專家綜述：慢性主觀性頭暈的臨床診治

1、 中國(guó)卒中雜志 2013-09-16分享長(zhǎng)期以來(lái),沒(méi)有明確前庭功能障礙的慢性頭暈被稱作精神性頭暈,這一模糊的定義未 能顯示出慢性頭暈患者的精神因素和神經(jīng)科 -耳科因素之間的復(fù)雜關(guān)系。 20世紀(jì) 7090年 代,美國(guó)和歐洲的研究者報(bào)道了一系列慢性頭暈患者的臨床癥狀, 如 Brandt 等描述的 “ 恐懼 性位置性眩暈 (phobic positional vertigo ” , Bronstein 等描述的視覺(jué)性眩暈 (visual vertigo。 這些術(shù)語(yǔ)均描述了一組主觀性、波動(dòng)性的對(duì)空間位置感知刺激(橋、樓 梯、街道、商店和 社交場(chǎng)合的高反應(yīng),或者對(duì)復(fù)雜視覺(jué)刺激(例如閱讀、滾動(dòng)電腦圖像的不

2、耐受?；谏?述研究, 2004-2005年 Staab 和 Ruckenstein 引了慢性主觀性頭暈 (chronic subjective dizziness , CSD 的概念。CSD 的概念Staab 和 Ruckenstein 將 CSD 描述為慢性非旋轉(zhuǎn)性頭暈或主觀不穩(wěn)感, 伴有對(duì)運(yùn)動(dòng)刺 激的高度敏感,對(duì)復(fù)雜視覺(jué)刺激或精細(xì)視覺(jué)任務(wù)的耐受性差,不伴有活動(dòng)性前庭功能障礙。 這些癥狀由軀體或精神疾病(例如, 前庭危象或驚恐發(fā)作所誘發(fā),但在誘發(fā)事件緩解后頭 暈和不穩(wěn)感仍持續(xù)存在。 易患因素包括焦慮人格 (神經(jīng)質(zhì)或恐懼焦慮氣質(zhì) 和既往有前庭受 累的情況。根據(jù) CSD 與神經(jīng)耳科和其他神經(jīng)系

3、統(tǒng)疾病之間的相互關(guān)系可分為神經(jīng) -耳源性、 心因性、交互性 3種類型。CSD 的病因和發(fā)病機(jī)制焦慮是 CSD 精神生理模型的核心內(nèi)容。 慢性頭暈潛在病理生理過(guò)程與人類自身的威脅 反應(yīng)系統(tǒng)和焦慮氣質(zhì)有關(guān)。頭暈的經(jīng)歷激活了人體內(nèi)在的威脅反應(yīng)卿戰(zhàn)斗 /逃跑 系統(tǒng),增加 了患 者對(duì)運(yùn)動(dòng)刺激的感知度, 在有易感氣質(zhì)的個(gè)體可導(dǎo)致 CSD 和焦慮。 當(dāng)內(nèi)在威脅反應(yīng)被 調(diào)節(jié)到無(wú)害的軀體感受時(shí) (例如,短暫的不穩(wěn)定感 會(huì)發(fā)生驚恐障礙,患者過(guò)度擔(dān)憂災(zāi)難性 后果,還有可能產(chǎn)生應(yīng)驗(yàn)式焦慮、恐懼躲避和反復(fù)驚恐發(fā)作。 因此,威脅系統(tǒng) /調(diào)制假說(shuō)同 時(shí)適用于耳源性和心因性 CSD 。對(duì)于耳源性 CSD, 未調(diào)節(jié)的刺激是前庭

