腸道門診診療流程

1、腹瀉門診診療規(guī)程(草稿一 . 診斷步驟診斷是腹瀉門診工作的基礎(chǔ)和前提, 許多疾病早期均有腹痛腹瀉等非特異癥狀, 應(yīng)避免 “大 病小治” ,防止誤診,漏診。1. 病史主要內(nèi)容 包括:發(fā)病時(shí)間、腹痛部位及性質(zhì)、腹瀉次數(shù)、大便形狀,及是否有伴隨癥狀如惡 心,嘔吐,畏寒、發(fā)熱及口渴等脫水癥狀。相關(guān)內(nèi)容 :是否有明確(或疑似不潔飲食史及時(shí)間;是否同餐者有類似癥狀;糖尿病、高 血壓、腎功能不全、前列腺增生、青光眼等主要病史;月經(jīng)史;藥物過敏史;治療經(jīng)過。 2. 查體重點(diǎn)包括:體溫等一般生命體征; 是否有脫水相關(guān)體征 (如皮膚及眼球彈性 ; 腹部查體 (腹 肌緊張度,壓痛反跳痛,腸鳴音等3. 輔助檢查大便常

2、規(guī) (必做正常大便不應(yīng)有紅細(xì)胞,白細(xì)胞數(shù)量小于 3/HP。白細(xì)胞數(shù)量大于 5/HP應(yīng)考慮腸炎,如伴有少量或中等量紅細(xì)胞,腸炎可能性更大。如有吞噬細(xì)胞應(yīng)高度懷疑痢疾桿菌、 空腸彎曲菌等侵襲性細(xì)菌感染, 建議進(jìn)一步作大便培養(yǎng)。 如有大量紅細(xì)胞甚至血便應(yīng)高度懷疑急性出血性疾病(詳見鑒別診斷有時(shí)大便常規(guī)改變與病情不成比例,如大量水樣便時(shí)大便常規(guī)通常無明顯異常 (疑似霍亂應(yīng) 做快診 。血常規(guī)血象增高且伴有中性粒細(xì)胞比例增加通常表明細(xì)菌性血流感染(包括毒血癥 ,但應(yīng)注意血 液濃縮及應(yīng)用皮質(zhì)激素的可能。血象無明顯異常也不能排除細(xì)菌性食物中毒(單純攝入細(xì)菌毒素或非侵襲性細(xì)菌感染 腹透, CT, 淀粉酶,血生化

3、,肝腎功,妊娠試驗(yàn)等根據(jù)病情選作。二 . 臨床診斷急性胃腸炎 :各種原因?qū)е碌募毙晕改c粘膜炎癥。通常表現(xiàn)為急性起病,陣發(fā)性腹部絞痛, 惡心,嘔吐,腹瀉,可伴有發(fā)熱。急性腸炎 :以腹痛,腹瀉為主要臨床表現(xiàn),大便常規(guī)有多量白細(xì)胞。細(xì)菌性食物中毒 :是進(jìn)食被細(xì)菌或細(xì)菌毒素污染的食物而引起的急性感染中毒性疾病, 包括 細(xì)菌感染和毒素中毒兩個(gè)過程。 多表現(xiàn)為急性胃腸炎, 肉毒桿菌中毒表現(xiàn)為神經(jīng)型。 同餐者 短期內(nèi)集體發(fā)病有重要診斷價(jià)值。 常見病原體有:沙門菌, 副溶血弧菌, 大腸桿菌, 金葡菌, 臘樣芽孢桿菌等。病原學(xué)診斷有賴于可疑食物或?yàn)a吐物細(xì)菌培養(yǎng)。三 . 鑒別診斷鑒別診斷對于腸道門診工作非常重要,

