卵巢儲(chǔ)備功能評(píng)估主要內(nèi)容

1、卵巢儲(chǔ)備功能評(píng)估主要內(nèi)容卵巢儲(chǔ)備功能，又稱卵巢儲(chǔ)備（ ovarian reserve ，OR ），是指卵巢 產(chǎn)生卵子數(shù)量和質(zhì)量的潛能，間接反映卵巢的功能。正常女性生殖系統(tǒng)的受孕能力稱為生育潛能。卵巢儲(chǔ)備降低是指卵巢 中的存留卵子量降到閾值以致影響了生育潛能，導(dǎo)致生育力低下。卵巢儲(chǔ)備功能因和生育與不孕癥診治關(guān)系密切而日益受人關(guān)注。在體 外受精與胚胎移植（ IVF-ET ）治療過(guò)程中，控制性超排卵（ COH ）并獲得 多個(gè)成熟的卵子是治療成功的關(guān)鍵，而 COH 的效果又取決于卵巢的反應(yīng) 性。卵巢的反應(yīng)性主要由卵母細(xì)胞的數(shù)量和質(zhì)量， 即卵巢儲(chǔ)備功能來(lái)決定。 卵巢儲(chǔ)備減低（ DOR ）在人群中的發(fā)生率

2、約為 10% 。卵巢儲(chǔ)備功能減退 受多種因素影響，如年齡、卵巢手術(shù)、盆腔放療或化療、吸煙、感染、卵 巢血供下降以及基因、免疫系統(tǒng)異常等。正確評(píng)估卵巢的儲(chǔ)備有利于確立 個(gè)體化的 COH 方案。目前在臨床上應(yīng)用的評(píng)估卵巢儲(chǔ)備的主要指標(biāo)有年 齡、基礎(chǔ)卵泡刺激素（FSH ）、FSH/LH （黃體生成素）、基礎(chǔ)抑制素B（INHB）、 基礎(chǔ)抗苗勒管激素 （AMH） 、基礎(chǔ)雌二醇 （E2） 、氯米芬激發(fā)試驗(yàn) （CCCT） 、 FSH卵巢儲(chǔ)備試驗(yàn)（EFORT）、促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a ） 激發(fā)試驗(yàn)（GAST）、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)、卵巢體積和卵巢間質(zhì)動(dòng)脈血流等。一、年齡 生育期婦女的生物年齡是預(yù)測(cè)卵巢

3、儲(chǔ)備功能的一個(gè)獨(dú)立指標(biāo)，也是臨 床上應(yīng)用最廣泛、最方便、最簡(jiǎn)單的指標(biāo)。人類的生育能力隨著年齡的增 長(zhǎng)而逐漸下降，尤其是 35 歲以上的高齡婦女其生育能力下降更加明顯， 其原因在于卵巢儲(chǔ)備功能的降低，卵巢儲(chǔ)備降低可能發(fā)生卵巢低反應(yīng)。研 究發(fā)現(xiàn)，年齡與卵巢反應(yīng)性密切相關(guān)， 35 歲以后，卵泡的數(shù)量急劇下降， 易出現(xiàn)卵子細(xì)胞核異常（包括紡錘體異常和非整倍體異常），其顆粒細(xì)胞 的增殖率也下降，凋亡率同時(shí)升高，黃素化顆粒細(xì)胞經(jīng)培養(yǎng)后產(chǎn)生的激素 水平也急劇下降。 38 歲以后卵泡的閉鎖明顯加速， 40 歲以上被公認(rèn)為是 卵巢低反應(yīng)的高危因素。高齡婦女在進(jìn)行 IVF 治療時(shí)，卵巢反應(yīng)性降低， 使用 Gn 劑

4、量增加，獲卵數(shù)減少，卵子質(zhì)量下降，胚胎著床率降低，臨床 妊娠率減少，流產(chǎn)率增加，分娩率下降。即使獲取的卵母細(xì)胞數(shù)量沒(méi)有降 低，但是妊娠率仍然低下，這表明卵母細(xì)胞的數(shù)量并不能彌補(bǔ)卵母細(xì)胞的 質(zhì)量下降。由于個(gè)體差異及多囊卵巢的影響，相同的年齡可能表現(xiàn)為不同 的卵巢儲(chǔ)備， PCOS 的患者卵巢儲(chǔ)備功能減退的速度較同齡女性緩慢。年齡與卵巢反應(yīng)性密切相關(guān)，隨年齡增加，與IVF 的周期取消率呈正相關(guān)，與受精率和妊娠率呈負(fù)相關(guān)。因此，年齡是IVF 妊娠率最強(qiáng)的單項(xiàng)預(yù)測(cè)指標(biāo)。對(duì)于相同量的 COH 藥物，卵巢的反應(yīng)能力隨著年齡的增加而 逐漸減弱，且這種趨勢(shì)在 35 歲以后尤為顯著，說(shuō)明存在隱匿性卵巢功能 衰竭的