4、事件,對(duì)于心因性 CSD 則是良性的軀體感覺(jué)。 在兩種情況下,調(diào)節(jié)的刺激均為運(yùn)動(dòng)所誘發(fā)。強(qiáng)化視覺(jué)或本體 感覺(jué)刺激,而不是前庭刺激,可使這些患者出現(xiàn)視覺(jué)和表面依賴。通常情況下,焦慮主要是由與神經(jīng)耳科疾病相關(guān)的前庭事件(例如,旋轉(zhuǎn)性眩暈所 誘發(fā)。一旦焦慮被誘發(fā),就會(huì)產(chǎn)生頭暈和其他軀體癥狀,精神心理機(jī)制則維持了上述癥狀。Staab 指出了驚恐障礙和精神性頭暈之間的相同點(diǎn),即兩者都涉及對(duì)厭惡性生理感覺(jué) 的調(diào)節(jié)性威脅反應(yīng)。此外,氣質(zhì)和 CSD 的研究發(fā)現(xiàn),心因性 CSD (主要是驚恐障礙與驚 恐 /焦慮特征顯著相關(guān),神經(jīng)耳源性 CSD (恐懼行為更少與恐懼 /焦慮氣質(zhì)的聯(lián)系較弱,而 交互性 CSD (同

5、時(shí)有廣泛性焦慮障礙與神經(jīng)癥相關(guān)。CSD 的臨床特征CSD 通常發(fā)生于既往有耳科疾病(例如, 前庭神經(jīng)元炎、良性陣發(fā)性位置性眩暈 或神經(jīng)系統(tǒng)疾病(例如,偏頭痛、腦外傷后綜合征 病史的患者。臨床表現(xiàn)為下述癥狀: 主觀性頭暈或不穩(wěn):持續(xù)(>3個(gè)月感到非旋轉(zhuǎn)性頭暈,可能包括下述一種或一種以上模 糊的描述:頭昏;頭重腳輕感;經(jīng)常感覺(jué)不穩(wěn),但其他人感覺(jué)不明顯;感覺(jué) “ 頭內(nèi)部 ” 旋轉(zhuǎn), 對(duì)周圍可見(jiàn)物體的運(yùn)動(dòng)沒(méi)有任何感知;感覺(jué)地板從下往上移動(dòng);感覺(jué)自身與所處環(huán)境分離。 對(duì)運(yùn)動(dòng)高度敏感:持續(xù)(>3個(gè)月 對(duì)自身運(yùn)動(dòng)高度敏感(沒(méi)有方向特異性和對(duì)環(huán)境中物 體移動(dòng)高度敏感。視覺(jué)性眩暈:在有復(fù)雜視覺(jué)刺激的

6、環(huán)境中(例如,雜貨店或購(gòu)物中心 或完成精細(xì)的視覺(jué)任務(wù)時(shí)(例如,操作電腦癥狀加重。大多數(shù) CSD 患者(93%有精神障 礙,與其 CSD 癥狀顯著相關(guān)。學(xué)者們觀察了 CSD 與其他神經(jīng)耳科和神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病之間的關(guān)系, 將其臨床特征分 為三種表現(xiàn)模式 :神經(jīng) -耳源性 CSD:指在發(fā)生急性前庭神經(jīng)損傷或其他類似疾病(例如, 前庭神經(jīng)元炎、 良性陣發(fā)性位置性眩暈、 短暫性腦缺血發(fā)作 之前, 患者沒(méi)有焦慮障礙病史, 神經(jīng)系統(tǒng)或耳科疾病促進(jìn)了焦慮的發(fā)生。心因性 CSD:指患者無(wú)軀體疾病,包括沒(méi)有前庭 疾病病史?；颊咴谠l(fā)性焦慮障礙病程中出現(xiàn)頭暈。交互性 CSD:指在出現(xiàn)任何頭暈癥狀 之前, 患者有焦慮