4、必須逢瀉必鑒。腹痛,嘔吐癥狀明顯者應(yīng)考慮胰腺炎 (持續(xù)腹痛伴后背放射痛,劇吐,臍偏左或右壓痛,可有反跳痛,通過淀粉酶鑒別, 注意血清淀粉酶值的時(shí)間變化規(guī)律 ,腸穿孔 (腹部巨痛,伴反跳痛,肌強(qiáng)直,通過腹透鑒別 ,膽系疾病 (多有黃疸,莫菲征陽性, B 超有助于鑒別 ,泌尿系炎癥結(jié)石 (腎區(qū)叩痛,尿常規(guī)明顯異常 ,闌尾炎 (轉(zhuǎn)移性右下腹痛,腹膜炎體征,腹部 B 超可鑒別 ,炎性腸病 (需腸鏡鑒別 ,腹型過敏性紫癜 (黑便血便或大便紅細(xì)胞顯著增多 ,腸梗阻 (腸漲氣,腸鳴音變化,后期停止排便排氣,影像學(xué)明確診斷 ,婦科急診 (注意月經(jīng)周期是否規(guī)律等。黑便應(yīng)考慮上消化道出血可能。血便或潛血強(qiáng)陽性者應(yīng)

5、考慮急性出血壞死性腸炎和缺血性腸病急性出血壞死性腸炎是 C 型產(chǎn)氣 莢膜芽孢 桿菌感染, 導(dǎo)致腸組織出血壞死。 以急性胃腸炎為 主要表現(xiàn),腹痛明顯,但出現(xiàn)血便,可有腹水及腹膜刺激征。確診往往需要剖腹探查,以內(nèi) 科治療為主。缺血性腸病多見于老年人,既往有動(dòng)脈硬化, 房顫等心腦疾病。早期往往癥狀輕微,多以腹 痛,大便隱血為首發(fā)表現(xiàn),后可出現(xiàn)血便。需要腸鏡檢查,預(yù)后查,一旦確診需外科手術(shù)治 療。慢性腹瀉應(yīng)考慮功能性胃腸病。胃腸型感冒 多由科薩奇病毒或 ECHO 病毒等腸道病毒感染所致,以發(fā)熱等全身癥狀為主, 腹部體征輕微,腹瀉次數(shù)通常較少,大便常規(guī)輕度異常。四 . 治療1. 病人應(yīng)臥床休息,消化道隔

6、離。能進(jìn)食者,鼓勵(lì)其多飲 ORS, 或糖鹽水,急性期以流質(zhì) 或半流質(zhì)易消化食物為主,后期逐漸過渡到正常飲食。大量血便或嘔吐劇烈者應(yīng)暫時(shí)禁 食。2. 一般治療 靜脈補(bǔ)充足夠水分, 維持酸堿、 電解質(zhì)平衡。 腹痛明顯者可肌注山莨菪堿 (注 意副作用及禁忌癥 ;惡心嘔吐者一般不主張應(yīng)用止吐劑特別是中樞止吐劑,可予 VB6或抑酸劑,對于惡心嘔吐癥狀明顯者可酌情使用甲氧氯普胺。發(fā)熱者慎用解熱鎮(zhèn)痛劑, 以防虛脫。對于寒顫發(fā)熱等毒學(xué)癥狀明顯者,在使用足量抗生素的前提下可應(yīng)用小劑量 皮質(zhì)激素。3. 病原治療 一般病例無需抗菌治療,對于高熱,瀉吐癥狀明顯,粘液血便者可酌用抗菌 藥物,通常選用喹喏酮類,頭孢菌素或

7、氨基糖甙類(注意其耳腎毒性 。4. 其他治療 蒙脫石有助于減輕腹瀉次數(shù),保護(hù)胃腸粘膜,對于輕中度腹瀉有一定療效。 微生態(tài)制劑補(bǔ)充腸道益生菌,恢復(fù)腸道穩(wěn)態(tài),有利于腹瀉恢復(fù),避免出現(xiàn)抗生素相關(guān)腹 瀉,特別適用于兒童和老年患者,活菌制劑須注意避免與抗生素同時(shí)使用。蒙脫石及微 生態(tài)制劑均可用于孕婦及哺乳期婦女腹瀉治療。腹瀉的原因非常復(fù)雜, 不一定由腸道炎癥引起。 其他一些疾病的早期表現(xiàn)不典型, 有時(shí)可只表現(xiàn) 為慢性腹瀉。 例如:1.糖尿病 :糖尿病引起的腹瀉與其導(dǎo)致的胃腸道植物神經(jīng)病變有關(guān)。腹瀉呈頑固性、間歇 性,發(fā)作時(shí)間可為幾天至幾周;間歇期可為數(shù)周至數(shù)月,腹瀉晝夜均可發(fā)生,約 5%的腹瀉病人 同時(shí)

