冠心病分級(jí)診療指南

1、安徽省冠心病分級(jí)診療指南（ 2015 年版）一、我國(guó)冠心病的現(xiàn)狀（中國(guó)心血管病報(bào)告2013 ）：（一）患病率： 2008 年中國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究結(jié)果顯示：城市地區(qū)缺血性心臟病患病率為%。，農(nóng)村地區(qū)為。，城鄉(xiāng)合計(jì)為3,較 2003 年第三次調(diào)查結(jié)果大幅度升高。（二）冠心病死亡率：20022011年冠心病死亡率呈上升趨勢(shì)，城市高于農(nóng)村，男性高于女性。（三）急性心肌梗死死亡率：20022011年急性心梗死亡率呈上升態(tài)勢(shì)， 2005 年起，農(nóng)村急性心梗死亡率快速上升，至 2011年已連續(xù) 3 年超過(guò)城市，無(wú)論城市、農(nóng)村，男性或女性，急性心梗死亡率隨年齡的增加而增加。（四）冠心病住院情況及費(fèi)用： 201

2、2 年中國(guó)缺血性心臟病患者出院數(shù)為萬(wàn)人次，急性心肌梗死萬(wàn)人次，急性心肌梗死次均住院費(fèi)用為元，自 2004 年以來(lái)，年均增長(zhǎng)速度為%。（五）安徽省冠心病介入治療網(wǎng)上直報(bào)數(shù)據(jù)（安徽省冠心病介入治療質(zhì)控中心數(shù)據(jù)）： 根據(jù)原衛(wèi)生部規(guī)定， 2009 年起安徽省實(shí)行冠心病介入治療網(wǎng)上直報(bào)， 2009 年 3827 例、 2010 年 5372例、 2011 年 7022 例、 2012 年 8668 例、 2013 年 10137 例、 2014年 11814 例，數(shù)據(jù)顯示冠心病介入治療年手術(shù)例數(shù)逐年增加，由此推斷安徽省冠心病的發(fā)病率與中國(guó)心血管病報(bào)告是一致的，冠 心病規(guī)范化防治的重要性及迫切性毋庸置疑。

3、二、冠心病的定義及分類：（一）冠心病定義：冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的簡(jiǎn)稱，是指供給心臟 營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的血管一冠狀動(dòng)脈發(fā)生嚴(yán)重粥樣硬化或痙攣，使冠狀動(dòng) 脈狹窄或阻塞，以及血栓形成造成管腔閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧 或梗塞的一種心臟病。（二）冠心病分類：按照1979年世界衛(wèi)生組織（WHO發(fā)表的“缺血性心臟病” 的命名和診斷標(biāo)準(zhǔn)，可將本病歸類為以下五種：1.隱匿性或無(wú)癥狀性冠心?。?.心絞痛；3.心肌梗死；4.缺血性心肌??；5.猝死 近年來(lái)，從提高診治效果和降低死亡率由發(fā)，臨床上提由兩種綜 合征的分類：慢性心肌缺血綜合征：包括隱匿性或無(wú)癥狀性冠心病、 穩(wěn)定型心絞痛和缺血性心肌病等。 急性冠脈綜合征(

4、 acutecoronary syndrome , ACS :包括非 ST段抬高型急性冠脈綜合征和 ST 段抬高型急性冠脈綜合征。非 ST 段 抬 高 型 急 性 冠 脈 綜 合 征 包 括 不 穩(wěn) 定 型 心 絞 痛( unstable angina ， UA) 、 非 ST 段 抬 高 型 心 肌 梗 死(non-ST-elevation myocardial infarction, NSTEMJ 。 ST 段抬高型急性冠脈綜合征即 ST 段抬高型心肌梗死( ST-elevationmyocardial infarction ， STEMI)。三、冠心病患者的篩查、診斷與評(píng)估：(一)冠心病

5、篩查：對(duì)于冠心病高危人群(男性年齡 55歲、女性年齡65歲、吸煙、高血壓、糖尿病、血脂異常、腹型肥胖、早發(fā)心血管病家族史)宜盡早開(kāi)始冠心病篩查，重點(diǎn)關(guān)注病史中有無(wú)胸痛以及胸痛的特點(diǎn)， 注意心電圖的動(dòng)態(tài)ST-T 改變以及新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯等心律失常。對(duì)于無(wú)冠心病高危因素的人群，宜在年齡A 40歲時(shí)開(kāi)始篩查。首次篩查正常者，宜至少每 2 年篩查 1 次， 65 歲以上老年人每年1 次。(二)冠心病診斷：1. 冠心病的診斷：慢性心肌缺血綜合征：隱匿型冠心病診斷：主要根據(jù)靜思、動(dòng)態(tài)或負(fù)荷試驗(yàn)的心電圖檢查，放射性核素心肌缺血改變，而無(wú)其他原因解釋，又伴有動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素 , 可行選擇性冠狀動(dòng)脈造

6、影 ( coronary arteriongraphy ， CAG) ， 必要時(shí)借助血管內(nèi)超聲( intravascularultrasound , IVUS)或光學(xué)相干斷層成像(optical coherencetomography ， OCT)、 冠脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)( fractional flow reserve ，F(xiàn)FR)可確立診斷。缺血性心肌病診斷：主要依靠動(dòng)脈粥樣硬化的證據(jù)和摒除可引起心臟擴(kuò)大、心力衰竭和心律失常的其他器質(zhì)性心臟病。有下列表現(xiàn)者應(yīng)考慮缺血性心臟病。 A. 有心臟明顯擴(kuò)大，以左心室擴(kuò)大為主；B.超聲心動(dòng)圖有心功能不全征象；C.冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)多支冠狀動(dòng)脈狹窄病變。但是必

7、須除外由冠心病和心肌梗死后引起的乳頭肌功能不全、室間隔穿孔以及由孤立的室壁瘤等原因?qū)е滦呐K血流動(dòng)力學(xué)紊亂引起的心力衰竭和心臟擴(kuò)大，它們并不是心肌長(zhǎng)期缺氧缺血和心肌纖維化的直接結(jié)果。急性冠脈綜合征：對(duì)年齡30歲的男性和40歲的女性(糖 尿病患者更年輕)主訴符合心絞痛時(shí)應(yīng)考慮急性冠脈綜合征，但須與其他原因引起的疼痛相鑒別。隨即進(jìn)行一系列的心電圖和心肌壞死標(biāo)記物的檢測(cè)，以判斷為不穩(wěn)定型心絞痛、非ST 段抬高型心肌梗死抑或是ST 段抬高型心肌梗死。心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)典型的發(fā)作特點(diǎn)和體征，含用硝酸甘油后緩解，結(jié)合年齡和存在冠心病危險(xiǎn)因素，除外其他原因所致的心絞痛，一般即可建立診斷。發(fā)作時(shí)心電圖檢查可見(jiàn)