7、障礙病史或存在焦慮易感性。 在急性和一過(guò)性真性眩暈發(fā)作之后或可導(dǎo)致 頭暈的醫(yī)學(xué)事件后,患者發(fā)生 CSD 且焦慮障礙加重。患者在上述三組的分布相似, 1/3的 患者存在單純焦慮障礙而無(wú)前庭或其他軀體疾病病史。 但是, 在這些患者中, 精神疾病在維 持癥狀和功能障礙上起到關(guān)鍵作用。 無(wú)論患者屬于哪個(gè)亞組, 針對(duì)精神癥狀的治療是患者治 療成功的關(guān)鍵。此外, CSD 還可與其他疾病并存, 例如偏頭痛、 創(chuàng)傷性腦損傷 (traumatic brain injury, TBI 和自主神經(jīng)功能障礙。偏頭痛患者有前庭主訴和焦慮障礙的發(fā)生率增加。研究發(fā) 現(xiàn), 20%50%的 CSD 患者有活動(dòng)性的偏頭痛。 對(duì)于

8、有重疊癥狀的患者, 治療干預(yù)必須針 對(duì)所有的致病因素,包括偏頭痛、焦慮障礙和前庭功能障礙主訴。 15%的 CSD 患者有創(chuàng)傷 性腦損傷。創(chuàng)傷性腦損傷患者有一系列不適主訴,包括慢性頭暈、抑郁和易激惹、頭痛、失眠、 記憶和注意力下降。自主神經(jīng)功能障礙患者是一組少見(jiàn)但重要的 CSD 患者亞組。這些患者 有中 樞神經(jīng)血管控制異常, 可表現(xiàn)為典型的 CSD 癥狀。 自主神經(jīng)功能障礙患者與伴有焦慮 的 CSD 患者不同,在用力時(shí)可發(fā)生 CSD(例如,進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)時(shí),而在復(fù)雜視覺(jué)刺激的 環(huán)境中則不太容易出現(xiàn)。CSD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)雖然焦慮與大多數(shù)軀體形式頭暈的發(fā)生有關(guān), 但是焦慮并未被包含在 CSD 的核心定義

9、 中。 對(duì)于慢性頭暈的臨床診療, 應(yīng)優(yōu)先評(píng)價(jià)患者有無(wú)神經(jīng)耳科或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病, 隨后檢 查有 無(wú)焦慮。如果優(yōu)先關(guān)注有無(wú)焦慮可能使醫(yī)師過(guò)早地得出精神疾病相關(guān)頭暈的結(jié)論,從 而漏診了同時(shí)存在神經(jīng)科或耳科疾病。 CSD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括以下幾個(gè)方面:軀體癥狀:見(jiàn)臨床表現(xiàn)部分。 病史和體格檢查:無(wú)活動(dòng)性的神經(jīng)耳科及其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病、 無(wú)明確導(dǎo) 致頭暈的治療或藥物。 既往史包括曾有導(dǎo)致真性眩暈發(fā)作或共濟(jì)失調(diào)的疾病, 上述癥狀消失 后仍有眩暈或共濟(jì)失調(diào)發(fā)作。 神經(jīng)影像學(xué)檢查:顱腦神經(jīng)影像學(xué)檢查正常。 平衡功能檢 查:正?；蜉p度異常但不足以作出診斷 (輕度異常指既往患神經(jīng)系統(tǒng)疾病后恢復(fù)且平衡功能 檢查顯示前

10、庭功能障礙完全代償,以及該檢查異常無(wú)法解釋臨床狀。CSD 的治療隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,有關(guān) CSD 的藥物、心理和康復(fù)的干預(yù)研究不斷被發(fā)表。采用下 面 列出的干預(yù)手段,大多數(shù) CSD 患者的癥狀能夠有顯著改善甚至徹底根除。心理教育 心理教育是成功治療 CSD 患者關(guān)鍵的第一步。 大多數(shù) CSD 患者認(rèn)為自己存 在軀體疾病,而否認(rèn)其癥狀來(lái)自于精神疾病。 因此,首次接診患者時(shí), 應(yīng)當(dāng)花大量時(shí)間教育 患者, 讓他們了解為什么精神疾病會(huì)導(dǎo)致和產(chǎn)生持續(xù)的軀體癥狀, 其機(jī)制是什么。 心理教育最好由熟悉 CSD 軀體和精神表現(xiàn)的醫(yī)療專業(yè)人員來(lái)完成,并對(duì)患者完成規(guī)定時(shí)間的心理教 育。制訂一套適合患者的教育流程對(duì)于保