8、有脂肪瀉。2. 甲亢 :甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥患者由于腸道蠕動(dòng)快, 消化吸收不良而出現(xiàn)大便頻繁甚至腹瀉, 大便一般呈糊狀,含較多未消化食物。3.肝癌 :以腹瀉為首發(fā)癥狀的肝癌并不少見。肝癌患者的肝臟解毒功能下降,腸黏膜在有 害化學(xué)物質(zhì)的刺激下產(chǎn)生腸毒素,促使肥大細(xì)胞增殖,釋放組織胺,使腸黏膜變性水腫,通透性 增加,對水分的重吸收減少,致大量水分排入腸腔引些腹瀉。4.大腸癌 :大腸癌多數(shù)發(fā)生在中年以后,位于左側(cè)結(jié)腸者常為環(huán)狀生長,伴有排便習(xí)慣改 變。當(dāng)腫瘤有糜爛、潰瘍、壞死時(shí),可表現(xiàn)為腹瀉、血便和里急后重,尤其是腫瘤位于直腸者, 主要表現(xiàn)為血便、排便次數(shù)增多、排便不暢和里急后重。5.克隆病 :又稱節(jié)段

9、性腸炎,發(fā)病年齡主要在 20 40歲,起病緩慢,以腹痛、腹瀉開始, 逐漸加重,大便稀或水樣,常無膿血。病變腸段的炎癥、蠕動(dòng)增加及繼發(fā)腸道吸收不良是引起腹 瀉的主要原因。多為間歇性發(fā)作,病程后期呈持續(xù)性。6.潰瘍性結(jié)腸炎 :女性多于男性,起病可急可緩,癥狀輕重不等,腹瀉系在炎癥刺激下, 腸蠕動(dòng)增加及腸腔內(nèi)水、鈉吸收障礙所致。輕者每日排便 3-4次,或腹瀉與便秘交替;重者排 便次數(shù)頻繁,糞便多為糊狀,混有黏液、膿血。本病可有結(jié)節(jié)性紅斑、 虹膜睫狀體炎、 關(guān)節(jié)炎等腸道外表現(xiàn)。 引起慢性腹瀉的原因還有很多, 如腸結(jié)核、腸道真菌感染、慢性細(xì)菌性痢疾、藥物等。出現(xiàn)腹瀉時(shí),如果原發(fā)疾病的表現(xiàn)較為典 型,則比

10、較容易診斷;如果原發(fā)疾病的表現(xiàn)不典型, 就比較容易誤診, 有時(shí)誤診會(huì)長達(dá)數(shù)月或數(shù) 年。因此,出現(xiàn)慢性腹瀉不可掉以輕心,應(yīng)當(dāng)進(jìn)行認(rèn)真的檢查, 只有查清病因, 才能得到正確的 治療。 反之, 僅對慢性腹瀉給以對癥治療, 效果往往較差, 甚至還會(huì)延誤病情, 失去治療的時(shí)機(jī)。一 . 急性腹瀉的病因分類(急性腸道疾病細(xì)菌性食物中毒(1沙門菌屬性食物中毒(2金黃色葡萄球菌性食物中毒(3變形桿菌性食物中毒(4嗜鹽菌性食物中毒(5肉毒中毒(6致病性大腸桿菌性食物中毒(7綠膿肝菌性食物中毒(8韋氏桿菌(耐熱型性食物中毒(9真菌性食物中毒急性腸道感染(1病毒性腸炎(2急性細(xì)菌性痢疾(3霍亂副霍亂(4空腸彎曲菌性腸

