醫(yī)療核心制度學習

1、醫(yī)療核心制度學習醫(yī)療核心制度學習首診負責制首診負責制1、病人首先就診的科室,接診 的醫(yī)師為首診醫(yī)師, 須及時 對病人進行必要的檢查、 作出初步診斷與處理,并認 真書寫病歷。 醫(yī)師正在寫病歷醫(yī)師正在寫病歷 2、診斷為非本科疾病,需請其它科室會診, 若屬危重搶救病人,首診醫(yī)師必須及時 搶救病人,同時向上級醫(yī)師匯報,堅決杜 絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。上圖上圖: :請他科醫(yī)師會診請他科醫(yī)師會診因糾紛醫(yī)師帶鋼盔上班因糾紛醫(yī)師帶鋼盔上班 3、被邀會診科室醫(yī)師須按 時會診,執(zhí)行醫(yī)院會診制 度。會診意見必須向邀 請科室醫(yī)師書面交待上圖上圖:糾紛現(xiàn)場糾紛現(xiàn)場4、首診醫(yī)師請其它科室會診 必須先經(jīng)本科上級醫(yī)師查 看

2、病人并同意,被邀科室須 有主治醫(yī)師以上人員參加會診。5、 兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時,須 分別請示本科上級醫(yī)師,直至本科主任。 若雙方仍不能達成一致意見,由首診醫(yī) 師負責處理并上報醫(yī)務(wù)科或總值班協(xié) 調(diào)解決,不得推諉。6、復(fù)合傷或涉及多科室的危重 病人搶救,在未明確由哪一 科室主管之前,除首診科室 負責診治外,所有的有關(guān)科 室須執(zhí)行危重病人搶救制度,協(xié)同搶救, 不得推諉,不得擅自離去,各科室分別進 行相應(yīng)的處理并及時做病歷記錄。7、首診醫(yī)師對需要緊急搶救的病人,須先 搶救,同時由病人陪同人員辦理掛號和 和交費等手續(xù),不得因強調(diào)掛號、交費 等手續(xù)延誤搶救時機。8、首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病 人

3、,在病情穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院因 醫(yī)院病床、設(shè)備、技術(shù)條件所 限,須由主治醫(yī)師以上人員親自 察看病情,決定是否可以轉(zhuǎn)院,對需要轉(zhuǎn) 院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人,須由責任醫(yī) 師（必要時由醫(yī)務(wù)科或總值班）先與接 收醫(yī)院聯(lián)系,對病情記錄、途中注意事 項、護送等均須作好交待和妥善安排9、首診醫(yī)師應(yīng)對病人去向或轉(zhuǎn)歸 進行登記。10、凡在接診、診治、搶救病人 或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、 推諉病人,要追究首診醫(yī)師、當 事人和科室的責任。 查查 房房 制制 度度1、各臨床科室應(yīng)堅持科主任 （主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師）、 主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級查房制度, 自上而下逐級嚴格要求,認真負責。 2、各科室根據(jù)本科情況選定每周科主任

4、 、主任醫(yī)師查房時間,查房時應(yīng)有住院 醫(yī)師（主治醫(yī)師作住院醫(yī)師用）、護 士長和有關(guān)人員參加,科主任查房每周 1-2次,主治醫(yī)師查房每日一 一次,住院醫(yī)師對自己所管 病員每天至少查房二次。3、對危重病員,住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情 變化并及時處理,必要時請上級醫(yī)師、 科主任指導治療。4、查房前醫(yī)護人員要做好相關(guān)準備工作 ,如病歷各項輔檢報告及所需檢查器材 等,查房時需自上而下逐級嚴格要求,認 真負責。經(jīng)治醫(yī)師報告筒要病歷,當前 病情并提出需要解決問題。 科主任或主任醫(yī)師必須根 據(jù)病情給予相應(yīng)的檢查和 病情分析并提出下一步檢查及治療的意 見。5、查房的內(nèi)容查房的內(nèi)容 （1）住院醫(yī)師查房: 對所管的病人

5、每日 至少查房二次,新畢業(yè)來院不足 三年者實行24小時值班制,每天 早、中、晚與病人見面 查房前做好準備工作,如X光 片、B超、CT等特殊檢查結(jié) 果,遇有上級醫(yī)師查房時,要筒要報告病 史,目前情況,并提出需要解決問題。 要求全面巡視危、重、疑難、新入院 和手術(shù)后患者,檢查化驗報告單,分析檢 查結(jié)果,提出進一步檢查或治療意見,檢 查醫(yī)囑執(zhí)行情況,給予必要的醫(yī)囑;檢查 病人飲食情況,主動征求病人 對醫(yī)療、護理、生活等方面 的意見。及時了解患者及家 囑的心理狀態(tài),并給予指導。（2）主治醫(yī)師查房主治醫(yī)師查房: 每日查房一次,要求對所管病人進行 系統(tǒng)查房,尤其對新入院、危重、診斷 不明,治療效果不好的病

