卵巢儲備功能評估主要內(nèi)容

1、卵巢儲備功能評估主要內(nèi)容卵巢儲備功能，又稱卵巢儲備（ ovarian reserve ，OR ），是指卵巢 產(chǎn)生卵子數(shù)量和質(zhì)量的潛能，間接反映卵巢的功能。正常女性生殖系統(tǒng)的受孕能力稱為生育潛能。卵巢儲備降低是指卵巢 中的存留卵子量降到閾值以致影響了生育潛能，導致生育力低下。卵巢儲備功能因和生育與不孕癥診治關系密切而日益受人關注。在體 外受精與胚胎移植（ IVF-ET ）治療過程中，控制性超排卵（ COH ）并獲得 多個成熟的卵子是治療成功的關鍵，而 COH 的效果又取決于卵巢的反應 性。卵巢的反應性主要由卵母細胞的數(shù)量和質(zhì)量， 即卵巢儲備功能來決定。 卵巢儲備減低（ DOR ）在人群中的發(fā)生率

2、約為 10% 。卵巢儲備功能減退 受多種因素影響，如年齡、卵巢手術、盆腔放療或化療、吸煙、感染、卵 巢血供下降以及基因、免疫系統(tǒng)異常等。正確評估卵巢的儲備有利于確立 個體化的 COH 方案。目前在臨床上應用的評估卵巢儲備的主要指標有年 齡、基礎卵泡刺激素（FSH ）、FSH/LH （黃體生成素）、基礎抑制素B（INHB）、 基礎抗苗勒管激素 （AMH） 、基礎雌二醇 （E2） 、氯米芬激發(fā)試驗 （CCCT） 、 FSH卵巢儲備試驗（EFORT）、促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a ） 激發(fā)試驗（GAST）、基礎竇卵泡數(shù)、卵巢體積和卵巢間質(zhì)動脈血流等。一、年齡 生育期婦女的生物年齡是預測卵巢

3、儲備功能的一個獨立指標，也是臨 床上應用最廣泛、最方便、最簡單的指標。人類的生育能力隨著年齡的增 長而逐漸下降，尤其是 35 歲以上的高齡婦女其生育能力下降更加明顯， 其原因在于卵巢儲備功能的降低，卵巢儲備降低可能發(fā)生卵巢低反應。研 究發(fā)現(xiàn)，年齡與卵巢反應性密切相關， 35 歲以后，卵泡的數(shù)量急劇下降， 易出現(xiàn)卵子細胞核異常（包括紡錘體異常和非整倍體異常），其顆粒細胞 的增殖率也下降，凋亡率同時升高，黃素化顆粒細胞經(jīng)培養(yǎng)后產(chǎn)生的激素 水平也急劇下降。 38 歲以后卵泡的閉鎖明顯加速， 40 歲以上被公認為是 卵巢低反應的高危因素。高齡婦女在進行 IVF 治療時，卵巢反應性降低， 使用 Gn 劑

4、量增加，獲卵數(shù)減少，卵子質(zhì)量下降，胚胎著床率降低，臨床 妊娠率減少，流產(chǎn)率增加，分娩率下降。即使獲取的卵母細胞數(shù)量沒有降 低，但是妊娠率仍然低下，這表明卵母細胞的數(shù)量并不能彌補卵母細胞的 質(zhì)量下降。由于個體差異及多囊卵巢的影響，相同的年齡可能表現(xiàn)為不同 的卵巢儲備， PCOS 的患者卵巢儲備功能減退的速度較同齡女性緩慢。年齡與卵巢反應性密切相關，隨年齡增加，與IVF 的周期取消率呈正相關，與受精率和妊娠率呈負相關。因此，年齡是IVF 妊娠率最強的單項預測指標。對于相同量的 COH 藥物，卵巢的反應能力隨著年齡的增加而 逐漸減弱，且這種趨勢在 35 歲以后尤為顯著，說明存在隱匿性卵巢功能 衰竭的