8、以 R 波為主的導(dǎo)聯(lián)中， ST 段壓低， T 波平坦或倒置，發(fā)作過(guò)后數(shù)分鐘內(nèi)逐漸恢復(fù)。心電圖無(wú)改變的患者可考慮做心電圖負(fù)荷試驗(yàn)。發(fā)作不典型者，診斷要依靠觀察硝酸甘油的療效和發(fā)作時(shí)心電圖的改變；如仍不能確診，可多次復(fù)查心電圖或心電圖負(fù)荷試驗(yàn)，或做24 小時(shí)的動(dòng)態(tài)心電圖連續(xù)監(jiān)測(cè)，如心電圖出現(xiàn)陽(yáng)性變化或負(fù)荷試驗(yàn)誘致心絞痛發(fā)作時(shí)亦可確診。診斷有困難者可考慮行選擇性冠狀動(dòng)脈造影。 但心絞痛并不全由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病所致，需除外其他原因引起的心絞痛如非粥樣硬化性冠狀動(dòng)脈病及非冠狀動(dòng)脈心臟病后，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心絞痛診斷才能成立。急性心肌梗死（acute myocardial infarct

9、ion , AMI）的診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)“心肌梗死全球統(tǒng)一定義”，存在下列任何一項(xiàng)時(shí)可以診斷心肌梗死：A.心肌壞死標(biāo)記物（最好是肌鈣蛋白）增高A正常上限2倍或增高后降低，并有以下至少一項(xiàng)心肌缺血的證據(jù)：a. 心肌缺血臨床癥狀。b. 心電圖出現(xiàn)新的心肌缺血變化， 即新的 ST 段改變或左束支阻滯（又分為急性 ST 段抬高型心肌梗死和非 ST 段抬高型心肌梗 死）。c.心電圖由現(xiàn)病理性Q波。d. 影像學(xué)證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常。B. 突發(fā)、未預(yù)料的心臟性死亡，冠狀動(dòng)脈造影或尸體解剖顯 示新鮮血栓的證據(jù)。C. 基線肌鈣蛋白正常， 接受介入治療 ( percutaneous coron

10、ary intervention , PCI)的患者肌鈣蛋白超過(guò)正常上限的3倍，定為PCI 相關(guān)的心肌梗死。D.基線肌鈣蛋白值正常，行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)( coronary artery bypass grafting , CABG患者，肌鈣蛋白超過(guò)正常上限5倍并發(fā)新的病理性 Q 波或左束支阻滯，或有冠脈造影或其他心肌 活力喪失的影像學(xué)證據(jù)，定義為與CABG目關(guān)的心肌梗死。E. 有 AMI 的病理學(xué)發(fā)現(xiàn)。2. 穩(wěn)定型心絞痛的危險(xiǎn)分層：可根據(jù)臨床評(píng)估、負(fù)荷試驗(yàn)反應(yīng)、左心室功能及冠狀動(dòng)脈造影顯示的病變情況綜合判斷。臨床評(píng)估：典型心絞痛是主要的預(yù)后因子，與冠狀動(dòng)脈病變程度相關(guān)；有外周血管疾病、心力衰

11、竭者預(yù)后不良，易增加心血管事件的危險(xiǎn)性；心電圖有陳舊性心肌梗死、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、左室肥厚、二- 三度房室傳導(dǎo)阻滯、心房顫動(dòng)、分支阻滯者，發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)性也高。負(fù)荷試驗(yàn)：運(yùn)動(dòng)早期由現(xiàn)陽(yáng)性(ST段壓低1mm預(yù)示高危， 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)?zāi)軋?jiān)持進(jìn)行預(yù)示低危；超聲負(fù)荷試驗(yàn)有很好的陰性預(yù)測(cè) 價(jià)值，而靜息時(shí)室壁運(yùn)動(dòng)異常、運(yùn)動(dòng)引發(fā)更嚴(yán)重的異常提示高危；核素檢查運(yùn)動(dòng)時(shí)心肌灌注正常預(yù)后良好，心臟性猝死、心肌梗死發(fā)生率與正常人群相似，相反，運(yùn)動(dòng)灌注異常預(yù)示高危，應(yīng)該進(jìn)一步做冠狀動(dòng)脈造影及血運(yùn)重建治療。左室功能：是長(zhǎng)期生存率的預(yù)測(cè)因子，LVEk 35%勺患者死亡率3%/年。冠狀動(dòng)脈造影：是重要預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)，最簡(jiǎn)

12、單、最廣泛 應(yīng)用的分類方法為單支、雙支、三支病變或左主干病變，CASS主冊(cè)登記資料顯示正常冠狀動(dòng)脈12 年的存活率91%， 單支病變74%、雙支病變59%、三支病變50%、左主干病變預(yù)后不良。3. 不穩(wěn)定型心絞痛的危險(xiǎn)性分層：低危組：新發(fā)的或原有勞力性心絞痛惡化加重，發(fā)作時(shí) ST 段下移w 1mm持續(xù)時(shí)間v 20分鐘。中危組：就診前1個(gè)月內(nèi)（但48小時(shí)內(nèi)未發(fā)）發(fā)作1次或 數(shù)次，靜思心絞痛及梗死后心絞痛，發(fā)作時(shí)ST段下移1mm!持續(xù)時(shí)間v 20分鐘。高危組：就診前 48小時(shí)內(nèi)反復(fù)發(fā)作，靜思心絞痛ST段下移 1mmi持續(xù)時(shí)間20分鐘。（三）冠心病的評(píng)估：4. 病史采集：病史：最重要的是了解胸痛的特

13、征，如胸痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素及緩解方式。同時(shí)還應(yīng)了解冠心病危險(xiǎn)因素，如吸煙、糖尿病、高血壓、血脂異常、肥胖、早發(fā)冠心病家族史。個(gè)人史：生活方式（飲食、酒、煙），體力活動(dòng)，育齡女性的避孕藥使用情況。既往史：了解有無(wú)高血壓、心力衰竭、腦血管病、外周血管病、糖尿病、痛風(fēng)、血脂異常、睡眠呼吸暫停綜合征、腎病等病史。家族史：詢問(wèn)高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中及其發(fā)病年齡等家族史。社會(huì)心理因素：了解家庭、工作、個(gè)人心理、文化程度等社會(huì)心理因素。5. 體格檢查：測(cè)量血壓、身高、體重、腰圍，注意心率、心律、大動(dòng)脈搏動(dòng)、血管雜音等。6. 基本實(shí)驗(yàn)室檢查：了解冠心病危險(xiǎn)因素： 空腹血糖、 血脂 （至

14、少包括TC、 HDL-C、LDL-C、TGG）,必要時(shí)查糖化血紅蛋白及糖耐量試驗(yàn)。了解有無(wú)貧血：血紅蛋白。尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)，必要時(shí)查甲狀腺功能。胸痛明顯者需查血肌鈣蛋白（cTnT或cTnl ）、肌酸激酶（CKO及同工酶（CK-MB ,以明確有無(wú)急性冠脈綜合征。7. 心電圖檢查：所有胸痛患者均應(yīng)行靜息心電圖檢查。在胸痛發(fā)生時(shí)力爭(zhēng)即時(shí)心電圖檢查，緩解后立即復(fù)查心電圖以觀察有無(wú)動(dòng)態(tài)ST-T 缺血性改變。必要時(shí)行24 小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查，了解有無(wú)與癥狀一致的 ST-T 變化。8. 胸部 X 線檢查：對(duì)于穩(wěn)定型心絞痛無(wú)診斷意義，主要有助于了解心肺疾病的情況，如有無(wú)充血性心力衰竭、心臟瓣膜病、心包