6、人進行重點檢 查與討論;聽取下級醫(yī)師的反應(yīng),傾聽 病人的陳述,檢查病歷,糾正其中錯誤 的記錄;了解病人的病情 變化并征求對飲食、生活 的意見,檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況 及治療效果;決定出轉(zhuǎn)院問 題。 主治醫(yī)師作住院醫(yī)師使用 時,按前述住院醫(yī)師部分執(zhí) 行。（3）科主任、主任醫(yī)師查房科主任、主任醫(yī)師查房: 要解決疑難病例,討論審 查對新入院、重危病員診 斷、治療計劃,決定重大手 術(shù)及特殊檢查治療;抽查醫(yī)囑,病歷,護 士的診療意見,進行必要的教學工作。 了解病員病情變化,并征求對醫(yī)療質(zhì)量 ,服務(wù)態(tài)度等方面意見。6、院領(lǐng)導以及各職能科室負責 人,應(yīng)有計劃、有目的地定期 參加各科室的查房,檢查了解 病員治療、生

7、活情況和存在的問題,及時 研究解決。7、業(yè)務(wù)查房制度業(yè)務(wù)查房制度 每月兩次業(yè)務(wù)查房,時間 另行通知,實行臨床科室 逐科查房。由業(yè)務(wù)院長 主持,醫(yī)務(wù)科,護理部和被查科室主任、 主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護 士長參加。 被查科室醫(yī)護人員要做好 準備工作。查住院時間長或危重、疑難 病例、主治醫(yī)師要報告筒要病史,當前 病情并提出要解決的問題。業(yè)務(wù)院長可 根據(jù)病情做必要的檢查和病情分析,并 提出診治意見。 查房者應(yīng)認真聽取科主任、護士長反 科室業(yè)務(wù)、行政管理方面存在的問題 院長、醫(yī)務(wù)科、 護理部應(yīng)協(xié)助解決溫總理到病房看望病人溫總理到病房看望病人疑難病例討論制度疑難病例討論制度一、對疑難病例應(yīng)及時組織 討論,由

8、科主任或副主任醫(yī) 師以上職稱人員主持,有關(guān) 人員參加,必要時請醫(yī)務(wù)科參加。二、住院病人一周未能明確診 斷,應(yīng)組織科內(nèi)討論,盡早明確 診斷,提出治療方案,并做好記 錄 三、經(jīng)科內(nèi)討論,仍不能明確診 斷,而且治療效果也不佳,應(yīng)組 織全院討論,由主治醫(yī)師提出, 科主任同意,報醫(yī)務(wù)科批準, 并組織有關(guān)科室專家參加與討論四、凡參加全院性會診的醫(yī)師必須是科主 任或副主任醫(yī)師以上人員,主管醫(yī)師應(yīng) 詳細記錄會診意見,并將會診結(jié)果及下 一步處理意見向患者家屬詳細交代,并 取得患者及家屬意見五、病人住院二周以上,巳組織 科內(nèi)及全院性討論,仍不能 明確診斷者,可以請上級醫(yī) 院教授會診或轉(zhuǎn)上級醫(yī)院 治療,但必須報醫(yī)務(wù)

9、科備案,并經(jīng)分管 院長批準醫(yī)療糾紛現(xiàn)場醫(yī)療糾紛現(xiàn)場會診管理制度會診管理制度一、科內(nèi)會診一、科內(nèi)會診 1、會診對象:（1）急、危、 重病人; （2）診斷不明者 （3）重大、疑難、致殘、 新開展的手術(shù); （4）特殊 病員（犯人、無家屬病員、 因各種原因而發(fā)生糾紛的 病員,很多人關(guān)心的病員等） 2、會診時間:三天以內(nèi),必要 時反復(fù)會診 3、會診方法:（1）由主管醫(yī) 師提出,科主任組織全科醫(yī) 師共同討論,護士長必須參加討論, 以便調(diào)整護理方案,協(xié)助治療; （2）病人住院一周以上,科內(nèi)巳經(jīng) 組織會診仍不能確診者,必須報醫(yī) 務(wù)科組織院內(nèi)會診二、科間會診二、科間會診 （一）對象: 1、凡跨科病員,必須由收治