5、可能。相反，年齡小的患者卵巢敏感，在高反應(yīng)型者中，年齡v30歲的占1/4。因此，不孕癥患者以 3034歲間行COH效果最佳。但是單純用年齡因素評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備能力具有很大的局限性。因?yàn)橛械?婦女從近 30 歲時(shí)即已開(kāi)始不能生育，而有的婦女到 50 余歲時(shí)仍能妊娠， 所以需要結(jié)合其它指標(biāo)進(jìn)行更確切的評(píng)價(jià)。二、基礎(chǔ) FSH月經(jīng)周期第23天（D23）的FSH值稱為基礎(chǔ)FSH值（basal FSH , bFSH）?；A(chǔ)FSH水平升高提示卵巢儲(chǔ)備功能下降。FSH水平v 10IU/L為正常，可能為卵巢正常反應(yīng)；FSH > 1015IU/L，預(yù)示卵巢低反應(yīng)；FSH >20IU/L，為卵巢早衰隱匿期，

6、預(yù)示著1年后可能閉經(jīng)?；A(chǔ) FSH檢查簡(jiǎn)單易行， 但是單用基礎(chǔ) FSH 不能準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)卵巢低反應(yīng)， 除非用較高的 閾值（ 2025IU/L ）。基礎(chǔ) FSH 水平升高對(duì)年輕健康和月經(jīng)規(guī)律婦女的 預(yù)測(cè)價(jià)值相當(dāng)有限。小于 35 歲的年輕婦女基礎(chǔ) FSH 升高預(yù)示卵巢儲(chǔ)備下 降、卵巢反應(yīng)性降低，而非卵子的質(zhì)量問(wèn)題，但是周期妊娠率和累計(jì)妊娠 率降低，可能伴流產(chǎn)率增加?；A(chǔ) FSH 隨年齡的增長(zhǎng)而升高。基礎(chǔ) FSH 水平和誘發(fā)排卵及體外受精的成功率有密切關(guān)系。 當(dāng) FSH> 8.78IU/L 時(shí)獲 卵數(shù)最低，而受精率和優(yōu)質(zhì)胚胎率最高。當(dāng)卵巢儲(chǔ)備下降及對(duì)促性腺激素 反應(yīng)減退， 同時(shí) INHB 下降時(shí)

7、， 垂體激素代償性的分泌量增加使 FSH 值上 升。有數(shù)據(jù)表明，在一些婦女中即使是輕微的 FSH 值升高也預(yù)示著 5 年 內(nèi)絕經(jīng)即將來(lái)臨。近年來(lái)，基礎(chǔ)激素水平即 D24的FSH、LH、E2水平，與卵巢反應(yīng)性的妊娠結(jié)局的關(guān)系越來(lái)越引起人們的重視， 其中較為肯定的是基礎(chǔ) FSH 水平與卵巢反應(yīng)性及妊娠結(jié)局的關(guān)系。高 FSH 水平者卵巢反應(yīng)性差（34.8%）的發(fā)生率明顯高于正常 FSH 水平者（ 14.0% ），優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)目 少于正常 FSH 者，周期妊娠率（ 4.3% ）明顯低于正常 FSH 者（25.6% ）。 Scott 等人對(duì) 758 個(gè)體外受精周期作了回顧性研究， 當(dāng) FSH 升高時(shí)妊娠率

8、 明顯下降。 FSHv15IU/L 時(shí)，其妊娠成功率約 24%； FSH15 24.9IU/L 時(shí)，妊娠率約 13% ； FSH>25IU/L 時(shí)，妊娠率僅為 5%。值得提出的是， 這幾組中年齡并無(wú)差異 （平均 35 歲左右 ）。婦女的基礎(chǔ) FSH 水平在不同的月經(jīng)周期可能有所波動(dòng)。基礎(chǔ) FSH 值 正常的患者中，其周期間差別較小，平均為 2.6±0.2IU/L ；而基礎(chǔ) FSH 值 較高的患者其變化幅度較大，在 425IU/L 之間，平均為 7.4±0.9IU/L 。 因此， FSH 基礎(chǔ)值變化較大的患者提示其卵巢儲(chǔ)備能力低下。三、基礎(chǔ) FSH/LH月經(jīng)周期第 23