15、疾病等。9. 病情需要時(shí)轉(zhuǎn)診至有條件的二級(jí)以上醫(yī)院行超聲心動(dòng)圖、核素心肌掃描、負(fù)荷試驗(yàn)、冠狀動(dòng)脈CT血管成像（CTangiography , CTA檢查及選擇性冠狀動(dòng)脈造影。10. 各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)冠心病患者的檢查權(quán)限：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展的檢查項(xiàng)目：實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便隱血、肝功能、腎功能、空腹及餐后 2 小時(shí)血糖、尿酸、血脂，有條件的社區(qū)可以開(kāi)展 CK CKMB TnI、D二聚體。輔助檢查：心電圖、胸片。縣級(jí)醫(yī)院開(kāi)展的檢查項(xiàng)目：實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便隱血、肝功能、腎功能、空腹及餐后 2小時(shí)血糖、尿酸、血脂， CK CKMBTnl、D二 聚體。輔助檢查：心電圖、胸片、

16、超聲心動(dòng)圖、動(dòng)態(tài)心電圖，有條件醫(yī)院可以開(kāi)展冠狀動(dòng)脈CTA， 相應(yīng)資質(zhì)具備者可以開(kāi)展選擇性冠狀動(dòng)脈造影（CAG）。城市二級(jí)醫(yī)院開(kāi)展的檢查項(xiàng)目：參照縣級(jí)醫(yī)院。城市三級(jí)醫(yī)院開(kāi)展的檢查項(xiàng)目：實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便隱血、肝功能、腎功能、空腹及餐后 2小時(shí)血糖、尿酸、血脂， CK CKMBTnl、D二聚體。輔助檢查：心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖、動(dòng)態(tài)心電圖，冠狀動(dòng)脈CTA、 負(fù)荷試驗(yàn)、 核素心肌斷層掃描， 相應(yīng)資質(zhì)具備者可以開(kāi)展選擇性冠狀動(dòng)脈造影（CAG） 。四、冠心病的治療：（一）疑似急性冠脈綜合征（AC&包括不穩(wěn)定型心絞痛與心肌梗死）患者的處理流程：（二）慢性穩(wěn)定型心絞痛的治療：主要目的

17、：預(yù)防心肌梗死和猝死，改善生存；減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量。在選擇治療藥物時(shí)，應(yīng)首先考慮預(yù)防心肌梗死和死亡。此外，應(yīng)積極處理危險(xiǎn)因素。1. 藥物治療：改善預(yù)后的藥物：阿司匹林：阿司匹林的最佳劑量范圍為7515Omg/d。其主要不良反應(yīng)為胃腸道出血或?qū)Π⑺酒チ诌^(guò)敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷或替格瑞洛作為替代治療。氯叱格雷或替格瑞洛：主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌證的患者。該藥起效快，氯叱格雷頓服300mg后2小時(shí)即能達(dá)到有效血藥濃度，常用維持劑量為 75mg/d ， l 次口服。替格 瑞洛頓服 180mg 后半小時(shí)即能達(dá)到有效血藥濃度，常用維持劑量 為 180mg/d,

18、 2 次口服。B受體阻滯劑：推薦使用無(wú)內(nèi)在擬交感活性的B受體阻滯 劑。B受體阻滯劑的使用劑量應(yīng)個(gè)體化，從較小劑量開(kāi)始，逐級(jí) 增加劑量，以能緩解癥狀，心率不低于50次/min為宜。常用B受 體阻滯劑劑量見(jiàn)表1。表1常用3受體阻滯劑藥品名稱常用劑量服藥方法選擇性普奈洛爾10 20mg每日23次口服非選擇性美托洛爾25 100mg每日2次口服3 1選擇性美托洛爾緩釋片50 200mg每日1次口服3 1選擇性阿替洛爾25 50mg每日2次口服3 1選擇性比索洛爾5 lOmg每日1次口服3 1選擇性阿羅洛爾5 lOmg每日2次口服a、3選擇性調(diào)脂治療：冠心病患者LDL-C的目標(biāo)值應(yīng)v L,對(duì)于極高危 患

19、者（確診冠心病合并糖尿病或急性冠狀動(dòng)脈綜合征），治療目標(biāo)為L(zhǎng)DL-CVL也是合理的。選擇這一治療目標(biāo)還可擴(kuò)展到基線 LDL-CVL的極高危患者。為達(dá)到更好的降脂效果，在他汀類治療 基礎(chǔ)上，可加用膽固醇吸收抑制劑依扎麥布（ezetimibe）lOmg/d 。高甘油三脂血癥或低高密度脂蛋白血癥的高?；颊呖煽紤]聯(lián)合服 用降低LDL-C藥物和一種貝特類藥物（非諾貝特）或煙酸。高?；?中度高危者接受降LDL-C藥物治療時(shí)，治療的強(qiáng)度應(yīng)足以使 LDL-C 水平至少降低3040%在應(yīng)用他汀類藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶等生化指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物可能引起的肝臟損害和肌病。采用強(qiáng)化降脂 治療時(shí)，更應(yīng)注意監(jiān)測(cè)

20、藥物的安全性。臨床常用的他汀類藥物劑 量參見(jiàn)表2。表2臨床常用他汀類藥物藥品名稱常用劑量服用方法洛伐他汀25 40mg晚上1次口服辛伐他汀20 40mg晚上1次口服阿托伐他汀1020mg每日1次口服普伐他汀20 40mg晚上1次口服氟伐他汀40 80mg晚上1次口服瑞舒伐他汀5 10mg晚上1次口服血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 （ACEI）:在穩(wěn)定型心絞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功能不全的高?；颊邞?yīng)該使用ACEI。所有冠心病患者均能從 ACEI治療中獲益，但低?；颊攉@益可能較小。臨床常用的ACEI劑量見(jiàn)表3。表3臨床常用的ACEI藥品名稱常用劑量服用方法分類卡托普利50mg每日3次口

21、服前基伊那普利5lOmg每日2次口服較基培喋普利48mg每日1次口服較基雷米普利5 10mg每日1次口服較基貝那普利5 10mg每日1次口服較基西那普利5mg每日1次口服較基賴諾普利520mg每日1次口服較基福辛普利10 20mg每日1次口服磷酸基改善預(yù)后的藥物治療建議：I類：無(wú)用藥禁忌（如胃腸道活動(dòng)性由血、阿司匹林過(guò)敏或 有不耐受阿司匹林的病史）者口服阿司匹林（證據(jù)水平A）。所有 冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者接受他汀類藥物治療，LDL-C的目標(biāo)值VL（證據(jù)水平A）。所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收縮功能 不全、高血壓、心肌梗死后左室功能不全的患者，使用ACEI（證據(jù)水平A） o心肌梗死后穩(wěn)定型心