5、可能。相反，年齡小的患者卵巢敏感，在高反應型者中，年齡v30歲的占1/4。因此，不孕癥患者以 3034歲間行COH效果最佳。但是單純用年齡因素評價卵巢儲備能力具有很大的局限性。因為有的 婦女從近 30 歲時即已開始不能生育，而有的婦女到 50 余歲時仍能妊娠， 所以需要結合其它指標進行更確切的評價。二、基礎 FSH月經(jīng)周期第23天（D23）的FSH值稱為基礎FSH值（basal FSH , bFSH）?；AFSH水平升高提示卵巢儲備功能下降。FSH水平v 10IU/L為正常，可能為卵巢正常反應；FSH > 1015IU/L，預示卵巢低反應；FSH >20IU/L，為卵巢早衰隱匿期，

6、預示著1年后可能閉經(jīng)?；A FSH檢查簡單易行， 但是單用基礎 FSH 不能準確地預測卵巢低反應， 除非用較高的 閾值（ 2025IU/L ）?；A FSH 水平升高對年輕健康和月經(jīng)規(guī)律婦女的 預測價值相當有限。小于 35 歲的年輕婦女基礎 FSH 升高預示卵巢儲備下 降、卵巢反應性降低，而非卵子的質(zhì)量問題，但是周期妊娠率和累計妊娠 率降低，可能伴流產(chǎn)率增加?；A FSH 隨年齡的增長而升高?；A FSH 水平和誘發(fā)排卵及體外受精的成功率有密切關系。 當 FSH> 8.78IU/L 時獲 卵數(shù)最低，而受精率和優(yōu)質(zhì)胚胎率最高。當卵巢儲備下降及對促性腺激素 反應減退， 同時 INHB 下降時

7、， 垂體激素代償性的分泌量增加使 FSH 值上 升。有數(shù)據(jù)表明，在一些婦女中即使是輕微的 FSH 值升高也預示著 5 年 內(nèi)絕經(jīng)即將來臨。近年來，基礎激素水平即 D24的FSH、LH、E2水平，與卵巢反應性的妊娠結局的關系越來越引起人們的重視， 其中較為肯定的是基礎 FSH 水平與卵巢反應性及妊娠結局的關系。高 FSH 水平者卵巢反應性差（34.8%）的發(fā)生率明顯高于正常 FSH 水平者（ 14.0% ），優(yōu)勢卵泡數(shù)目 少于正常 FSH 者，周期妊娠率（ 4.3% ）明顯低于正常 FSH 者（25.6% ）。 Scott 等人對 758 個體外受精周期作了回顧性研究， 當 FSH 升高時妊娠率

8、 明顯下降。 FSHv15IU/L 時，其妊娠成功率約 24%； FSH15 24.9IU/L 時，妊娠率約 13% ； FSH>25IU/L 時，妊娠率僅為 5%。值得提出的是， 這幾組中年齡并無差異 （平均 35 歲左右 ）。婦女的基礎 FSH 水平在不同的月經(jīng)周期可能有所波動?；A FSH 值 正常的患者中，其周期間差別較小，平均為 2.6±0.2IU/L ；而基礎 FSH 值 較高的患者其變化幅度較大，在 425IU/L 之間，平均為 7.4±0.9IU/L 。 因此， FSH 基礎值變化較大的患者提示其卵巢儲備能力低下。三、基礎 FSH/LH月經(jīng)周期第 23

9、 天的 FSH/LH 比值可以作為評估卵巢儲備的指標， 并與 IVF 前月經(jīng)周期的長度和卵巢對 FSH 刺激的敏感性有關。 生育年齡婦 女的 FSH/LH 比值升高是因為基礎 FSH 提前升高而 LH 相對正常所致； 部 分婦女基礎 FSH 值仍在正常范圍內(nèi)時， FSH/LH 比值的升高主要是由基礎 LH 水平降低所致。FSH/LH 是反映卵巢年齡的標志，是卵巢年齡開始老化的預警指標， 但也有部分患者是亞臨床型功能性性腺功能減退。 FSH/LH 是卵巢對 Gn 反應性的標志，若 FSH/LH 比值升高> 2 3.6，即使基礎 FSH 水平正常， 但 LH 相對降低也預示卵巢儲備降低，促排