9、 天的 FSH/LH 比值可以作為評(píng)估卵巢儲(chǔ)備的指標(biāo)， 并與 IVF 前月經(jīng)周期的長(zhǎng)度和卵巢對(duì) FSH 刺激的敏感性有關(guān)。 生育年齡婦 女的 FSH/LH 比值升高是因?yàn)榛A(chǔ) FSH 提前升高而 LH 相對(duì)正常所致； 部 分婦女基礎(chǔ) FSH 值仍在正常范圍內(nèi)時(shí)， FSH/LH 比值的升高主要是由基礎(chǔ) LH 水平降低所致。FSH/LH 是反映卵巢年齡的標(biāo)志，是卵巢年齡開(kāi)始老化的預(yù)警指標(biāo)， 但也有部分患者是亞臨床型功能性性腺功能減退。 FSH/LH 是卵巢對(duì) Gn 反應(yīng)性的標(biāo)志，若 FSH/LH 比值升高> 2 3.6，即使基礎(chǔ) FSH 水平正常， 但 LH 相對(duì)降低也預(yù)示卵巢儲(chǔ)備降低，促排

10、卵時(shí)卵巢低反應(yīng)。基礎(chǔ)FSH/LH比值較基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)E2更能敏感的反映卵巢儲(chǔ)備功 能。若患者的基礎(chǔ) FSH、 LH 和 E2 值正常，基礎(chǔ) FSH/LH 比值升高，提示 可能為卵巢功能減退。 LH 水平降低可能影響卵巢對(duì) Gn 的反應(yīng)性， 在超排 卵中需要增加 Gn 劑量，或可能需要添加 LH 。四、基礎(chǔ)雌二醇月經(jīng)周期第23天的E2值稱為基礎(chǔ)E2值0E2是由兩種卵巢細(xì)胞(顆 粒細(xì)胞和卵泡膜細(xì)胞)產(chǎn)生的，因此把 E2 作為反映卵巢儲(chǔ)備功能的標(biāo)志。 基礎(chǔ) E2 水平升高提示卵巢儲(chǔ)備功能下降?；A(chǔ) E2 水平升高可能是基礎(chǔ) FSH 升高前卵巢儲(chǔ)備功能降低的表現(xiàn)，其升高早于基礎(chǔ) FSH 水平的升高。

11、 若基礎(chǔ) FSH 正常、 E2 升高者，是界于卵巢功能正常和衰竭之間的中間階 段，即卵巢衰竭隱匿期。這是因?yàn)槁殉补δ芙档蜁r(shí)，F(xiàn)SH 逐漸升高，在一定程度上 FSH 刺激卵巢基質(zhì)和顆粒細(xì)胞產(chǎn)生較多的E2，E2 負(fù)反饋?zhàn)饔糜诖贵w又使 FSH 分泌降低，出現(xiàn)了 FSH 正常而 E2 升高，隨著年齡及卵巢功 能衰竭，就會(huì)出現(xiàn)高 FSH、LH，低E2狀態(tài)。在對(duì)卵巢儲(chǔ)備力的評(píng)價(jià)中，將 D3 的 E2 水平與年齡和基礎(chǔ) FSH 水平 結(jié)合起來(lái)，能夠更好的評(píng)價(jià)卵巢的儲(chǔ)備能力0基礎(chǔ) FSH 水平正常，但 E2 水平升高，促排卵失敗率增加，妊娠率下降0因此 D3 測(cè)血 E2 和 FSH 水 平比單一測(cè)定 FSH

12、或 E2 預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率更高0 E2 水平對(duì)預(yù)計(jì) IVF 周期的反應(yīng) 和結(jié)局具有更有價(jià)值的補(bǔ)充意義0無(wú)論年齡與FSH水平如何，當(dāng)D3E2 > 80pg/ml ，在促排卵的過(guò)程中， 會(huì)因卵巢反應(yīng)低或無(wú)反應(yīng)而使周期取消率上升，臨床妊娠率下降0E2水平反映卵泡活性，在月經(jīng)周期的早期處于較低水平(V 50pg/ml )，以后穩(wěn)步上升至排卵前達(dá)到最高峰0在月經(jīng)早期出現(xiàn)高水平 的 E2 值提示了卵泡發(fā)育的不恰當(dāng)或不同步，上一周期存留的卵泡可能會(huì) 干擾下一個(gè)周期卵細(xì)胞的發(fā)育和產(chǎn)生對(duì) Gn 的低反應(yīng)力0這些低反應(yīng)的不 同步的卵泡會(huì)產(chǎn)生大量的 E2而通過(guò)負(fù)反饋抑制垂體 FSH，造成即使卵泡質(zhì)量差而 FSH 值

13、仍較低的假象五、基礎(chǔ)抑制素 B月經(jīng)周期第 23 天的抑制素 B（inhibin ，INHB） 值稱為基礎(chǔ) INHB 值。 基礎(chǔ) INHB v 45pg/ml 提示卵巢儲(chǔ)備功能下降，盡管基礎(chǔ) FSH、E2 水平 正常，也可發(fā)生卵巢低反應(yīng)。 INHB 水平在 FSH 、E2 上升之前，已開(kāi)始下 降，因此認(rèn)為， INHB 是預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能的敏感性指標(biāo)。由于 INHB 主 要由卵泡期正在發(fā)育的卵泡簇分泌， 因而 INHB 較 FSH 更能直接反映卵巢 的儲(chǔ)備。INHB是轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子B超家族的成員，是分子量為3100032000的異二聚體糖蛋白激素，包括抑制素 -A 和 INHB ，均由生長(zhǎng)的竇前和竇