22、絞痛或心力衰竭患者使用B受體 阻滯劑（證據(jù)水平A） ona類：有明確冠狀動(dòng)脈疾病的所有患者使用ACEI（證據(jù)水平B）。對(duì)于不能使用阿司匹林的患者，如阿司匹林過(guò)敏者，使 用氯叱格雷作為替代治療（證據(jù)水平B） o有明確冠狀動(dòng)脈疾病的 極高?；颊撸晷难芩劳雎?%）接受強(qiáng)化他汀類藥物治療，LDL-C的目標(biāo)值v L（證據(jù)水平A）。n b類：糖尿病或代謝綜合征合并低 HDL-C和高甘油三脂血癥 的患者接受貝特類或煙酸類藥物治療（證據(jù)水平B） o減輕癥狀、改善缺血的藥物：B受體阻滯劑：用藥后要求靜息心率降至5560次/min ,嚴(yán)重心絞痛患者如無(wú)心動(dòng)過(guò)緩癥狀，可降至 50次/min。只要無(wú)禁忌證，B受體

23、阻滯劑應(yīng)作為穩(wěn)定型心絞痛的初始治 療藥物。更傾向于使用選擇性Bi受體阻滯劑，如美托洛爾、阿替洛爾及比索洛爾。同時(shí)具有a和B受體阻滯的藥物，在慢性穩(wěn)定 型心絞痛的治療中也有效。在有嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩和高度房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功能紊亂、有明顯的支氣管痙攣或支氣管哮喘的患者，禁用B受體阻滯劑。外周血管疾病及嚴(yán)重抑郁是應(yīng)用B受體阻滯劑的相對(duì)禁忌證。慢性肺心病的患者可小心使用高度選擇性Bi受體阻滯劑。沒(méi)有固定狹窄的冠狀動(dòng)脈痙攣造成的缺血，如變異性心絞痛，不宜使用B 受體阻滯劑，這時(shí)鈣拮抗劑是首選藥物。推薦使用無(wú)內(nèi)在擬交感活性的B受體阻滯劑。B受體阻滯劑的使用劑量應(yīng)個(gè)體化，從較小劑量開(kāi)始。常用藥物劑量見(jiàn)表1。硝

24、酸酯類：常聯(lián)合負(fù)性心率藥物如B受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑治療慢性穩(wěn)定型心絞痛。聯(lián)合用藥的抗心絞痛作 用優(yōu)于單獨(dú)用藥。舌下含服或噴霧用硝酸甘油僅作為心絞痛發(fā)作時(shí)緩解癥狀用藥，也可在運(yùn)動(dòng)前數(shù)分鐘使用，以減少或避免心絞痛發(fā)作。長(zhǎng)效硝酸酯制劑用于減低心絞痛發(fā)作的頻率和程度，并可能增加運(yùn)動(dòng)耐量。長(zhǎng)效硝酸酯類不適宜用于心絞痛急性發(fā)作的治療，而適宜用于慢性長(zhǎng)期治療。每天用藥時(shí)應(yīng)注意給予足夠的無(wú)藥間期，以減少耐藥性的發(fā)生。如勞力型心絞痛患者日間服藥，夜間停藥，皮膚敷貼片白天敷貼，晚上除去。硝酸酯類藥物的不良反應(yīng)包括頭痛、面色潮紅、心率反射性加快和低血壓，以上不良反應(yīng)以給予短效硝酸甘油更明顯。第 1 次含

25、用硝酸甘油時(shí)，應(yīng)注意可能發(fā)生體位性低血壓。使用治療勃起功能障礙藥物西地那非者24小時(shí)內(nèi)不能應(yīng)用硝酸甘油等硝酸酯制劑，以避免引起低血壓，甚至危及生命。對(duì)由嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹 窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心絞痛，不宜用硝酸酯制劑，因 為硝酸酯制劑降低心臟前負(fù)荷和減少左室容量能進(jìn)一步增加左室 流由道梗阻程度，而嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄患者應(yīng)用硝酸酯制劑也因 前負(fù)荷的降低進(jìn)一步減少心搏由量，有造成暈厥的危險(xiǎn)。臨床常 用硝酸酯類藥物劑量見(jiàn)表 4。表4常用硝酸酯類藥物劑量藥品名稱使用方法/劑型劑量用法硝酸甘油舌下含服一般連用/、超過(guò) 3次，每次相隔5min噴霧劑皮膚貼片5mgl5min內(nèi)不超過(guò)10 30mg母日 1認(rèn)

26、，注忌要7E時(shí)揭去二硝酸異山梨酯普通片20 40mg每日34次口服單硝酸異山梨酯緩釋片或膠囊2Omg每日12次口服普通片40 60mg每日2次口服緩釋片或膠囊每日1次口服鈣拮抗劑：鈣拮抗劑通過(guò)改善冠狀動(dòng)脈血流和減少心肌耗 氧起緩解心絞痛作用，對(duì)變異性心絞痛或以冠狀動(dòng)脈痙攣為主的 心絞痛，鈣拮抗劑是一線藥物。地爾硫卓和維拉帕米能減慢房室 傳導(dǎo)，常用于伴有心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)的心絞痛患者，這兩種藥 不應(yīng)用于己有嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯和病態(tài)竇房結(jié)綜合征的患者。長(zhǎng)效鈣拮抗劑能減少心絞痛的發(fā)作外周水腫、便秘、心悸、面部潮紅是所有鈣拮抗劑常見(jiàn)的副 作用，低血壓也時(shí)有發(fā)生，其他不良反應(yīng)還包括頭痛、頭暈

27、、虛 弱無(wú)力等。當(dāng)穩(wěn)定型心絞痛合并心力衰竭必須應(yīng)用長(zhǎng)效鈣拮抗劑時(shí)，可 選擇氨氯地平或非洛地平。B受體阻滯劑和長(zhǎng)效鈣拮抗劑聯(lián)合用藥比單用一種藥物更有 效。止匕外，兩藥聯(lián)用時(shí)，B受體阻滯劑還可減輕二氫叱臟類鈣拮 抗劑引起的反射性心動(dòng)過(guò)速不良反應(yīng)。非二氫叱臟類鈣拮抗劑地 爾硫卓或維拉帕米可作為對(duì)B受體阻滯劑有禁忌的患者的替代治 療。但非二氫叱陡類鈣拮抗劑和B受體阻滯劑的聯(lián)合用藥能使傳 導(dǎo)阻滯和心肌收縮力的減弱更明顯，要特別警惕。老年人、已有 心動(dòng)過(guò)緩或左室功能不良的患者應(yīng)避免合用。臨床常用鈣拮抗劑 劑量見(jiàn)表5。表5臨床常用鈣拮抗劑劑量藥品名稱常用劑量服用方法硝苯地平控釋片30 60mg每日1次口服氨

28、氯地平5 lOmg每日1次口服非洛地平5 lOmg每日1次口服尼卡地平40mg每日2次口服貝尼地平2 8mg每日1次口服地爾硫卓普通片30 90mg每日3次口服地爾硫卓緩釋片或膠囊90 180mg每日1次口服維拉帕米普通片維拉帕米緩釋片40 80mg120 240mg每日3次口服每日1次口服其他治療藥物。A.代謝性藥物：曲美他嗪（trimetazidine）通過(guò)調(diào)節(jié)心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，優(yōu)化心肌能量代謝，能改善心肌缺血及 左心功能，緩解心絞痛?？膳cB受體阻滯劑等抗心肌缺血藥物聯(lián) 用。常用劑量為60mg/d,分3次口服。B.尼可地爾：尼可地爾 （nicorandil）是一種鉀通道開(kāi)放劑，