10、卵時卵巢低反應?；AFSH/LH比值較基礎FSH、基礎E2更能敏感的反映卵巢儲備功 能。若患者的基礎 FSH、 LH 和 E2 值正常，基礎 FSH/LH 比值升高，提示 可能為卵巢功能減退。 LH 水平降低可能影響卵巢對 Gn 的反應性， 在超排 卵中需要增加 Gn 劑量，或可能需要添加 LH 。四、基礎雌二醇月經(jīng)周期第23天的E2值稱為基礎E2值0E2是由兩種卵巢細胞(顆 粒細胞和卵泡膜細胞)產(chǎn)生的，因此把 E2 作為反映卵巢儲備功能的標志。 基礎 E2 水平升高提示卵巢儲備功能下降?；A E2 水平升高可能是基礎 FSH 升高前卵巢儲備功能降低的表現(xiàn)，其升高早于基礎 FSH 水平的升高。

11、 若基礎 FSH 正常、 E2 升高者，是界于卵巢功能正常和衰竭之間的中間階 段，即卵巢衰竭隱匿期。這是因為卵巢功能降低時，F(xiàn)SH 逐漸升高，在一定程度上 FSH 刺激卵巢基質(zhì)和顆粒細胞產(chǎn)生較多的E2，E2 負反饋作用于垂體又使 FSH 分泌降低，出現(xiàn)了 FSH 正常而 E2 升高，隨著年齡及卵巢功 能衰竭，就會出現(xiàn)高 FSH、LH，低E2狀態(tài)。在對卵巢儲備力的評價中，將 D3 的 E2 水平與年齡和基礎 FSH 水平 結合起來，能夠更好的評價卵巢的儲備能力0基礎 FSH 水平正常，但 E2 水平升高，促排卵失敗率增加，妊娠率下降0因此 D3 測血 E2 和 FSH 水 平比單一測定 FSH

12、或 E2 預測準確率更高0 E2 水平對預計 IVF 周期的反應 和結局具有更有價值的補充意義0無論年齡與FSH水平如何，當D3E2 > 80pg/ml ，在促排卵的過程中， 會因卵巢反應低或無反應而使周期取消率上升，臨床妊娠率下降0E2水平反映卵泡活性，在月經(jīng)周期的早期處于較低水平(V 50pg/ml )，以后穩(wěn)步上升至排卵前達到最高峰0在月經(jīng)早期出現(xiàn)高水平 的 E2 值提示了卵泡發(fā)育的不恰當或不同步，上一周期存留的卵泡可能會 干擾下一個周期卵細胞的發(fā)育和產(chǎn)生對 Gn 的低反應力0這些低反應的不 同步的卵泡會產(chǎn)生大量的 E2而通過負反饋抑制垂體 FSH，造成即使卵泡質(zhì)量差而 FSH 值

13、仍較低的假象五、基礎抑制素 B月經(jīng)周期第 23 天的抑制素 B（inhibin ，INHB） 值稱為基礎 INHB 值。 基礎 INHB v 45pg/ml 提示卵巢儲備功能下降，盡管基礎 FSH、E2 水平 正常，也可發(fā)生卵巢低反應。 INHB 水平在 FSH 、E2 上升之前，已開始下 降，因此認為， INHB 是預測卵巢儲備功能的敏感性指標。由于 INHB 主 要由卵泡期正在發(fā)育的卵泡簇分泌， 因而 INHB 較 FSH 更能直接反映卵巢 的儲備。INHB是轉(zhuǎn)化生長因子B超家族的成員，是分子量為3100032000的異二聚體糖蛋白激素，包括抑制素 -A 和 INHB ，均由生長的竇前和竇