14、狀 卵泡的顆粒細(xì)胞產(chǎn)生。 抑制素 -A 主要在黃體期分泌 （由優(yōu)勢(shì)卵泡及黃體分 泌）， INHB 則主要在卵泡期分泌（由中小竇狀卵泡分泌），并可選擇性 地抑制 FSH 的分泌。 INHB 的主要生理作用是對(duì)垂體 FSH 的合成和分泌 具有負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用， 并在卵巢局部調(diào)節(jié)卵泡膜細(xì)胞對(duì) Gn 反應(yīng)。在 COH 周期 INHB 受 Gn 的調(diào)控，故測(cè)定 INHB 可對(duì)卵巢反應(yīng)性做出及時(shí)評(píng)價(jià)， 優(yōu)于血清其他項(xiàng)目檢查。 INHB 在月經(jīng)周期中上下波動(dòng)，在早中卵泡期有 一個(gè)分泌高峰，并且在 35 歲以上婦女中 INHB 值明顯升高。INHB 可作為卵巢儲(chǔ)備功能的直接指標(biāo)，而垂體分泌的 FSH 僅為間接

15、指標(biāo)。 DOR 婦女基礎(chǔ) INHB 濃度下降先于 FSH 升高，說(shuō)明 INHB 比 FSH 值更為敏感，更能直接反映卵巢儲(chǔ)備。 INHB 由小的竇狀卵泡產(chǎn)生，基礎(chǔ) 卵巢內(nèi)小竇狀卵泡數(shù)量與基礎(chǔ) INHB值是正相關(guān)，基礎(chǔ)FSH、體重指數(shù)與INHB 呈負(fù)相關(guān)，因此， INHB 水平代表竇卵泡的數(shù)目，其預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng) 的敏感性優(yōu)于基礎(chǔ) FSH 水平0 INHB 水平下降說(shuō)明竇卵泡數(shù)目減少，提示 卵巢儲(chǔ)備功能降低，生育能力下降0Seifer等研究了 178個(gè)生育輔助技術(shù)(ART)周期的INHB值，將 45pg/ml 作為界限， 結(jié)果表明， 雖然兩組的年齡及基礎(chǔ) FSH 值和 E2 水平 相當(dāng)，但是基礎(chǔ)IN

16、HB值V 45pg/ml組對(duì)COH的反應(yīng)差，妊娠率僅為7%， 周期取消率和流產(chǎn)率均明顯高于 INHB 值 45pg/ml 組，且后者的妊娠率 為 26% 0因此得出結(jié)論， INHB 值比基礎(chǔ) FSH 值和 E2 水平更能靈敏地反 應(yīng)卵巢的儲(chǔ)備力，若將其與 FSH 和 E2 綜合判斷則更有價(jià)值0國(guó)內(nèi)研究報(bào)道：注射 FSH 后 1 天、 5 天患者血清 INHB 、 E2 水平與卵 巢反應(yīng)性呈顯著正相關(guān)關(guān)系0提示， rFSH 刺激后早期血 INHB 、 E2 水平 可較為準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性0 INHB 、 E2 水平越低，所需的 rFSH 總用 量越多， rFSH 刺激天數(shù)越長(zhǎng)0 INHB 比

17、E2 更能敏感反映卵巢對(duì) rFSH 的 反應(yīng)0 注射 rFSH 后早期血清 INHB 、 E2 低水平， 可預(yù)測(cè)卵巢的低反應(yīng)性； 反之可預(yù)測(cè)發(fā)生 OHSS。根據(jù)INHB、E2水平異常降低或增高，及時(shí)調(diào)整 GnRH-a 及 rFSH 的劑量，可能將改善卵巢的反應(yīng)性，避免卵巢低反應(yīng)或 OHSS 的發(fā)生六、基礎(chǔ)抗苗勒管激素月經(jīng)周期第 2 3 天的抗苗勒管激素( anti-Mullerian hormone ， AMH )值稱為基礎(chǔ) AMH 值0AMH是轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子B( TGF- B)超家族成員。AMH是由睪丸未成 熟的 Sertoli 細(xì)胞及卵巢竇前卵泡和小竇卵泡的顆粒細(xì)胞分泌0 AMH 是卵 泡生

