式步態(tài)：移步時(shí)，下肢內(nèi)收過(guò)度，兩腿交叉如剪刀狀。見(jiàn)于腦性癱瘓及截癱患者 間歇性跛行：行走時(shí)突發(fā)下肢酸痛，軟弱無(wú)力，休息后能繼續(xù)走動(dòng)。見(jiàn)于動(dòng)脈硬化、高血壓患者。（三）皮膚與黏膜1 皮疹：不同疾病的皮疹形態(tài)及出現(xiàn)規(guī)律有一定的特異性，檢查時(shí)應(yīng)注意皮疹出現(xiàn)的先后順序與消退的時(shí)間、分布部位、形態(tài)大小、顏色、壓之是否褪色、是否隆起及有無(wú)脫屑等。常見(jiàn)的皮疹有下列幾種： 斑疹：局部皮膚發(fā)紅，界限分明，一般不凸出皮面?？梢?jiàn)于斑疹傷寒、風(fēng)濕性多形紅斑或麻疹。 玫瑰疹：直徑23 mm 的鮮紅色圓形斑疹，壓之褪色，多發(fā)生在胸、腹部皮膚。常見(jiàn)于傷寒。 丘疹：局部皮膚發(fā)紅，且凸