11、炎(5侵襲性大腸桿菌腸炎(6耶爾森腸炎菌性腸炎(7金黃色葡萄球菌性腸炎假膜性腸炎(8白色念珠菌性腸炎急性腸寄生蟲病(1急性阿米巴痢疾(2人芽囊原蟲病(3急性血吸蟲病急性中毒植物類急性中毒動(dòng)物類急性中毒化學(xué)毒劑急性中毒藥物刺激及毒性反應(yīng)全身性疾病急性全身性感染過敏性紫癲變態(tài)反應(yīng)性胃腸病尿毒癥甲狀腺危象腎上腺皮質(zhì)功能減退癥二 . 機(jī) 理腹瀉的發(fā)病基礎(chǔ)是胃腸道的分泌消化吸收和運(yùn)動(dòng)等功能障礙, 以致分泌量增加、 消化不完全、 吸量減少和(或動(dòng)力加速等,最終導(dǎo)致大便稀薄,次數(shù)增加而形成腹瀉?？筛鶕?jù)腹瀉發(fā)生的環(huán) 節(jié)將發(fā)病機(jī)理分為:高滲性腹瀉當(dāng)食糜到達(dá)屈氏韌帶時(shí), 由于食物已被吸收或稀釋, 電解質(zhì)含量趨向定

12、, 故腸內(nèi)容物呈等滲 狀態(tài),其滲透壓主要由電解質(zhì)構(gòu)成。 如果攝人的食物或藥物高滲,而不能吸收, 則血漿中的水分 通過腸壁進(jìn)人腸腔, 直到腸內(nèi)容物被稀釋成等張為止。 腸腔存留大量的液體, 可刺激腸運(yùn)動(dòng)而引 起腹瀉,如高滲藥物:硫酸鎂硫酸鈉;制酸藥:氧化鎂氫氧化鎂;脫水劑:甘露醇山梨醇;去氨 藥:乳果糖等。 高滲性食物主要是某些碳水化合物, 由于水解酶的缺乏或其他因素, 而不被部膜 吸收而形成高滲性腹瀉。高滲性腹瀉的特點(diǎn)為:禁食或停藥腹瀉停止;糞便中含未經(jīng)消化或未被吸收的食物或藥物。吸收障礙性腹瀉腸蕩膜病損吸收功能減少,或腸部膜的吸收面積減少,便引起腹瀉。腸動(dòng)膜損傷性疾病如:病毒或細(xì)菌感染性腸炎、

13、 炎性腸病、 放射性腸炎、 成人乳糜腹瀉等腸吸收功能障礙, 水電解質(zhì)在 腸道內(nèi)積存或分泌增加, 使引起腹瀉。 膽汁酸和脂肪酸吸收不良, 常刺激腸粘膜分泌減少水電解 質(zhì)的吸收,可引起水樣瀉。腸段切除,由于吸收面積減少,而引起腹瀉,如短腸綜合征。吸收障礙性腹瀉的特點(diǎn)為:禁食可減輕腹瀉;糞便滲透壓由未被吸收的電解質(zhì)或其他物質(zhì)組成。分泌性腹瀉腸道分泌量增加, 超過吸收的能力時(shí), 可導(dǎo)致腹瀉, 稱為分泌性腹瀉。 胃腸道分泌大量電解 質(zhì)和水,分泌機(jī)理相當(dāng)復(fù)雜。分泌性腹瀉的特點(diǎn):腸部膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)本正常; 腸腔液與血漿滲透壓相同; 糞便量大且呈水樣, 便質(zhì)無膿血 或過多的脂肪;禁食減少腹瀉也不加重腹瀉。運(yùn)動(dòng)性腹

14、瀉某些疾病、 藥物或胃腸道手術(shù), 可使腸蠕動(dòng)增加, 腸內(nèi)容物通過過快, 與腸蕩膜接觸時(shí)間過 短, 使吸收減少, 而導(dǎo)致腹瀉。 也見于神經(jīng)精神因素:精神刺激可引起腸蠕動(dòng)增快, 而出現(xiàn)腹瀉。 腸易激綜合征, 腹腔和盆腔炎癥,可反射性的引起腸蠕動(dòng)增加而致腹瀉; 內(nèi)分泌激素的影響:甲 狀腺功能亢進(jìn),腎上腺危象,類癌綜合征;胃腸道食糜運(yùn)送限制,功能發(fā)生障礙,如胃大部切除 術(shù)及幽門回盲括約肌或肛門括約肌切除后,攝人食物過快,通過胃腸道而引起腹瀉。胃腸道運(yùn)動(dòng)功能紊亂所致腹瀉的特點(diǎn):糞便稀爛或水樣無或少炎性細(xì)胞;腸鳴音亢進(jìn)可伴有腹痛。三 . 病史急性腹瀉的流行病學(xué)及進(jìn)餐情況, 對診斷具有非常重要的意義。 急性