18、長(zhǎng)發(fā)育的調(diào)節(jié)因子， AMH 參與生理性卵泡形成過(guò)程中的兩次重要募 集：始基卵泡募集和優(yōu)勢(shì)卵泡募集。 AMH 通過(guò)旁分泌抑制卵泡從始基卵 泡池進(jìn)入生長(zhǎng)卵泡池，從而調(diào)控始基卵泡的募集。 AMH 在始基卵泡向生 長(zhǎng)卵泡的轉(zhuǎn)換期和早竇卵泡期通過(guò) AMH 受體直接或間接影響卵泡的發(fā)育 過(guò)程，可抑制卵泡的生長(zhǎng)， 防止卵泡過(guò)快過(guò)早消耗， 保存卵巢的儲(chǔ)備功能。 過(guò)高的 AMH 對(duì)卵泡的生長(zhǎng)和發(fā)育有抑制作用，缺乏 AMH 的卵泡對(duì) FSH 更敏感。 AMH 水平在 PCOS 患者呈 23 倍增加，而其 25mm 卵泡的 數(shù)目也增加 2 3 倍。隨著卵泡逐漸增大， AMH 生成逐漸減少至消失， > 9mm

19、的卵泡幾乎無(wú) AMH 表達(dá)。 AMH 隨年齡增加而下降， 至絕經(jīng)前和絕 經(jīng)期檢測(cè)不出，是預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備的標(biāo)志物。竇卵泡數(shù)目（AFC ）代表卵巢中卵泡的數(shù)量，年齡代表其中卵子的質(zhì) 量， AMH 對(duì)于數(shù)量和質(zhì)量都有體現(xiàn)，反映了卵泡池中在外源性 FSH 刺激 下可生長(zhǎng)卵泡的規(guī)模。在卵巢儲(chǔ)備下降的一系列事件中， AMH 的改變相對(duì)而言是最早的。對(duì)于有正常排卵性月經(jīng)的女性而言，AMH比FSH、AFC和INHB更能準(zhǔn)確反映卵巢生殖功能的下降和預(yù)測(cè)即將到來(lái)的絕經(jīng)過(guò)渡期?；A(chǔ)AMH v 1.26 Mg/L用于預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備能力降低的敏感性可達(dá)97% ，高度提示卵巢儲(chǔ)備降低，但需用 AFC 進(jìn)一步證實(shí)。接受 IVF

20、/ICSI 治療的患者血清及卵泡液中 AMH 水平越高則受精率越高。因此， AMH 可能成為預(yù)測(cè)受精率的指標(biāo)。 AMH 預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局的作用明顯優(yōu)于 FSH。 預(yù)測(cè)卵巢低反應(yīng)時(shí) AMH 與 AFC 的作用無(wú)顯著差別。預(yù)測(cè) OHSS 優(yōu)于年 齡和 BMI 。發(fā)生 OHSS 患者的基礎(chǔ) AMH 較正常人高 6 倍，提示 AMH 可 能提前預(yù)測(cè) OHSSAMH 水平不受垂體 Gn 的影響， 在整個(gè)月經(jīng)周期中數(shù)值變化不大， 保 持較恒定的水平，故 AMH 是唯一既能在卵泡期又能在黃體期進(jìn)行測(cè)定的 卵巢儲(chǔ)備標(biāo)志物。血清AMH 與早卵泡期FSH、INHB和E2相比，AMH可更早期、更 準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)婦女卵巢儲(chǔ)備

21、的變化，在監(jiān)測(cè)卵巢儲(chǔ)備力、預(yù)測(cè) IVF 成功率及 預(yù)防 OHSS 并發(fā)癥等方面具有其他指標(biāo)不可比擬的優(yōu)勢(shì)， 從而在指導(dǎo)臨床 診斷和治療中起重要作用，因此 AMH 在輔助生殖領(lǐng)域的應(yīng)用有較大的發(fā) 展空間。七、氯米芬激發(fā)試驗(yàn)氯米芬激發(fā)試驗(yàn) (clomiphene citrate challenge test ， CCCT) 方法為 月經(jīng)第 3 天測(cè)基礎(chǔ) FSH 值，月經(jīng)第 59 天每天口服氯米酚 ( CC)1 00mg ， D10 再測(cè) FSH 值。結(jié)果判斷：1 .卵巢儲(chǔ)備功能差的患者第 3天FSH可能在正常范圍，但第10天 FSH > 10IU/L或服藥前后FSH值之和26IU/L ,E2

22、輕度上升，此為CCCT 異常，預(yù)示卵巢儲(chǔ)備下降和卵巢低反應(yīng)。2.卵巢儲(chǔ)備功能好的婦女， FSH 水平會(huì)輕度上升或維持原水平， E2 成倍上升。該方法的機(jī)制可能是 CC 的抗雌激素作用可減弱雌激素對(duì)下丘腦的反 饋抑制，促使垂體 FSH 分泌增加， FSH 水平上升。但在卵巢儲(chǔ)備和卵巢 反應(yīng)性良好的患者，其生長(zhǎng)發(fā)育中的卵泡所產(chǎn)生的E2和INHB足以對(duì)抗CC 激發(fā)的 FSH 水平過(guò)度上升Scott 等人在普通不孕人群中運(yùn)用 CCCT 研究了 236 例患者，有 23 例（10%）異常。V 30歲異常率為3%、3034歲為7%、3539歲為10%， >40 歲為 26% 0 CCCT 異常的 2