14、狀 卵泡的顆粒細胞產(chǎn)生。 抑制素 -A 主要在黃體期分泌 （由優(yōu)勢卵泡及黃體分 泌）， INHB 則主要在卵泡期分泌（由中小竇狀卵泡分泌），并可選擇性 地抑制 FSH 的分泌。 INHB 的主要生理作用是對垂體 FSH 的合成和分泌 具有負反饋調(diào)節(jié)作用， 并在卵巢局部調(diào)節(jié)卵泡膜細胞對 Gn 反應。在 COH 周期 INHB 受 Gn 的調(diào)控，故測定 INHB 可對卵巢反應性做出及時評價， 優(yōu)于血清其他項目檢查。 INHB 在月經(jīng)周期中上下波動，在早中卵泡期有 一個分泌高峰，并且在 35 歲以上婦女中 INHB 值明顯升高。INHB 可作為卵巢儲備功能的直接指標，而垂體分泌的 FSH 僅為間接

15、指標。 DOR 婦女基礎 INHB 濃度下降先于 FSH 升高，說明 INHB 比 FSH 值更為敏感，更能直接反映卵巢儲備。 INHB 由小的竇狀卵泡產(chǎn)生，基礎 卵巢內(nèi)小竇狀卵泡數(shù)量與基礎 INHB值是正相關，基礎FSH、體重指數(shù)與INHB 呈負相關，因此， INHB 水平代表竇卵泡的數(shù)目，其預測卵巢反應 的敏感性優(yōu)于基礎 FSH 水平0 INHB 水平下降說明竇卵泡數(shù)目減少，提示 卵巢儲備功能降低，生育能力下降0Seifer等研究了 178個生育輔助技術(ART)周期的INHB值，將 45pg/ml 作為界限， 結果表明， 雖然兩組的年齡及基礎 FSH 值和 E2 水平 相當，但是基礎IN

16、HB值V 45pg/ml組對COH的反應差，妊娠率僅為7%， 周期取消率和流產(chǎn)率均明顯高于 INHB 值 45pg/ml 組，且后者的妊娠率 為 26% 0因此得出結論， INHB 值比基礎 FSH 值和 E2 水平更能靈敏地反 應卵巢的儲備力，若將其與 FSH 和 E2 綜合判斷則更有價值0國內(nèi)研究報道：注射 FSH 后 1 天、 5 天患者血清 INHB 、 E2 水平與卵 巢反應性呈顯著正相關關系0提示， rFSH 刺激后早期血 INHB 、 E2 水平 可較為準確地預測卵巢反應性0 INHB 、 E2 水平越低，所需的 rFSH 總用 量越多， rFSH 刺激天數(shù)越長0 INHB 比

17、E2 更能敏感反映卵巢對 rFSH 的 反應0 注射 rFSH 后早期血清 INHB 、 E2 低水平， 可預測卵巢的低反應性； 反之可預測發(fā)生 OHSS。根據(jù)INHB、E2水平異常降低或增高，及時調(diào)整 GnRH-a 及 rFSH 的劑量，可能將改善卵巢的反應性，避免卵巢低反應或 OHSS 的發(fā)生六、基礎抗苗勒管激素月經(jīng)周期第 2 3 天的抗苗勒管激素( anti-Mullerian hormone ， AMH )值稱為基礎 AMH 值0AMH是轉(zhuǎn)化生長因子B( TGF- B)超家族成員。AMH是由睪丸未成 熟的 Sertoli 細胞及卵巢竇前卵泡和小竇卵泡的顆粒細胞分泌0 AMH 是卵 泡生