15、細(xì)菌性痢疾, 常在夏秋 季發(fā)病, 可有痢疾的接觸史。 細(xì)菌性食物中毒、 化學(xué)毒物中毒或其他食物中毒, 常在集體中暴發(fā), 或同餐者在短期內(nèi)先后發(fā)病。 由變態(tài)反應(yīng)引起的腹瀉, 可伴有尊麻疹, 血管神經(jīng)性水腫及嗜酸性 粒細(xì)胞的增多, 以發(fā)熱起病的急性腹瀉,須注意急性全身性感染。小兒夏秋季流行性腹瀉,經(jīng)多 次便培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)致病菌可能為病毒性腹瀉。 腹部大手術(shù), 長期應(yīng)用廣譜抗生素、 腎上腺皮質(zhì)激素或抗癌藥物治療的衰弱患者，出現(xiàn)頑固性腹瀉，糞便由稀糊狀變?yōu)轲ひ籂罨驖庋獦?，可能為白?念珠菌性腸炎。 腹瀉的伴隨癥狀常有助于提示診斷。結(jié)腸性疾?。撼０橄赂固弁矗疟愫蟾雇赐鶞p輕或消 失。小腸病變：疼痛常在臍周

16、或右下腹，腹瀉之后腹痛一般不緩解。腹瀉伴有里急后重，提示直 腸與乙狀結(jié)腸疾病。腹瀉伴有發(fā)作性絞痛，局限性腹脹與腸蠕動(dòng)亢進(jìn)提示不完全性腸梗阻，可見 于腸結(jié)核。克羅恩?。盒∧c不斷改進(jìn)性淋巴瘤，結(jié)腸直腸癌等。無腹痛的慢性腹瀉：常為非炎癥 性病變，如吸收不良綜合征，大部分腸切除術(shù)后，慢性消化不良伴有食欲缺乏食欲者，見于慢性 膽道疾病。成人脂肪瀉，則表現(xiàn)為食欲亢進(jìn)。 體格檢查 腹瀉常為某些疾病的癥狀。體格檢查?？砂l(fā)現(xiàn)原發(fā)病的體征。急性腹瀉常有脫水的體征，如 眼窩下陷、皮膚干燥而缺乏彈性。小腸吸收不良綜合征，可有營養(yǎng)不良的表現(xiàn)，甚至呈不斷改進(jìn) 病質(zhì)狀態(tài)。不完全性腸梗阻引起的腹瀉，腹部可見到腸型及蠕動(dòng)波腸嗚

17、音亢進(jìn)。 腹部壓痛，潰瘍性結(jié)腸炎、慢性細(xì)菌性痢疾，可有左下腹部壓痛。右下腹部觸到腫塊，腸結(jié) 核?？肆_恩病、阿米巴腸?。嚎肆_恩病、腸結(jié)核、小腸病變的壓痛，多在臍周圍。腹部腫塊、腸 結(jié)核、克羅恩病、阿米巴腸病，有時(shí)可在右下腹部觸到腫塊。結(jié)腸的癌腫，可在相應(yīng)的部位觸到 腫塊。直腸癌，可通過肛門指栓發(fā)現(xiàn)。 四.實(shí)驗(yàn)室檢查 糞便檢查 為腹痛最基本檢查。包括外觀鏡檢與培養(yǎng)等鏡檢。注意有無紅細(xì)胞、白細(xì)胞、蟲 卵、原蟲等涂征。不同染色可達(dá)到不同的檢測目的。如干革蘭染色可做細(xì)菌學(xué)檢查。注意球桿比 例。蘇丹染色可檢查有無脂肪滴。碘染色雞窩有無淀粉顆粒。糞便的真檢查菌譜分析都有助于 腹瀉的病因?qū)W診斷。 其他檢查 血