29、與硝酸酯類制劑具有相似藥理特性，對(duì)穩(wěn)定型心絞痛治療可能有 效。常用劑量為6mg/d,分3次口服。減輕癥狀、改善缺血的藥物治療建議：I類：使用短效硝酸甘油緩解和預(yù)防心絞痛急性發(fā)作（證據(jù)水平B）o使用B受體阻滯劑并逐步增加至最大耐受劑量，選擇 的劑型及給藥次數(shù)應(yīng)能 24小時(shí)抗心肌缺血。當(dāng)不能耐受B受體 阻滯劑或B受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時(shí)，可使用 鈣拮抗劑（證據(jù)水平A）、長(zhǎng)效硝酸酯類（證據(jù)水平C）或尼可地爾（證 據(jù)水平C）作為減輕癥狀的治療藥物。當(dāng)B受體阻滯劑作為初始 治療藥物效果不滿意時(shí)，聯(lián)合使用長(zhǎng)效二氫叱臟類鈣拮抗劑或長(zhǎng) 效硝酸酯（證據(jù)水平B）。合并高血壓的冠心病患者可應(yīng)用長(zhǎng)效鈣

30、拮抗劑作為初始治療藥物（證據(jù)水平B） on a類：當(dāng)使用長(zhǎng)效鈣拮抗劑單一治療或聯(lián)合B受體阻滯劑治 療效果不理想時(shí)，將長(zhǎng)效鈣拮抗劑換用或加用長(zhǎng)效硝酸酯類或尼可地爾，使用硝酸酯類，應(yīng)注意避免耐藥性產(chǎn)生 （ 證據(jù)水平 C） 。n b類：可以使用代謝類藥物曲美他嗪作為輔助治療或作為傳統(tǒng)治療藥物不能耐受時(shí)的替代治療 （ 證據(jù)水平 B） 。2. 非藥物治療：血管重建治療：慢性穩(wěn)定型心絞痛的血管重建治療，主要包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG將。對(duì)于慢性穩(wěn)定型 心絞痛的患者，PCI和CAB系常用的治療方法。在我國(guó)，血管重建治療方法及技術(shù)發(fā)展起步較晚，發(fā)展不平衡，尤其是CABGF

31、術(shù)尚不普及，這也是我們選擇治療方法中應(yīng)當(dāng) 考慮的因素之一。CABG對(duì)于低?；颊撸晁劳雎蕍1% , CABGH1不比藥物治療給患者更多的預(yù)后獲益。在比較CABGF口藥物治療的臨床試驗(yàn)的薈萃分析中，CABG可改善中危至高?；颊叩念A(yù)后。對(duì)觀察性研究以及隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)數(shù)據(jù)的分析表明，某些特定的冠狀動(dòng)脈病變解剖類型手術(shù)預(yù)后優(yōu)于藥物治療， 這些情況包括:A. 左主干的明顯狹窄；支主要冠狀動(dòng)脈近段的明顯狹窄；支主要冠狀動(dòng)脈的明顯狹窄，其中包括左前降支 （LAD） 近段的高度狹窄。根據(jù)研究人群不同，CABG總的手術(shù)死亡率在14炕間，目前已建立了很好的評(píng)估患者個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)分層工具。盡管左胸廓內(nèi)動(dòng)脈的遠(yuǎn)期通暢率

32、很高， 大隱靜脈橋發(fā)生阻塞的概率仍較高。血栓阻塞可在術(shù)后早期發(fā)生，大約10%在術(shù)后1 年發(fā)生， 5 年以后靜脈橋自身會(huì)發(fā)生粥樣硬化改變。靜脈橋60%。10年通暢率為 503CABG勺標(biāo)準(zhǔn)操作是應(yīng)用左胸廓內(nèi)動(dòng)脈作為L(zhǎng)AD橋，而大隱靜脈作為其他部位的旁路橋。 因?yàn)橹辽?70%的患者在術(shù)后 10 年存活，所以靜脈橋病變導(dǎo)致的癥狀復(fù)發(fā)仍是一個(gè)臨床問(wèn)題。大規(guī)模觀察性研究顯示應(yīng)用左胸廓內(nèi)動(dòng)脈橋改善了預(yù)后，應(yīng)用雙側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈獲得了更好的遠(yuǎn)期生存率。而且應(yīng)用雙側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈的優(yōu)越性隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)而更為顯著。PCI:近30年來(lái)，PCI日益普遍應(yīng)用于臨床，由于創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、 危險(xiǎn)性相對(duì)較低， 易于被醫(yī)生和患者

33、所接受。 PCI 的方法包括單純球囊擴(kuò)張、冠狀動(dòng)脈支架術(shù)、冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)、冠狀動(dòng)脈定向旋切術(shù)等。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累、器械的進(jìn)步、特別是支架極為普遍的應(yīng)用和輔助用藥的發(fā)展，這一治療技術(shù)的應(yīng)用范圍得到了極大的拓展。近年來(lái)冠心病的藥物治療也獲較大發(fā)展，對(duì)于穩(wěn)定型心絞痛并且冠狀動(dòng)脈解剖適合行PCI 患者的成功率提高，手術(shù)相關(guān)的死亡風(fēng)險(xiǎn)約為除對(duì)于低危的穩(wěn)定型心絞痛患者，包括強(qiáng)化降脂治療在內(nèi)的藥物治療在減少缺血事件方面與PCI 一樣有效。 對(duì)于相對(duì)高危險(xiǎn)患者及多支血管病變的穩(wěn)定型心絞痛患者，PCI 緩解癥狀更為顯著， 生存率獲益尚不明確。 應(yīng)用藥物洗脫支架顯示了持續(xù)的優(yōu)于金屬裸支架的治療效果，減少了再狹窄風(fēng)險(xiǎn)

34、以及包括靶血管血管重建在內(nèi)的主要負(fù)性心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)。特殊患者的考慮:A.嚴(yán)重左室功能減退和（或）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的患者：CABG對(duì)嚴(yán)重左室功能減退的患者預(yù)后改善通常優(yōu)于 PCI ， 但外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)過(guò)高而成為禁忌的患者可從PCI 血管重建中獲益，特別是提示靶血管灌注功能異常的心肌中有殘余存活心肌時(shí)。B. 無(wú)保護(hù)的左主干病變: 如遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈未從旁路接受血流，左主干被認(rèn)為是無(wú)保護(hù)的。CABG寸無(wú)保護(hù)左主干病變是肯定的治療手段。 近年來(lái)幾項(xiàng)觀察性研究顯示， PCI 可用于有選擇的左主干病變的治療。觀察性注冊(cè)研究顯示，藥物洗脫支架較金屬裸支架有更好的結(jié)果， PCI 治療左主干病變的價(jià)值尚有待進(jìn)一步研究。C.