18、長發(fā)育的調(diào)節(jié)因子， AMH 參與生理性卵泡形成過程中的兩次重要募 集：始基卵泡募集和優(yōu)勢卵泡募集。 AMH 通過旁分泌抑制卵泡從始基卵 泡池進入生長卵泡池，從而調(diào)控始基卵泡的募集。 AMH 在始基卵泡向生 長卵泡的轉(zhuǎn)換期和早竇卵泡期通過 AMH 受體直接或間接影響卵泡的發(fā)育 過程，可抑制卵泡的生長， 防止卵泡過快過早消耗， 保存卵巢的儲備功能。 過高的 AMH 對卵泡的生長和發(fā)育有抑制作用，缺乏 AMH 的卵泡對 FSH 更敏感。 AMH 水平在 PCOS 患者呈 23 倍增加，而其 25mm 卵泡的 數(shù)目也增加 2 3 倍。隨著卵泡逐漸增大， AMH 生成逐漸減少至消失， > 9mm

19、的卵泡幾乎無 AMH 表達。 AMH 隨年齡增加而下降， 至絕經(jīng)前和絕 經(jīng)期檢測不出，是預測卵巢儲備的標志物。竇卵泡數(shù)目（AFC ）代表卵巢中卵泡的數(shù)量，年齡代表其中卵子的質(zhì) 量， AMH 對于數(shù)量和質(zhì)量都有體現(xiàn)，反映了卵泡池中在外源性 FSH 刺激 下可生長卵泡的規(guī)模。在卵巢儲備下降的一系列事件中， AMH 的改變相對而言是最早的。對于有正常排卵性月經(jīng)的女性而言，AMH比FSH、AFC和INHB更能準確反映卵巢生殖功能的下降和預測即將到來的絕經(jīng)過渡期?；AAMH v 1.26 Mg/L用于預測卵巢儲備能力降低的敏感性可達97% ，高度提示卵巢儲備降低，但需用 AFC 進一步證實。接受 IVF

20、/ICSI 治療的患者血清及卵泡液中 AMH 水平越高則受精率越高。因此， AMH 可能成為預測受精率的指標。 AMH 預測妊娠結局的作用明顯優(yōu)于 FSH。 預測卵巢低反應時 AMH 與 AFC 的作用無顯著差別。預測 OHSS 優(yōu)于年 齡和 BMI 。發(fā)生 OHSS 患者的基礎 AMH 較正常人高 6 倍，提示 AMH 可 能提前預測 OHSSAMH 水平不受垂體 Gn 的影響， 在整個月經(jīng)周期中數(shù)值變化不大， 保 持較恒定的水平，故 AMH 是唯一既能在卵泡期又能在黃體期進行測定的 卵巢儲備標志物。血清AMH 與早卵泡期FSH、INHB和E2相比，AMH可更早期、更 準確地預測婦女卵巢儲備

21、的變化，在監(jiān)測卵巢儲備力、預測 IVF 成功率及 預防 OHSS 并發(fā)癥等方面具有其他指標不可比擬的優(yōu)勢， 從而在指導臨床 診斷和治療中起重要作用，因此 AMH 在輔助生殖領域的應用有較大的發(fā) 展空間。七、氯米芬激發(fā)試驗氯米芬激發(fā)試驗 (clomiphene citrate challenge test ， CCCT) 方法為 月經(jīng)第 3 天測基礎 FSH 值，月經(jīng)第 59 天每天口服氯米酚 ( CC)1 00mg ， D10 再測 FSH 值。結果判斷：1 .卵巢儲備功能差的患者第 3天FSH可能在正常范圍，但第10天 FSH > 10IU/L或服藥前后FSH值之和26IU/L ,E2

22、輕度上升，此為CCCT 異常，預示卵巢儲備下降和卵巢低反應。2.卵巢儲備功能好的婦女， FSH 水平會輕度上升或維持原水平， E2 成倍上升。該方法的機制可能是 CC 的抗雌激素作用可減弱雌激素對下丘腦的反 饋抑制，促使垂體 FSH 分泌增加， FSH 水平上升。但在卵巢儲備和卵巢 反應性良好的患者，其生長發(fā)育中的卵泡所產(chǎn)生的E2和INHB足以對抗CC 激發(fā)的 FSH 水平過度上升Scott 等人在普通不孕人群中運用 CCCT 研究了 236 例患者，有 23 例（10%）異常。V 30歲異常率為3%、3034歲為7%、3539歲為10%， >40 歲為 26% 0 CCCT 異常的 2