11、證下面其他干預(yù)手段的成功實(shí)施是至關(guān)重要的。藥物治療 選擇性 5-羥色胺再攝取抑制劑 (selective serotonin reuptake inhibitor, SSRI 是焦慮障礙的一線治療藥物。 SSRI 被證實(shí)可改善 CSD 患者的頭暈癥狀;多項(xiàng)開(kāi)放式標(biāo)簽 的前瞻性研究顯示, SSRI 能夠有效治療 CSD 。約 50%的患者癥狀完全緩解,約 70%的患 者顯著改善。這些被研究的藥物包括鹽酸氟西汀、 鹽酸舍曲林、鹽酸帕羅西汀、氫溴酸西酞 普蘭、草酸艾司西酞普蘭、馬來(lái)酸氟伏沙明。需要強(qiáng)調(diào)的是,當(dāng)患者開(kāi)始 SSRI 治療時(shí)可能 出現(xiàn)焦慮癥狀加重,而導(dǎo)致治療提前終止。因此,應(yīng)提前告知患者癥

12、狀加重通常是暫時(shí)的, 可以小劑量開(kāi)始治療,幾周內(nèi)緩慢加量。 SSRI 聯(lián)合苯二氮草類藥物對(duì)最初幾周的治療有好 處。合并偏頭痛的 CSD 患者,藥物治療應(yīng)當(dāng)同時(shí)針對(duì)偏頭痛和 CSD, 可以通過(guò)一種藥物來(lái) 實(shí)現(xiàn), 例如 5-羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑, 也可以給予三環(huán)類抗抑郁藥。 但是, SSRIs 并非對(duì)所有患者都有效。 CSD 類型會(huì)影 響對(duì) SSRIs 治療的反應(yīng)程度,神經(jīng)耳源性和心因 性 CSD 患者較交互性 CSD 患者 SSRI 治療完全緩解的比例更高。前庭康復(fù)治療 前庭康復(fù)訓(xùn)練(vestibular rehabilitation, VR 被證實(shí)可改善很多頭暈患 者的轉(zhuǎn)歸。 VR

13、旨在通過(guò)進(jìn)行特定鍛煉來(lái)促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)前庭功能障礙的代償。但是, 沒(méi)有前庭功能障礙的患者 (其癥狀不是精神生理性的, 接受 VR 后癥狀改善的機(jī)制尚不明 確。前庭康復(fù)治療使患者在控制條件下暴露于誘發(fā)性刺激,這一治療對(duì) CSD 患者有益處。 但 是,由于有些患者感到暴露于這些刺激很不舒服,因此,出現(xiàn)進(jìn)行前庭康復(fù)治療后癥狀 反而加重的情況?；谶@一原因,如果需要對(duì) CSD 患者應(yīng)用前庭康復(fù)治療,需由一位對(duì)患 者暴露于誘發(fā)性刺激時(shí)可能產(chǎn)生重度焦慮反應(yīng)有經(jīng)驗(yàn)的治療師來(lái)完成。行為干預(yù)認(rèn)知行為治療 (cognitive behavior therapy, CBT 是焦慮障礙患者明確有效 的治療。但是, CBT 對(duì) CSD 患者的療效還未完全明確,一些研究顯示該治療可能有效。暴 露治療是焦慮 CBT 治療的重要組成部分, CBT 所采用的暴露治療的目的在于通過(guò)形成習(xí)慣 而減少焦慮。研究顯示 CBT 可能對(duì)交互性 CSD 患者尤為重要,這是由于此類 患者對(duì)單純 藥物治療的反應(yīng)性不如其他類型的 CSD 患者好。綜上所述,目前的研究已證實(shí),頭