35、多支血管病變合并糖尿病患者：目前尚無(wú)PCI與CABG&合并糖尿病患者中臨床試驗(yàn)的療效比較，但是隨機(jī)臨床試驗(yàn)的亞組分析結(jié)果顯示，CABGg PCI死亡率更低。如同對(duì)非糖尿病患者一樣，藥物洗脫支架可減少糖尿病患者的再狹窄率，但是能否降低糖尿病患者的死亡率，尚待更多研究證實(shí)。D.既往接受過(guò)CABG勺患者：如患者有癥狀且解剖適合可行再次CABG然而再次CABG目關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)是初次手術(shù)的3倍，對(duì)于通暢的胸廓內(nèi)動(dòng)脈橋， 手術(shù)還有可能導(dǎo)致?lián)p壞這支橋血管的額外風(fēng)險(xiǎn)。PCI 可以作為再次手術(shù)緩解癥狀的有效替代方法。 在擴(kuò)張陳舊的大隱靜脈橋時(shí)應(yīng)用濾過(guò)保護(hù)裝置，可減少碎片導(dǎo)致下游栓塞引起的圍手術(shù)期心肌損傷。E.

36、不完全血管重建：CABG常能獲得完全血管重建，PCI在有些情況下 （ 如慢性完全閉塞病變等） 會(huì)有不完全血管重建，不宜普遍提倡。對(duì)于供應(yīng)小范圍心肌的血管、梗死無(wú)存活心肌的血管不能再通時(shí)，僅干預(yù)主要/ 罪犯血管的 PCI 不失為可行的措施，但目前尚缺乏充分的臨床研究證據(jù)，應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用。血管重建指征及禁忌證：在藥物治療基礎(chǔ)上進(jìn)行血管重建應(yīng)考慮以下情況:A. 藥物治療不能成功控制癥狀使患者滿意；B. 無(wú)創(chuàng)檢查提示較大面積心肌存在風(fēng)險(xiǎn)；C. 手術(shù)成功率高， 而相關(guān)的并發(fā)癥和死亡率在可接受范圍內(nèi)；D. 與藥物治療相比患者傾向于選擇血管重建，并且已向患者充分告知治療可能出現(xiàn)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。在選擇不同的血管重建方

37、法時(shí)應(yīng)考慮以下情況:A. 圍手術(shù)期并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)；B.手術(shù)成功的概率，包括PCI或CABGW種技術(shù)更適合這類病 變；C.再狹窄或橋血管阻塞的風(fēng)險(xiǎn)；D.完全血管重建。如選擇對(duì)多支血管病變行PCI,要考慮PCI達(dá)到完全血管重建的可能性是否很高或者至少可達(dá)到與CABG同的灌注范圍；E. 糖尿病情況；F. 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院心臟外科和 PCI 的經(jīng)驗(yàn)；G.患者的選擇傾向。心肌血管重建的禁忌證包括以下情況:支或2支血管病變不包括 LAD近段狹窄的患者，僅有輕微癥狀或無(wú)癥狀，未接受充分的藥物治療或者無(wú)創(chuàng)檢查未顯示缺血或僅有小范圍的缺血/ 存活心??；B.非左主干冠狀動(dòng)脈邊緣狹窄（50%70%）,無(wú)創(chuàng)檢查未顯示缺血；

38、C. 不嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈狹窄；D.操作相關(guān)的并發(fā)癥或死亡率風(fēng)險(xiǎn)高（死亡率10%- 15%）,除非操作的風(fēng)險(xiǎn)可被預(yù)期生存率的顯著獲益所平衡或者如不進(jìn)行 操作患者的生活質(zhì)量極差。血管重建改善穩(wěn)定型心絞痛患者預(yù)后的治療建議：I類：A.嚴(yán)重左主干或等同病變（即LAD和回旋支開(kāi)口 /近段嚴(yán) 重狹窄）行CABG證據(jù)水平 A）;支主要血管的近段嚴(yán)重狹窄行 CABG特別是左室功能異常或功能檢查較早由現(xiàn)的、或廣泛的可 逆性缺血（證據(jù)水平A）; C.包括LAD近段高度狹窄的12支血管 病變，且無(wú)創(chuàng)檢查提示可逆性缺血者行CABG證據(jù)水平 A）; D.左室功能受損且無(wú)創(chuàng)檢查提示有存活心肌的嚴(yán)重冠心病患者行CABG證據(jù)水

39、平B）ona類：A.無(wú)LAD近段嚴(yán)重狹窄的12支血管病變，從心臟 性猝死或持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速存活的患者行CABG證據(jù)水平B）;B. 糖尿病患者3 支血管?chē)?yán)重病變且功能檢查提示可逆性缺血者行CABG證據(jù)水平C）; C.功能檢查提示可逆性缺血并且有證據(jù)表明在 日?；顒?dòng)中頻繁發(fā)作缺血事件的患者行PCI或CABG證據(jù)水平C）。血管重建改善穩(wěn)定型心絞痛患者癥狀的治療建議：1 類： 藥物治療不能控制癥狀的中、 重度心絞痛患者， 若潛在獲益大于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)者: A. 技術(shù)上適合手術(shù)血管重建的多支血管病變行CABG證據(jù)水平 A）; B.技術(shù)上適合經(jīng)皮血管重建的單支血管 病變行PCI（證據(jù)水平A）; C.技術(shù)上適合

40、經(jīng)皮血管重建的無(wú)高危冠 狀動(dòng)脈解剖情況的多支血管病變行 PCI（證據(jù)水平A）。na類：藥物治療不能滿意控制癥狀的輕、中度心絞痛，若潛在獲益大于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)者: A. 技術(shù)上適合經(jīng)皮血管重建的單支血管病變行PCI（證據(jù)水平A）; B.技術(shù)上適合手術(shù)血管重建的多支血管 病變行CABG證據(jù)水平A）; C.技術(shù)上適合經(jīng)皮血管重建的多支血 管病變行PCI（證據(jù)水平A）o藥物治療不能滿意控制癥狀的中、重度心絞痛，若潛在獲益大于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，技術(shù)上適合手術(shù)重建的單支血管病變行CABG證據(jù)水平 A） 。nb類：藥物治療不能滿意控制癥狀的輕、中度心絞痛，獲益大于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)者，技術(shù)上適合手術(shù)血管重建的單支血管病變行CABG

41、證據(jù)水平A）o2 2） 頑固性心絞痛的非藥物治療:對(duì)于藥物治療難以奏效又不適宜血管重建術(shù)的難治性慢性穩(wěn)定型心絞痛可試用以下治療方法:外科激光血運(yùn)重建術(shù)：目前已有 6個(gè)關(guān)于外科激光血運(yùn)重建術(shù)的研究，多數(shù)研究均顯示該方法能改善患者的癥狀，但機(jī)制 尚有爭(zhēng)議。增強(qiáng)型體外反搏：冠心病慢性穩(wěn)定型心絞痛患者可接受增強(qiáng)型體外反搏治療，一般每天1 小時(shí)， 12 小時(shí)為一個(gè)療程。多中心隨機(jī)對(duì)照的 MUST-EECPF究顯示，通過(guò)35小時(shí)的增強(qiáng)型體外反搏治療，能降低患者心絞痛發(fā)作頻率，改善運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)中的心肌缺血情況，患者對(duì)增強(qiáng)型體外反搏耐受良好。另兩項(xiàng)增強(qiáng)型體外反搏的注冊(cè)研究也顯示，增強(qiáng)型體外反搏治療后75%-