23、3 例中僅 7 例基礎 FSH 值升高，進一步 提示 CCCT 較基礎 FSH 更為敏感0CCCT 簡單、經(jīng)濟，預測卵巢的低反應性準確率較高，預測卵巢的高 反應的價值不如卵巢低反應，優(yōu)于基礎生殖內(nèi)分泌激素指標和卵巢體積、 MOD （系任一側(cè)卵巢兩個相互垂直平面最大徑線的均值）等測量指標， 尤其適用于相關的預測結果令人困惑、需進一步評估的情況0 CCCT 作為 預測卵巢儲備功能的方法之一， 較基礎 FSH 更敏感，但仍有一定的局限性， 尤其對目前廣泛開展的 ART 中， CCCT 不能單獨的預測 IVF 的結局，但 CCCT 能用于普通的不育人群0 CCCT 較之年齡有更好的預測價值，但有 時兩

24、者結合考慮仍是必須的0除年齡是影響卵巢儲備功能外，有卵巢、輸 卵管手術史、多次促排卵史是影響卵巢儲備功能的因素。年齡35或V 35歲、既往有卵巢或 /和輸卵管手術史、多次促排卵史 （尤其是超促排卵史 ）， 基礎 FSH 增高的不孕婦女， CCCT 可作為常規(guī)了解卵巢儲備功能的一項檢 測方法0> 40 歲的人群中， CCCT 診斷價值不大，說明除卵巢本身以外， 還有一些隨著年齡增長而改變的其他生殖系統(tǒng)方面的問題0 對 CCCT 異常 的不孕癥患者，應根據(jù)不孕的病因積極處理，適當進行 ART 治療0八、GAST （ GnRH-a 激發(fā)試驗）GnRH-a 對垂體的刺激作用是天然 GnRH 的

25、50300 倍，在用藥初 期由于 GnRH-a 與垂體的 GnRH 受體結合后，可迅速而短暫地刺激垂體 促性腺細胞釋放大量的 Gn，即GnRH-a的初始“激發(fā)效應” (lare-up )。 利用 GnRH-a 的 flare-up 作用檢測卵巢儲備功能，因此命名 GAST。方法：在月經(jīng)周期第 2或3天皮下注射GnRH-a制劑0.751mg， 在注射 GnRH-a 前和注射后 24 小時分別測定血清 FSH、 E2 水平。注射 GnRH-a24 小時后 E2 較注射前增加 1 倍，考慮為卵巢儲備功能正常。注 射GnRH-a后24小時E2升高冬1801pmol/ml 或增幅v 1倍，F(xiàn)SH >

26、; 10IU/L或給藥前后FSH水平之和26IU/L為GAST異常，預示卵巢儲備 下降和卵巢低反應。該方法的特點在于它是定量的， E2 峰值水平的高低和成熟卵泡數(shù)量、 可利用的胚胎的數(shù)量成正比，而其余評價卵巢儲備功能的方法均是定性的(正?；虍惓?。但 GAST對卵巢儲備的預測并不優(yōu)于 AFC、基礎FSH 及 INHB 。研究發(fā)現(xiàn)有較大幅度且迅速的 E2 升高者預示著有良好的治療結果。GAST 的 E2 變化一般有 4 種模式：A、E2 迅速地上升，然后 D4 下降。B、E2 延遲上升， D6 下降。C、E2 迅速而持續(xù)地上升。D、E2 對 GnRH-a 無反應。臨床上以 A 型最多見。臨床的妊