10、科 按首診醫(yī)師負責制處置好以后方可 請相關(guān)科室會診（急、危、重病員 可以同時進行） 2、住院期間出現(xiàn)他科情況 3、診斷及治療須他科協(xié)助者 4、重大及特殊手術(shù)的術(shù)前會診（麻醉 或內(nèi)科） （二）時間:急會診必須隨請 隨到（最多不能超過10 分鐘）平診會診必須在 24小內(nèi)完成 （三）會診程序: 1、請他科會診時,經(jīng)治醫(yī) 師必須認真填寫會診申 請單（時間要求到日、時、分） ,由科主任審核后送被邀請科室 ,被邀科室在接到會診單時,必須 寫明收到時間,并簽名,如為護如為護 士收到士收到,應(yīng)及時轉(zhuǎn)交科主任或應(yīng)及時轉(zhuǎn)交科主任或 值班醫(yī)師。值班醫(yī)師。 2、會診原則上由科主任執(zhí)行,也可由科主 任指定主治醫(yī)師職稱以

11、上的其它醫(yī)師執(zhí) 行。 3、中午、夜間會診可由值班醫(yī)師執(zhí)行。 值班醫(yī)師在會診時有困難時必須立即 請示上級醫(yī)師或科主任。 4、禁止無執(zhí)業(yè)醫(yī)師證的醫(yī)師 執(zhí)行會診 5、會診一律先填寫會診申請 單送達邀請科室,然后由被邀科室會診 （緊急情況可一邊 聯(lián)系,一邊填寫 會診申請單）。如果沒有填寫會診申 請單致缺項扣邀請科室質(zhì)量考評分2 分,有申請單沒有填寫會診結(jié)果扣邀 請科室、被邀科室各1分。 6、會診醫(yī)師會診后應(yīng)認真填 寫會診意見,對會診的目的 和要求有明確的答復(fù),對一 時不能下斷語的則需提出 建議和個人處理意見,會診 結(jié)束后,邀請醫(yī)師應(yīng)在病程 錄上詳細記錄會診結(jié)果及 下一步處理意見。（四）對會診醫(yī)師的要求

12、對會診醫(yī)師的要求: 1、醫(yī)師到他科會診時必須詳 細詢問病史,仔細體格檢查 ,認真填寫會診記錄。（時 間要求到月、日、分） 2、在會診過程中 ,為了明確 診斷必須做相關(guān)檢查（如 胸穿、腹穿、后穹窿穿刺 等）時,必須由會診醫(yī)師完成,接診 醫(yī)師應(yīng)全程陪同檢查。 3、凡不按時會診或違反會診 規(guī)定而延誤病情,由此造成 的一切后果由會診醫(yī)師承 擔 4、中、夜班值班醫(yī)師正在搶 救危重病人,無法到他科會 診時,必須立即聯(lián)系上級醫(yī) 師和科任會診三、院內(nèi)大會診三、院內(nèi)大會診 （一）對象: 1、經(jīng)科內(nèi)會診處理后,病 情仍十分危重而家屬 不能理解者 2、住院七天診斷不明確者 3、可能發(fā)生糾紛者 （二）方法:必須是科內(nèi)

13、會診后的病員 ,由科室向醫(yī)務(wù)科提出申請,請示業(yè) 務(wù)院長后,由醫(yī)務(wù)科組織有關(guān)人員 共同討論,制定出切實可行 的診療方案,護士長必須參 加四、門診會診: 1、對連續(xù)二次未確診的疑難危重病人 應(yīng)向請上級醫(yī)師或相關(guān)科室醫(yī)師會 診 2、在門診需要本科上級醫(yī)師會診的病 人,首診醫(yī)師按規(guī)定書寫門診病歷,做 好各項檢查,再請上級醫(yī)師會診 3、對在門診就診的病人對在門診就診的病人, 首次就診科室醫(yī)師負責 詢問病史、查體,完成必 要的檢查,按要求書寫門診病歷,如需 跨科會診病人,請將本科初步診斷,會 診目的寫清楚,平診病人讓病人帶門 診病歷到會診科室會診。急、危、 重病人由首診醫(yī)師與相關(guān)科室聯(lián)系 或送到會診科室

14、4、對急、危、重病人的檢 查、診斷、處理和搶救 治療都必須做好文字記 錄,而且要求書寫規(guī)范,準確,時間記 載具體五、外出會診外出會診 參照醫(yī)師外出會診暫行規(guī)定六、請院外醫(yī)師會診請院外醫(yī)師會診 1、疑難危重病人經(jīng)全院會診不能解決 者 2、新開展業(yè)務(wù)需請上級醫(yī) 院教授會診指導或演示 手術(shù)操作過程 3、病人家屬自己提出者 4、特殊病人行政會診（二）方法: 1、凡需請院外會診的病人,必須是在院 內(nèi)會診的前提下,由主管醫(yī)師提出書 面申請,科主任簽字同意后報醫(yī)務(wù)科 審批 2、會診前病人須將會診所 需費用交住院收費室,由 會診科室到財務(wù)科支取 會診費,支付會診教授 3、所請會診醫(yī)師必須是上級醫(yī)院醫(yī)師 4、會