42、80婕者的癥狀獲得改善。脊髓電刺激：自1987年以來(lái)，脊髓電刺激用作慢性穩(wěn)定型心絞痛對(duì)藥物、介入及外科治療無(wú)效的一種止痛方法，一些小樣本的臨床研究顯示脊髓電刺激能改善患者的癥狀且無(wú)明顯不良反應(yīng)。頑固性心絞痛的非藥物治療的建議：na類：外科激光心肌血運(yùn)重建術(shù)（證據(jù)水平A）。nb類：A.增強(qiáng)型體外反搏（證據(jù)水平B）; B.脊髓電刺激（證 據(jù)水平 B） 。（三）不穩(wěn)定型心絞痛和非 ST段抬高心肌梗死 （UA/NSTEMI 的治療：UA/NSTEMI的治療目的：即刻緩解缺血，預(yù)防嚴(yán)重不良反應(yīng)后果（即死亡或心肌梗死或再梗死）。因其病情變化快，并發(fā)癥、 死亡率高，針對(duì)該類患者必須住院治療。1.一般治療：U

43、A急性期臥床休息13天，吸氧、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。對(duì)于低?；颊吡粼河^察期間未再發(fā)生心絞痛、心電圖也無(wú)缺血改變，無(wú)左心衰竭的臨床證據(jù)，留院觀察1224小時(shí)期間未發(fā)現(xiàn)CK-M訓(xùn)高，肌鈣蛋白正常，可留院觀察2448小時(shí)后由院；對(duì)于中?；蚋呶；颊?，特別是cTnT 或 cTnI 升高者，住院時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，內(nèi)科治療也應(yīng)強(qiáng)化。NSTEMI 的標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)化治療：包括抗缺血治療、抗血小板和抗凝治療，他汀類藥物盡早使用，保守治療無(wú)效時(shí)早期介入治療?？谷毖委煟核幬镏委煼桨竿苑€(wěn)定型心絞痛。治療建議：I 類：靜息性心絞痛正在發(fā)作的患者，床旁連續(xù)心電圖監(jiān)測(cè)，以發(fā)現(xiàn)缺血和心律失常 （證據(jù)水平C） ； 舌下含服或口噴硝酸甘油后靜

44、脈滴注，以迅速緩解缺血及相關(guān)癥狀（證據(jù)水平C）;有發(fā)綱或呼吸困難的患者吸氧，血氧飽和度應(yīng)90%缺氧時(shí)需要持續(xù)吸氧（證據(jù)水平C）;硝酸甘油不能緩解癥狀或由現(xiàn)急性肺充血時(shí)，靜脈注射硫酸嗎啡 （證據(jù)水平C） ； 若有進(jìn)行性胸痛并沒(méi)有禁忌證，口服B受體阻滯劑，必要時(shí)靜脈注射（證據(jù)水平B）;頻發(fā)性心肌缺血并且B受體阻滯劑為禁忌時(shí)，在沒(méi)有嚴(yán)重左心衰或其他禁忌時(shí)，可以開(kāi)始非二氫吡啶類鈣拮抗劑如維拉帕米或地爾硫卓治療（證據(jù)水平B）； ACEI 用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓患者，以及合并糖尿病的ACS患者（證據(jù)水平 B） oIIa類：無(wú)禁忌證，并且B受體阻滯劑和硝酸甘油已使用全量的復(fù)發(fā)性缺血患者，口

45、服長(zhǎng)效鈣拮抗劑（證據(jù)水平C）;所有ACS患者使用ACEI （證據(jù)水平B）;藥物加強(qiáng)治療后仍頻發(fā)或持續(xù)缺 血者，或冠狀動(dòng)脈造影前或后血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，使用主動(dòng)脈 內(nèi)球囊反搏（IABP）治療嚴(yán)重缺血（證據(jù)水平C）。IIb類：非二氫叱陡類鈣拮抗劑緩蝕劑替代B受體阻滯劑（證據(jù)水平B）;二氫叱陡類鈣拮抗劑短效制劑與B受體阻滯劑合用 （證 據(jù)水平B） oIII類（不推薦應(yīng)用）：使用西地那非 24小時(shí)內(nèi)使用硝酸甘 油或其他硝酸酯類藥物 （證據(jù)水平C）;沒(méi)有B受體阻滯劑時(shí)應(yīng)用 短效二氫叱臟類鈣拮抗劑，變異性心絞痛除外（證據(jù)水平A ?？寡“迮c抗凝治療：抗血小板治療藥物（阿司匹林、氯叱格雷、替格瑞洛）同穩(wěn)定型

46、心絞痛。抗凝治療藥物見(jiàn)表 6。表6抗凝藥物及用法藥品名稱常用劑量普通肝素6070IU/kg ,靜脈團(tuán)注，最大劑量5000IU,然后靜脈滴注 1215IU/kg/h ,最大劑量1000IU/h ,將激活的部分凝血活酶時(shí)間（APTT控制在對(duì)照值的倍達(dá)肝素(fragmin )120IU/kg ,皮下注射，每 12小時(shí)1次，最大劑量 10000IU ,每12小時(shí)1次依諾肝素(lovenox )1mg/kg,皮下注射，每12小時(shí)1次，首劑可以1次靜脈滴注30mg那屈肝素10kg,皮卜注射，每12小時(shí)1次，首劑可1次靜脈滴注(flaxiparine )替羅非班kg/min靜脈?|注30min ,繼以kg/

47、min靜脈滴注4896小時(shí)治療建議:I類：應(yīng)當(dāng)迅速開(kāi)始抗血小板治療，首選阿司匹林，一旦由現(xiàn)胸痛癥狀，立即給藥病繼續(xù)用藥（證據(jù)水平A）;阿司匹林過(guò)敏或胃腸道疾病不能耐受阿司匹林的患者，應(yīng)當(dāng)使用氯叱格雷（證據(jù) 水平A）;在不準(zhǔn)備行早期 PCI的住院患者，入院時(shí)除了使用阿司 匹林外，應(yīng)聯(lián)合使用氯叱格雷912個(gè)月（證據(jù)水平B）;準(zhǔn)備行PCI的住院患者，置入裸金屬支架者，除阿司匹林外應(yīng)該使用氯叱 格雷12個(gè)月（證據(jù)水平 C）;準(zhǔn)備行擇期CABG并且正在使用氯 叱格雷者，若病情允許，應(yīng)當(dāng)停藥57天（證據(jù)水平B）;除了使用阿司匹林或氯叱格雷進(jìn)行抗血小板治療外，還應(yīng)使用普通肝 素或皮下注射低分子肝素（LMWH

48、抗凝（證據(jù)水平B）;準(zhǔn)備行PCI的患者，除了使用阿司匹林和普通肝素外，還可以使用血小板膜糖蛋白（GH IIb/IIIa 受體拮抗劑，也可以在開(kāi)始 PCI前使用 GPIIb/IIIa 受體拮抗劑（證據(jù)水平 A） oIIa類：持續(xù)性缺血，肌鈣蛋白升高的患者， 或者不準(zhǔn)備行有 創(chuàng)治療但有其他高危表現(xiàn)的患者，除了使用阿司匹林和 LMW或普通肝素外，并使用 GP IIb/IIIa受體拮抗劑依替巴肽或替羅非班（證據(jù)水平A）;不準(zhǔn)備在24小時(shí)內(nèi)行CABG勺患者，使用低分子 肝素作為UA/NSTEMI患者的抗凝藥物；已經(jīng)使用普通肝素、阿司 匹林和氯叱格雷，并且準(zhǔn)備行PCI的患者，使用 GP IIb/IIIa