27、娠率在這 4 組中截然不同，它們分別 為 46%、 38%、 16%和 6%。 A、 C 型反應提示卵巢高反應， 要警惕 OHSS 的發(fā)生。 B 型反應正常； D 型提示卵巢低反應。E2 的最大值反映了卵泡的數(shù)量和成熟度， GnRH-a 激發(fā)試驗較之基礎FSH 或年齡更能較好的反映出可利用的成熟卵子數(shù)量和可用來種植胚胎 的數(shù)量。對擬行IVF的患者可以施行GAST，根據(jù)早卵泡期E2的反應性， 選擇控制性超排卵方案。 GAST 檢查耗時、價格昂貴，僅局限于接受生育 輔助治療的患者做卵巢儲備功能檢測，尚不能用于預測普通不孕人群的生 育潛能。九、超聲檢查卵巢體積基礎狀態(tài)（月經(jīng)第 2 3 天）的卵巢體積

28、是指在促排卵開始前的卵巢 體積。 卵巢體積的計算方法是經(jīng)陰道三維超聲測量卵巢 3 個平面的最大直 徑 D1、D2、D3，體積 V = D1 XD2 XD3 X）（6。生育力和卵巢體積大小有關。超聲檢查不僅可了解卵巢體積，亦可觀 察卵泡數(shù)量和大小，能在不孕治療前或治療期間較直觀地了解性腺的狀態(tài) 和活性?；A狀態(tài)下卵巢體積小與卵巢儲備的原始卵泡減少、卵泡生長的 數(shù)目少有關，但并不與卵子的質(zhì)量相關。卵巢體積v3cm3提示在IVF周期中卵泡發(fā)育數(shù)、獲卵數(shù)較少，周期取消率增加。B 超研究已證實卵巢隨著年齡的增長而發(fā)生退化，而這種退化程度可 以被測量；另外還發(fā)現(xiàn)未治療前的卵巢體積大小和能達到有效排卵所需要

29、 的 Gn 的量之間有很大的關聯(lián)。 B 超檢測卵巢大小還可預測卵巢過度刺激 綜合征（OHSS ）的可能性。臨床上還可根據(jù)不同卵泡直徑進行分級，而 不同直徑的卵泡產(chǎn)生的 E2 也不同，這在不孕癥的治療上有一定的參考作應用卵巢最大平面的平均 MOD 替代卵巢體積的測量，在 IVF 治療周 期中計算更方便有效。 MOD 系任一側(cè)卵巢兩個相互垂直平面最大徑線的 均值。以 20mm 作為 MOD 的界值，小于該值的患者 IVF 治療結局較差。 MOD 與卵巢體積的相關性高達 90% ，普通超聲即可測量，簡單實用，有 一定的指導和預測意義。卵巢體積比基礎 FSH、 E2 水平對卵巢儲備的預測價值更有意義。

30、 盡管 基礎 FSH、 E2 水平正常，如果有卵巢體積的減少，則卵巢儲備力已下降， 卵巢體積V 3cm3與卵巢體積3cm3者相比，其獲卵個數(shù)及促排卵失敗 率有明顯差異?；A竇卵泡數(shù)目人類生育力和卵巢中的卵泡數(shù)有關，在1831 歲期間卵泡數(shù)最佳，31 37 歲卵泡數(shù)下降， 3745 歲卵泡數(shù)急劇下降，至 51 歲時卵泡數(shù)幾 乎等于零。在 2545 歲有大量卵泡喪失， 25 歲時每年卵泡減少率為 4% 8%，而 37 歲時就可上升至 12% 。這就是著名的 Faddy 曲線?；A竇卵泡數(shù)目 (basal antral follicle count ， bAFC) 系早卵泡期陰道 超聲下檢測到的直徑