23、3 例中僅 7 例基礎(chǔ) FSH 值升高，進(jìn)一步 提示 CCCT 較基礎(chǔ) FSH 更為敏感0CCCT 簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)，預(yù)測(cè)卵巢的低反應(yīng)性準(zhǔn)確率較高，預(yù)測(cè)卵巢的高 反應(yīng)的價(jià)值不如卵巢低反應(yīng)，優(yōu)于基礎(chǔ)生殖內(nèi)分泌激素指標(biāo)和卵巢體積、 MOD （系任一側(cè)卵巢兩個(gè)相互垂直平面最大徑線的均值）等測(cè)量指標(biāo)， 尤其適用于相關(guān)的預(yù)測(cè)結(jié)果令人困惑、需進(jìn)一步評(píng)估的情況0 CCCT 作為 預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能的方法之一， 較基礎(chǔ) FSH 更敏感，但仍有一定的局限性， 尤其對(duì)目前廣泛開(kāi)展的 ART 中， CCCT 不能單獨(dú)的預(yù)測(cè) IVF 的結(jié)局，但 CCCT 能用于普通的不育人群0 CCCT 較之年齡有更好的預(yù)測(cè)價(jià)值，但有 時(shí)兩

24、者結(jié)合考慮仍是必須的0除年齡是影響卵巢儲(chǔ)備功能外，有卵巢、輸 卵管手術(shù)史、多次促排卵史是影響卵巢儲(chǔ)備功能的因素。年齡35或V 35歲、既往有卵巢或 /和輸卵管手術(shù)史、多次促排卵史 （尤其是超促排卵史 ）， 基礎(chǔ) FSH 增高的不孕婦女， CCCT 可作為常規(guī)了解卵巢儲(chǔ)備功能的一項(xiàng)檢 測(cè)方法0> 40 歲的人群中， CCCT 診斷價(jià)值不大，說(shuō)明除卵巢本身以外， 還有一些隨著年齡增長(zhǎng)而改變的其他生殖系統(tǒng)方面的問(wèn)題0 對(duì) CCCT 異常 的不孕癥患者，應(yīng)根據(jù)不孕的病因積極處理，適當(dāng)進(jìn)行 ART 治療0八、GAST （ GnRH-a 激發(fā)試驗(yàn)）GnRH-a 對(duì)垂體的刺激作用是天然 GnRH 的

25、50300 倍，在用藥初 期由于 GnRH-a 與垂體的 GnRH 受體結(jié)合后，可迅速而短暫地刺激垂體 促性腺細(xì)胞釋放大量的 Gn，即GnRH-a的初始“激發(fā)效應(yīng)” (lare-up )。 利用 GnRH-a 的 flare-up 作用檢測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能，因此命名 GAST。方法：在月經(jīng)周期第 2或3天皮下注射GnRH-a制劑0.751mg， 在注射 GnRH-a 前和注射后 24 小時(shí)分別測(cè)定血清 FSH、 E2 水平。注射 GnRH-a24 小時(shí)后 E2 較注射前增加 1 倍，考慮為卵巢儲(chǔ)備功能正常。注 射GnRH-a后24小時(shí)E2升高冬1801pmol/ml 或增幅v 1倍，F(xiàn)SH >

26、; 10IU/L或給藥前后FSH水平之和26IU/L為GAST異常，預(yù)示卵巢儲(chǔ)備 下降和卵巢低反應(yīng)。該方法的特點(diǎn)在于它是定量的， E2 峰值水平的高低和成熟卵泡數(shù)量、 可利用的胚胎的數(shù)量成正比，而其余評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備功能的方法均是定性的(正?；虍惓?。但 GAST對(duì)卵巢儲(chǔ)備的預(yù)測(cè)并不優(yōu)于 AFC、基礎(chǔ)FSH 及 INHB 。研究發(fā)現(xiàn)有較大幅度且迅速的 E2 升高者預(yù)示著有良好的治療結(jié)果。GAST 的 E2 變化一般有 4 種模式：A、E2 迅速地上升，然后 D4 下降。B、E2 延遲上升， D6 下降。C、E2 迅速而持續(xù)地上升。D、E2 對(duì) GnRH-a 無(wú)反應(yīng)。臨床上以 A 型最多見(jiàn)。臨床的妊