18、常規(guī)、血沉、電解質(zhì)、尿素氮、氧化碳結(jié)合力等。如懷疑為胃源性腹瀉，應(yīng)進(jìn) 行胃液分析。對疑為甲狀腺功能亢進(jìn)患者，可做相關(guān)檢查，如基礎(chǔ)代謝率甲狀腺吸碘率等。 吸收功能檢查 D-木糖吸收試驗(yàn)維生素 B 吸收試驗(yàn)胰功能試驗(yàn)等主要用于診斷脂肪瀉表明腹瀉為胰源性 器械檢查 X 線檢查 腹部平征可顯示部分腸梗陰鈣化、膽石、胰腺鈣化、淋巴結(jié)鈣化等。胃腸道鋇餐 可觀察消化道運(yùn)動(dòng)功能狀態(tài)，了解有無器質(zhì)性病變。鋇劑灌腸常有助于結(jié)腸各種病變的診斷。 CT 內(nèi)鏡逆行胰膽管造開術(shù)，有助于肝膽胰疾病的診斷。 內(nèi)鏡檢查 有助于胃結(jié)腸病變的診斷，必要時(shí)還可做纖維小腸鏡檢查。 B 型超聲波檢查 有助于胃膽疾病可疑腹部腫塊的診斷。

19、五.鑒別診斷 ： 腹瀉的鑒別診斷：應(yīng)對病程排便情況伴隨癥狀，及病原檢查進(jìn)行教診斷。 急性腹瀉 （）急性細(xì)菌性痢疾 急性細(xì)菌痢疾（急性菌?。?：是感染性腹瀉最常見的原因。主要在夏秋季發(fā)病，可行成大小 滸，潛伏期多為-d，長可達(dá) d。患者常以畏寒發(fā)熱和不適感爭驟起病。有腹痛腹瀉，排便每天余 次至數(shù)次，常伴里急后重，惡心嘔吐與脫水。糞便在病初可為水樣，以后排出膿血便，或黏液血 便。鏡檢可見大量紅白細(xì)胞，烘便培養(yǎng)可培養(yǎng)出痢疾桿菌。 中毒型菌?。阂詢洪g多見或年齡較大體質(zhì)衰弱，營養(yǎng)不良者。中毒型菌痢，有時(shí)以高熱抽搐 等素聞血癥癥狀為主要表現(xiàn)。需以棉拭子，由肛門取糞便進(jìn)行鏡檢或細(xì)菌培養(yǎng)?？擅鞔_診斷。 急性菌

20、痢應(yīng)與阿米巴性痢疾相鑒別。鑒別要點(diǎn)有：阿米巴性痢疾多為散發(fā)，常無發(fā)熱，一 般無里急后重；排便情況較急性痢疾次數(shù)少，量較多，常呈果醬樣；腹部壓痛較輕，多在右 下腹；糞便中可找到溶組織阿米巴滋養(yǎng)體及其包囊。 （）沙門菌屬性食物中毒 沙門菌屬性食物中毒是細(xì)菌性食物中毒的主要形式常由于食物 （肉類蛋類魚類） 污染而暴 發(fā)；往往同席多人或在集體食堂中多發(fā)病，致病菌以腸炎鼠傷寒，與豬霍亂沙門菌較常見，潛 伏期般為h；表現(xiàn)為急性胃腸炎，常伴畏寒發(fā)熱等全身性感染的癥狀。早期可有菌血癥，可 伴有腹絞痛脹氣，惡心嘔吐等癥狀，偶有里急后重；腹瀉水樣便，深黃色或帶綠色有惡臭，每 天數(shù)次至數(shù)次糞便，混有未消化的食物及少量裁液，偶帶膿血。霍亂樣暴發(fā)性急性胃腸炎型沙門 菌感染患者，均有劇烈的嘔吐與腹瀉，體溫初升高，隨即下降，常出現(xiàn)嚴(yán)重的脫水，電解質(zhì)紊亂， 肌肉痙攣，少尿或無尿。如搶救不及時(shí)，可在短時(shí)內(nèi)因周圍循環(huán)衰竭，或急性腎衰竭而死亡。與 其他細(xì)菌感染性胃腸炎的鑒別主要是，由患者的嘔吐物或糞便中培養(yǎng)出沙門菌。 ）病毒性胃腸炎 病毒性胃腸炎的主要表現(xiàn)為，兒童或成人的夏季流行性無菌性腹瀉