49、受體拮抗劑。 也可以只是在PCI 前使用 GPIIb/IIIa 受體拮抗劑 （證據(jù)水平 B）。IIb 類： 對(duì)于沒(méi)有持續(xù)性缺血、 并且沒(méi)有其他高危表現(xiàn)的患者，或不準(zhǔn)備做有創(chuàng)治療的患者，除了使用阿司匹林和低分子肝素或普通肝素以外，使用依替巴肽或替羅非班（證據(jù)水平A）。III類（不推薦應(yīng)用）：沒(méi)有急性ST段抬高、正后壁心肌梗死或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者，進(jìn)行靜脈溶栓治療（證據(jù)水平A）;不準(zhǔn)備行PCI的患者使用阿昔單抗。有關(guān)早期保守治療與早期有創(chuàng)治療的建議：I類：UA/NSTEMI患者和具有下列高危因素者，行早期有創(chuàng)治 療（證據(jù)水平A）:盡管已采取強(qiáng)化抗缺血治療，但是仍有靜思 或低活動(dòng)量的復(fù)發(fā)性心絞

50、痛/ 心肌缺血； cTnT 或 cTnI 明顯升高；新生現(xiàn)的ST段下移；復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血伴有與缺血有 關(guān)的心力衰竭癥狀、 S3 奔馬律、肺水腫、肺部羅音增加或惡化的 二尖瓣關(guān)閉不全；血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。IIa類：治療后仍有復(fù)發(fā)性 ACS表現(xiàn)，但是沒(méi)有進(jìn)行性缺血或 高危特征的患者，進(jìn)行早期有創(chuàng)治療（證據(jù)水平C）。III 類（不推薦應(yīng)用）：多臟器病變（即肝功能不全、呼吸功能不全、肝癌、肺癌等）的患者，血管重建術(shù)危險(xiǎn)性可能大于益處的患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影（證據(jù)水平C）;無(wú)論表現(xiàn)如何，不愿行血管重建治療的患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影（證據(jù)水平C）。UA/NSTEMI患者行PCI和CABG勺適應(yīng)證和治療選擇:

51、I類：嚴(yán)重左主干病變，特別是左主干分叉病變，首選 CABG（證據(jù)水平A）;三支血管病變合并左心功能不全或糖尿病患者應(yīng)首選CABG單支或雙支冠狀動(dòng)脈病變（不包括左前降支近端病變） 可首選PCI （證據(jù)水平A 。IIa類：左前降支近端嚴(yán)重狹窄的單支血管病變，可行 PCI 或CAB1證據(jù)水平B）;對(duì)外科手術(shù)高危的頑固心肌缺血患者（包括LVEk 35%年齡80歲），其PCI策略是主要解決缺血相關(guān) 病變。III類（不推薦應(yīng)用）：臨床無(wú)心肌缺血癥狀的單支或雙支病 變，不伴有左前降支近端嚴(yán)重狹窄，負(fù)荷試驗(yàn)未顯示心肌缺血者 行PCI或CABG（證據(jù)水平C）;非嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄（狹窄直徑 <50%者，行P

52、CI或CABG（證據(jù)水平C）。（四）急性ST段抬高心肌梗死（STEMD的再灌注治療：急性STEMI的最佳治療策略是盡早、充分、持續(xù)開(kāi)通梗死相 關(guān)血管，即再灌注。再灌注治療包括靜脈溶栓、急診PCI、CABG三種方法，因外科手術(shù)不可能達(dá)到適時(shí)再灌注，現(xiàn)代臨床實(shí)踐中 占主導(dǎo)地位的主要為前兩種。靜脈溶栓藥物：僅用于急性ST段抬高型心肌梗死在一定時(shí)間 窗內(nèi)，包括尿激酶、鏈激酶、重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑 （rt-PA ）等，見(jiàn)表 7。表7急性ST段抬高型心肌梗死靜脈溶栓藥物藥品名稱常用劑量尿激酶（UK）150200萬(wàn)單位30min內(nèi)靜脈滴注鏈激酶（SKQ或重組鏈激150萬(wàn)單位靜脈滴注，60min內(nèi)滴

53、完，用鏈激酶時(shí)應(yīng)注意寒戰(zhàn)、發(fā)熱等過(guò)敏反應(yīng)酶（rSK）重組組織型100mg在90min內(nèi)靜脈給藥，先靜脈注入15mg,繼而30分鐘內(nèi)靜脈滴注 50mg,其纖維蛋白溶后60min再滴注35mg國(guó)內(nèi)有報(bào)告上述劑量一半也能奏效）。使用前先用肝素 5000u酶原激活劑靜脈注射，用藥后繼續(xù)以肝素 7001000u/h持續(xù)靜脈滴注共48小時(shí)，以后改皮下(rt-PA )注射7500U每12小時(shí)1次，連用35天（也可用低分子肝素）相對(duì)于藥物溶栓，急診PCI具有以下優(yōu)勢(shì)：梗死相關(guān)動(dòng)脈開(kāi)通 率高達(dá)95蛆上；再閉塞率低，復(fù)發(fā)缺血事件少；病死率低，30天病死率3批右；由血發(fā)生率低；適應(yīng)證范圍廣，適用于90蛆上的STEA

54、M患者，而藥物溶栓只有1/3的STEAM患者適合。正是由于上 述優(yōu)勢(shì)，當(dāng)代指南均推薦首選直接 PCI為再灌注治療手段，溶栓治 療為2小時(shí)內(nèi)不能實(shí)現(xiàn)PCI、無(wú)禁忌證患者的替代選擇。因此，對(duì)于所有疑診STEMI的患者，所有基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)人 員應(yīng)盡早將其轉(zhuǎn)運(yùn)至有資質(zhì)開(kāi)展急診 PCI的二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí) 施再灌注治療。（五）冠心病的并發(fā)癥及其治療：1 .急性左心衰竭：吸氧、嗎啡、速尿、硝酸甘油、多巴胺、 多巴酚丁胺和 ACEI等。2 .低容量低血壓：補(bǔ)液、輸血、對(duì)因和升壓藥等。3 .心源性休克：升壓+增加組織灌注。4 .心律失常：抗心律失常藥物、電復(fù)律或起搏對(duì)癥處理。5 .機(jī)械并發(fā)癥：盡快行外科手術(shù)治療。6 六）各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可處方的藥物：1 .基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可處方的藥物：抗血小板藥物：阿司匹林、氯叱格雷。硝酸酯類藥物：硝酸甘油、二硝酸異山梨酯片、單硝酸異 山梨酯片。B受體阻滯劑：美托洛爾、美托洛爾緩釋片、比索洛爾。ACEI/ARB類：卡托普利、伊那普利、貝那普利、厄貝沙坦、 坎地沙坦。他汀類：辛伐他汀、阿托伐他汀。鈣拮抗劑：硝苯