27、娠率在這 4 組中截然不同，它們分別 為 46%、 38%、 16%和 6%。 A、 C 型反應(yīng)提示卵巢高反應(yīng)， 要警惕 OHSS 的發(fā)生。 B 型反應(yīng)正常； D 型提示卵巢低反應(yīng)。E2 的最大值反映了卵泡的數(shù)量和成熟度， GnRH-a 激發(fā)試驗(yàn)較之基礎(chǔ)FSH 或年齡更能較好的反映出可利用的成熟卵子數(shù)量和可用來(lái)種植胚胎 的數(shù)量。對(duì)擬行IVF的患者可以施行GAST，根據(jù)早卵泡期E2的反應(yīng)性， 選擇控制性超排卵方案。 GAST 檢查耗時(shí)、價(jià)格昂貴，僅局限于接受生育 輔助治療的患者做卵巢儲(chǔ)備功能檢測(cè)，尚不能用于預(yù)測(cè)普通不孕人群的生 育潛能。九、超聲檢查卵巢體積基礎(chǔ)狀態(tài)（月經(jīng)第 2 3 天）的卵巢體積

28、是指在促排卵開(kāi)始前的卵巢 體積。 卵巢體積的計(jì)算方法是經(jīng)陰道三維超聲測(cè)量卵巢 3 個(gè)平面的最大直 徑 D1、D2、D3，體積 V = D1 XD2 XD3 X）（6。生育力和卵巢體積大小有關(guān)。超聲檢查不僅可了解卵巢體積，亦可觀 察卵泡數(shù)量和大小，能在不孕治療前或治療期間較直觀地了解性腺的狀態(tài) 和活性。基礎(chǔ)狀態(tài)下卵巢體積小與卵巢儲(chǔ)備的原始卵泡減少、卵泡生長(zhǎng)的 數(shù)目少有關(guān)，但并不與卵子的質(zhì)量相關(guān)。卵巢體積v3cm3提示在IVF周期中卵泡發(fā)育數(shù)、獲卵數(shù)較少，周期取消率增加。B 超研究已證實(shí)卵巢隨著年齡的增長(zhǎng)而發(fā)生退化，而這種退化程度可 以被測(cè)量；另外還發(fā)現(xiàn)未治療前的卵巢體積大小和能達(dá)到有效排卵所需要

29、 的 Gn 的量之間有很大的關(guān)聯(lián)。 B 超檢測(cè)卵巢大小還可預(yù)測(cè)卵巢過(guò)度刺激 綜合征（OHSS ）的可能性。臨床上還可根據(jù)不同卵泡直徑進(jìn)行分級(jí)，而 不同直徑的卵泡產(chǎn)生的 E2 也不同，這在不孕癥的治療上有一定的參考作應(yīng)用卵巢最大平面的平均 MOD 替代卵巢體積的測(cè)量，在 IVF 治療周 期中計(jì)算更方便有效。 MOD 系任一側(cè)卵巢兩個(gè)相互垂直平面最大徑線的 均值。以 20mm 作為 MOD 的界值，小于該值的患者 IVF 治療結(jié)局較差。 MOD 與卵巢體積的相關(guān)性高達(dá) 90% ，普通超聲即可測(cè)量，簡(jiǎn)單實(shí)用，有 一定的指導(dǎo)和預(yù)測(cè)意義。卵巢體積比基礎(chǔ) FSH、 E2 水平對(duì)卵巢儲(chǔ)備的預(yù)測(cè)價(jià)值更有意義。

30、 盡管 基礎(chǔ) FSH、 E2 水平正常，如果有卵巢體積的減少，則卵巢儲(chǔ)備力已下降， 卵巢體積V 3cm3與卵巢體積3cm3者相比，其獲卵個(gè)數(shù)及促排卵失敗 率有明顯差異?；A(chǔ)竇卵泡數(shù)目人類生育力和卵巢中的卵泡數(shù)有關(guān)，在1831 歲期間卵泡數(shù)最佳，31 37 歲卵泡數(shù)下降， 3745 歲卵泡數(shù)急劇下降，至 51 歲時(shí)卵泡數(shù)幾 乎等于零。在 2545 歲有大量卵泡喪失， 25 歲時(shí)每年卵泡減少率為 4% 8%，而 37 歲時(shí)就可上升至 12% 。這就是著名的 Faddy 曲線。基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)目 (basal antral follicle count ， bAFC) 系早卵泡期陰道 超聲下檢測(cè)到的直徑

31、 2 9mm 的竇卵泡數(shù)目。 AFC 預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備降低的 標(biāo)準(zhǔn)尚存爭(zhēng)議。AFC<5個(gè)，為卵巢儲(chǔ)備功能不良，卵巢反應(yīng)低下的發(fā)生 率升高，周期取消率顯著上升，妊娠率下降。 AFC610 個(gè)時(shí)預(yù)示卵巢反 應(yīng)正常；AFC > 15個(gè)時(shí)，預(yù)示卵巢高反應(yīng)，OHSS的發(fā)生率較高?；A(chǔ) AFC 可作為一個(gè)獨(dú)立性預(yù)測(cè)因子， 與其他預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能的指 標(biāo)相比， AFC 是預(yù)測(cè)卵巢低反應(yīng)性的最好指標(biāo)。早卵泡期 AFC 與獲卵率、HCG 日 E2 水平呈正相關(guān)，而與患者年齡、基礎(chǔ) FSH 水平、 FSH/LH 值、Gn用量呈負(fù)相關(guān)。AFC對(duì)卵巢低反應(yīng)的預(yù)測(cè)優(yōu)于 FSH。對(duì)于基礎(chǔ)FSH正常的患者， AFC