31、 2 9mm 的竇卵泡數(shù)目。 AFC 預測卵巢儲備降低的 標準尚存爭議。AFC<5個，為卵巢儲備功能不良，卵巢反應低下的發(fā)生 率升高，周期取消率顯著上升，妊娠率下降。 AFC610 個時預示卵巢反 應正常；AFC > 15個時，預示卵巢高反應，OHSS的發(fā)生率較高?；A AFC 可作為一個獨立性預測因子， 與其他預測卵巢儲備功能的指 標相比， AFC 是預測卵巢低反應性的最好指標。早卵泡期 AFC 與獲卵率、HCG 日 E2 水平呈正相關，而與患者年齡、基礎 FSH 水平、 FSH/LH 值、Gn用量呈負相關。AFC對卵巢低反應的預測優(yōu)于 FSH。對于基礎FSH正常的患者， AFC

32、 是一項良好的預測卵巢反應性及 IVF 結局的指標，在進行 COH 前早卵泡期通過超聲檢測竇卵泡數(shù)能幫助預測卵巢儲備功能。僅用 AFC 對預測是否妊娠的效力很差，因為 AFC 決定卵子的數(shù)量， 而是否妊娠則取決于卵子的數(shù)量和質(zhì)量。獲卵數(shù)少的患者周期妊娠率較獲 卵數(shù)多者低，因后者大多有更多的優(yōu)質(zhì)胚胎可選用?；A AFC 指標成本低、重復性好、無創(chuàng)傷、易接受，作為單個預測卵 巢儲備和卵巢反應性的指標，是目前最為敏感、特異性最高的預測手段。 AFC 預測卵巢反應準確性較高，周期間差異較小，與年齡并列是卵巢儲備 和卵巢反應性預測的首選指標。相應預測價值優(yōu)于卵巢體積、血流、基礎 FSH、E2和INHB，

33、可與基礎AMH相當；優(yōu)于或至少等同于復雜、昂貴 而耗時的卵巢刺激試驗。卵巢動脈血流卵巢動脈血流可作為反映卵巢儲備功能的指標。 在 IVF-ET 周期， 監(jiān)測 卵巢血流，可在用藥前預測卵巢反應性及卵泡成熟度，選擇高質(zhì)量胚胎進 行移植， 從而提高 ART 的妊娠率， 也可預測卵巢對促排卵的反應情況。 采 用彩色多普勒監(jiān)測基礎狀態(tài)下卵巢間質(zhì)動脈血流指標，血流速度峰值（PSV）、阻力指數(shù)（RI）、搏動指數(shù)（PI）以及收縮期/舒張期流速比值（ S/D ）等。如 RI、 PI、 PSV、 S/D 低，說明血管阻力低，卵巢和子宮血流灌注好， 卵巢儲備較好。 S/D 、 RI、 PI 高，反映卵巢和子宮血流阻

34、力高，灌注差， 存在供血障礙，卵泡缺血缺氧，可使卵泡的發(fā)育、激素分泌受到影響，導 致 IVF 周期不僅獲卵數(shù)減少，進而使卵母細胞、胚胎質(zhì)量和著床率、妊娠 率下降。目前，卵巢動脈血流與卵巢反應性的研究不多，尚不能用于臨床上卵 巢儲備測定。十、結論 評價卵巢儲備的主要目的是判斷卵巢儲備是否明顯降低而影響生育潛 能。由于對卵巢反應性尤其是卵巢反應低下的定義差異較大，給卵巢儲備 的評價帶來很大的復雜性和變異性。近年來有許多研究致力于評價正常排 卵婦女的卵巢儲備能力， 以期找到能預測其生育能力的途徑， 但迄今為止， 沒有任何一項單項指標能準確判斷卵巢儲備功能，預測卵巢對促排卵的反 應性。采用各項卵巢儲備標志物或檢查預測卵巢不良反應的敏感性在 39%97%，特異性在 50%96%。多項指標結合應用檢測卵巢儲備能 獲得更好的效果，尚無公認的最佳的卵巢儲備檢測方法。目前，最具特異性、最敏感的評價卵巢儲備功能的單一檢測方法是氯 米芬激發(fā)試驗， 它是唯一一種既可用于普通不孕人