15、診費標準:手術(shù)會診原則上不超過 1200元,非手術(shù)會診原則上不超過 800元,醫(yī)保病人會診按 相關(guān)政策執(zhí)行,特別情況 可協(xié)助解決會診費用會診費會診費危重病人搶救制度危重病人搶救制度一、危重病人搶救工作應(yīng) 由科主任、正（副） 主任醫(yī)師和護士長組織并主持搶 救工作,科主任不在時,由職稱最高 的醫(yī)師負責搶救工作,但必須及時 報告科主任,或主任醫(yī)師。特殊病 人或跨科搶救的病人應(yīng)及時報醫(yī) 務(wù)科,護理部或業(yè)務(wù)院長,以便組織 有關(guān)科室共同進行搶救。所有參 加搶救人員要聽從指揮,嚴 肅認真,分工協(xié)作 二、對、危、急重病人應(yīng)先 就地搶救治療,待病情允許 再由專人護送至病房交接后方可離開,絕 不以任何借口推遲搶救

16、,或因患者未帶錢 拒作有關(guān)手術(shù),檢查,不予及時輸血,必要 時報告醫(yī)務(wù)科或總值班 三、搶救工作中遇到診斷,治 療,技術(shù)操作等方面的困 難時,應(yīng)及時請示上級醫(yī) 師或醫(yī)務(wù)科,迅速予以解決,一切搶救 工作要做到嚴肅、認真、細致、準確 ,各種記錄要求準確、清晰、及時、完 整并準確記錄執(zhí)行時間 四、參加搶救工作的醫(yī)護人員必須分工明 確,緊密合作,各司其責,要無條件的服 從主持搶救工作的上級醫(yī)師的 意見和醫(yī)囑。醫(yī)護人員密切合 作,參加搶救的護理人員要認 真執(zhí)行主持搶救者的醫(yī)囑,并 嚴密觀察病情變化,隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況 和病情變化報告主持搶救者,執(zhí)行口頭醫(yī)執(zhí)行口頭醫(yī) 囑護士須復(fù)述一遍囑護士須復(fù)述一遍,并與醫(yī)師

17、核對藥品無并與醫(yī)師核對藥品無 誤后方可執(zhí)行誤后方可執(zhí)行,防止差錯事故的發(fā)生五、嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度,每班 應(yīng)有專人負責,對病人搶救經(jīng) 過及各種用藥要詳細交代和 記錄,交接班時,必須進行床 旁交接,詳細交接當前診斷,治療注意事項 等到情況六、各種急救藥品的空安瓿、輸液、輸血 空瓶等用后要集中放在一起,以便查對, 各種搶救物品,器械用后應(yīng)及時清理,消毒, 補充,物歸遠處,以備再用,并保持清潔 七、科室進行危重病人搶救 ,應(yīng)及時通知醫(yī)務(wù)科或總 值班,并填寫病危通知書 一式三份,醫(yī)務(wù)科留存一份,交病人或 家屬一份,另一份保存在病歷中八、在搶救過程中患者的病情變化,搶救 經(jīng)過,治療效果,主持搶救

18、工作醫(yī)師的 意見以及向患者家屬所告知的情況 均應(yīng)及時記錄病歷中死亡病例討論制度死亡病例討論制度 一、凡死亡病例必須組織科內(nèi) 討論 二、死亡病例討論一般在病人死亡后一 一周內(nèi)召開,由科主任組織 ,認真討論死亡原因及應(yīng)吸 取教訓,并做好討論記錄, （附病歷中） 三、特殊病例或有醫(yī)療事故爭 議的死亡病例,必須當天組 織科內(nèi)討論,由醫(yī)務(wù)科安排 除本科人員外,還可以邀請 有關(guān)科室和單位的人員參加四、應(yīng)認真記錄死亡病例討論 意見,特殊死亡病例討論記 錄一式二份,一份附病歷存 檔一份送醫(yī)務(wù)科備案 查查 對對 制制 度度 為了加強醫(yī)療質(zhì)量管理,防范 醫(yī)療糾紛,結(jié)合我院工作實際,特制定查 對制度一、臨床科室 1、醫(yī)生在開醫(yī)囑,處方或進行 醫(yī)療活動時,必須查對病人 姓名,性別,年齡,床號,住院 號（門診號）,進一步核實 病人病情 2、執(zhí)行醫(yī)囑要嚴格要求“三查 七對”:即擺藥后查,服藥注 注射處置前查,處置后查; 對床號,對姓名,對藥物名 稱,對劑量,對濃度,對時間,對用法 3、清點藥品時和使用藥品前,要查看藥品 質(zhì)量,標簽,失效期和批號,一處不符合 要求,不得使