32、 是一項(xiàng)良好的預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性及 IVF 結(jié)局的指標(biāo)，在進(jìn)行 COH 前早卵泡期通過(guò)超聲檢測(cè)竇卵泡數(shù)能幫助預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能。僅用 AFC 對(duì)預(yù)測(cè)是否妊娠的效力很差，因?yàn)?AFC 決定卵子的數(shù)量， 而是否妊娠則取決于卵子的數(shù)量和質(zhì)量。獲卵數(shù)少的患者周期妊娠率較獲 卵數(shù)多者低，因后者大多有更多的優(yōu)質(zhì)胚胎可選用。基礎(chǔ) AFC 指標(biāo)成本低、重復(fù)性好、無(wú)創(chuàng)傷、易接受，作為單個(gè)預(yù)測(cè)卵 巢儲(chǔ)備和卵巢反應(yīng)性的指標(biāo)，是目前最為敏感、特異性最高的預(yù)測(cè)手段。 AFC 預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)準(zhǔn)確性較高，周期間差異較小，與年齡并列是卵巢儲(chǔ)備 和卵巢反應(yīng)性預(yù)測(cè)的首選指標(biāo)。相應(yīng)預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于卵巢體積、血流、基礎(chǔ) FSH、E2和INHB，

33、可與基礎(chǔ)AMH相當(dāng)；優(yōu)于或至少等同于復(fù)雜、昂貴 而耗時(shí)的卵巢刺激試驗(yàn)。卵巢動(dòng)脈血流卵巢動(dòng)脈血流可作為反映卵巢儲(chǔ)備功能的指標(biāo)。 在 IVF-ET 周期， 監(jiān)測(cè) 卵巢血流，可在用藥前預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性及卵泡成熟度，選擇高質(zhì)量胚胎進(jìn) 行移植， 從而提高 ART 的妊娠率， 也可預(yù)測(cè)卵巢對(duì)促排卵的反應(yīng)情況。 采 用彩色多普勒監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)狀態(tài)下卵巢間質(zhì)動(dòng)脈血流指標(biāo)，血流速度峰值（PSV）、阻力指數(shù)（RI）、搏動(dòng)指數(shù)（PI）以及收縮期/舒張期流速比值（ S/D ）等。如 RI、 PI、 PSV、 S/D 低，說(shuō)明血管阻力低，卵巢和子宮血流灌注好， 卵巢儲(chǔ)備較好。 S/D 、 RI、 PI 高，反映卵巢和子宮血流阻

34、力高，灌注差， 存在供血障礙，卵泡缺血缺氧，可使卵泡的發(fā)育、激素分泌受到影響，導(dǎo) 致 IVF 周期不僅獲卵數(shù)減少，進(jìn)而使卵母細(xì)胞、胚胎質(zhì)量和著床率、妊娠 率下降。目前，卵巢動(dòng)脈血流與卵巢反應(yīng)性的研究不多，尚不能用于臨床上卵 巢儲(chǔ)備測(cè)定。十、結(jié)論 評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備的主要目的是判斷卵巢儲(chǔ)備是否明顯降低而影響生育潛 能。由于對(duì)卵巢反應(yīng)性尤其是卵巢反應(yīng)低下的定義差異較大，給卵巢儲(chǔ)備 的評(píng)價(jià)帶來(lái)很大的復(fù)雜性和變異性。近年來(lái)有許多研究致力于評(píng)價(jià)正常排 卵婦女的卵巢儲(chǔ)備能力， 以期找到能預(yù)測(cè)其生育能力的途徑， 但迄今為止， 沒(méi)有任何一項(xiàng)單項(xiàng)指標(biāo)能準(zhǔn)確判斷卵巢儲(chǔ)備功能，預(yù)測(cè)卵巢對(duì)促排卵的反 應(yīng)性。采用各項(xiàng)卵巢儲(chǔ)備標(biāo)志物或檢查預(yù)測(cè)卵巢不良反應(yīng)的敏感性在 39%97%，特異性在 50%96%。多項(xiàng)指標(biāo)結(jié)合應(yīng)用檢測(cè)卵巢儲(chǔ)備能 獲得更好的效果，尚無(wú)公認(rèn)的最佳的卵巢儲(chǔ)備檢測(cè)方法。目前，最具特異性、最敏感的評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備功能的單一檢測(cè)方法是氯 米芬激發(fā)試驗(yàn)， 它是唯一一種既可用于普通不孕人